Показатели офтальмологического исследования - гипертонические кризы
Видео: Профессор Пак Чжэ Ву. Тайцзы Зевоты.
Страница 13 из 24
Частыми клиническими проявлениями гипертонических кризов являются зрительные расстройства, которые возникают вследствие сосудистых нарушений в сетчатке и различных отделах мозга, имеющих отношение к зрительному анализатору. Офтальмологическое исследование больных, находящихся в состоянии гипертонического криза, особенно проведенное в динамике, не только дополняет клиническое описание возникающих синдромов, но имеет также существенное значение для характеристики кризов, которая основывается на возникших в этот период изменениях кровообращения в системе центральной глазничной артерии, отражающих общесосудистые сдвиги и состояние мозговой гемодинамики (М. А. Духина, 1961). Большинство авторов (3. Д. Кизельман, 1967- М. А. Духина, 1969- Н. К. Боголепов, 1971- G. Tibblin, 1967, и др.) указывают, что для офтальмологической объективной оценки необходимо комплексное исследование функционального состояния сосудов сетчатки: их калибра, давления, учитывая при этом уровень артериального давления в плечевой артерии и офтальмотонус. Существенным является то обстоятельство, что региональная система не только тонко реагирует на любые развивающиеся расстройства мозгового кровообращения, но и отражает различный характер этих нарушений. По функциональному состоянию сосудов сетчатки можно судить о развитии, ослаблении или дезорганизации мозгового кровообращения и о состоянии редуцированного кровообращения.
Следовательно, данные офтальмологического исследования имеют дифференциально-диагностическое значение, хотя они не всегда объясняют наступающие зрительные расстройства и в ряде случаев при наличии только незначительных функциональных сосудистых изменений в сетчатке или при нормальном глазном дне больные жаловались на нарушение зрения.
Сосудисто-мозговые нарушения, возникающие в период гипертонического криза, могут протекать с изменениями глазного дна, с разными формами поражения зрительного нерва или при интактном его состоянии. Циркуляторные сосудистые расстройства при этом могут быть сходны по характеру, но различны в количественном отношении по калибру сосудов сетчатки и артериальному давлению (3. Д. Кизельман, 1969). Характерно, что те или иные изменения сосудов и других тканей глазного дна при офтальмологическом исследовании обнаруживаются, как правило, у всех больных гипертонической болезнью, поэтому они являются одним из наиболее достоверных признаков оценки выраженности течения гипертонической болезни. Е. М. Тареев (1948) считает, что группировка больных по степени изменения глазного дна более обоснована, чем по высоте артериального давления, которое в зависимости от физического напряжения или волнения может меняться в момент его измерения.
В. Н. Архангельский (1941, 1946) предложил степень поражения стенок сосудов глазного дна делить на три стадии. Г. Ф. Ланг (1950) также считал, что исследование глаз дает более точное представление о темпе и характере развития гипертонической болезни.
Более обстоятельную классификацию изменений глазного дна при гипертонической болезни предложил Г. Я. Сабуров (1948), который выделил четыре группы- 1) кратковременный спазм артерий сетчатки- 2) нарушения в соотношении калибра артерий и вен, извитость их, уплотнение и неравномерность стенок- 3) резкое истончение и даже застой в мелких венах, который выражался штопорообразной их формой, симптомами перекреста- 4) нейроретинит.
Предложенная классификация основана на прогрессивно нарастающих изменениях глазного дна, начиная с функционально-динамических изменений в сосудах и кончая дальнейшим развитием органически-деструктивных явлений с вовлечением ткани сетчатки и диска зрительного нерва.
По такому же принципу прогрессивного нарастания патологии глазного дна и перехода функционально-динамических изменений в морфологические построена наиболее приемлемая классификация Краснова, которая впоследствии получила наибольшее распространение. По классификации Краснова изменения глазного дна делятся на три стадии: гипертоническая ангиопатия сетчатки, то есть функциональные изменения сосудов сетчатки- гипертонический ангиосклероз сетчатки, характеризующийся сочетанием динамических и склеротических изменений сосудов глазного дна- гипертоническая ангиопатия, при которой имеются изменения в сосудах, ткани сетчатки и в диске зрительного нерва.
Наиболее часто при исследовании глазного дна на фоне равномерного сужения артериол наблюдаются очаговые нарушения, в результате чего сосуды приобретают форму четок. Такая патология связана с тоническим сокращением сосудов, склонностью их к спазмам, а также с атеросклеротическими структурными изменениями, что обычно наблюдается при поздних стадиях заболевания.
При исследовании глазного дна нередко видны отдельные отсвечивающиеся узкие блестящие полоски (симптом серебряной проволоки) или широкие и желтоватые полосы (симптом медной проволоки). Как указывает А. Л. Мясников (1965), симптом серебряной проволоки — усиленное сокращение артериол- симптом медной проволоки — истончение стенок сосудов и просвечивание в них крови. Симптом серебряной проволоки встречается в более ранних стадиях болезни, тогда как симптом медной проволоки характерен для более позднего периода заболевания.
Существенное значение для оценки характера течения гипертонической болезни имеет обнаружение на глазном дне штопорообразных извилистых вен сетчатки вокруг желтого пятна (симптом Гвиста). Весьма характерным является вдавление артерии сетчатки в просвет расширенной вены выше или ниже места ее перекреста — симптом Салюса. Последний по своей выраженности подразделяется на три степени: I — расширение вен по обеим сторонам перекреста- II — образование дуги в области перекреста- III — наличие дугообразного изгиба в результате ухода вены вглубь сетчатки на месте перекреста. Как выяснено, симптом перекреста связан со способностью расширения вен сетчатки и ригидностью артерий.
При гипертоническом кризе расширение вен сетчатки обусловлено сужением артериол, гипоксией их стенок, а также нередко застоем, развивающемся при повышении внутричерепного давления.
В случае дальнейшего прогрессирования гипертонической болезни и особенно при повторяющихся гипертонических кризах появляются более тяжелые изменения на глазном дне: отечность сетчатки и дисков зрительных нервов, кровоизлияния в сетчатку и образование белых и желтоватых пятен, что диагностируется как гипертоническая ретинопатия (А. Л. Мясников, 1965- Н. К. Боголепов, 1971- Ю. С. Астахов и соавт., 1979- В. П. Жмуркин, 1982, и др.). Такие изменения особенно характерны для больных с быстро прогрессирующим течением болезни, однако встречаются случаи, когда явления ретинопатии фиксируются у больных с медленным развитием ее и в поздних стадиях. Тем не менее чем острее протекают гипертонические кризы, тем чаще встречается ретинопатия, которая вызывается спазмами и усилением проницаемости сосудов, а также некротическими изменениями сосудов сетчатки. При этом следует учитывать, что отек сетчатки распознается по расплывчатости границ дисков зрительных нервов, более четко определяется с височной стороны, а также по признаку помутнения сетчатки. Чтобы определить наличие кровоизлияний в сетчатку, нужно пристально смотреть по радиусам вокруг диска и по ходу сосудов, где они могут быть мелкими, но множественными или обширными, как результат тромбоза центральной вены сетчатки.
Как указывает А. И. Грузин (1952), у больных гипертонической болезнью нередко наблюдаются кровоизлияния в склеру.
Диагностический интерес представляет исследование слепого пятна, величина которого зависит от степени отечности сетчатки (А. Я. Самойлов, 1952). В глазной клинике различают «истинное» слепое пятно, соответствующее диску зрительного нерва и «функциональное», соответствующее зоне сетчатки вокруг диска зрительного нерва, форма и размеры которого могут суживаться или расширяться. И. П. Меркулов и М. Л. Калькутина (1950) показали, что при гипертонической болезни размеры слепого пятна увеличиваются соответственно уровню артериального давления, хотя такое соответствие не всегда подтверждается клиническим обследованием больных.
По данным М. А. Духиной (1961), в период гипертонического криза возникают разнообразные типы реакций сосудов сетчатки с преобладанием в одних случаях кровоизлияний, отека, в других — тромбоза вен, что свидетельствует о многообразии патофизиологических сдвигов, которые могут наблюдаться при гипертоническом кризе, сопровождая или обусловливая его. Преобладание в каждом отдельном случае того или иного типа сосудистой реакции, устанавливаемой при офтальмологическом исследовании, может иметь существенное значение для патогенетической оценки криза и рекомендации лечения.
Большое практическое значение имеет измерение артериального давления в артериях сетчатки, которое также повышается, как и общее артериальное. По Баяру, нормальный уровень систолического давления в центральной артерии сетчатки — 8,00-^9,33 кПа (60—70 мм рт. ст.), диастолического — 4,00—4,67 кПа (30— 35 мм рт. ст.). По данным М. А. Духиной, в период обострения гипертонической болезни систолическое артериальное давление в артериях сетчатки намного превышает нормальные величины, достигая иногда 18,7 кПа (140 мм рт. ст.), и диастолическое — 14,7 кПа (110 мм рт. ст.). Обнаруженные кампиметрические нарушения указывают на прогрессирование патологического процесса в период криза, приводящего к расстройству кровообращения и обмена веществ в центральной артерии сетчатки, зависящими главным образом от морфологического и функционального состояния межклеточной ткани сетчатки (В. Н. Архангельский, 1941). В свою очередь последнее тесно связано с сосудистой стенкой и может быстро реагировать на изменение ее тонуса. В то же время под влиянием нервно-рефлекторных воздействий происходят функциональные нарушения кровообращения в сетчатке, которые приводят к изменению морфологии межклеточной ткани и проницаемости сосудистых стенок.
Преходящие скотомы и гемианоптические нарушения восприятий, проявляющиеся в период криза, носят функциональный характер и зависят от динамических нарушений кровообращения в сосудах мозга. Расстройства зрения развивались в основном на фоне резкой головной боли, которая носила приступообразный, пульсирующий характер, локализовалась в лобно-орбитальной или височной области. Локализация головной боли соответствует нарушению иннервации различных сосудов головного мозга, составляющих определенную топографическую зону (А. М. Грин-штейн, 1945). Ощущение боли в глазных яблоках, усиление ее при движении их отмечаются в результате дистонического состояния глазничной артерии, зона васкуляризации которой совпадает с глазничной болевой зоной.
Равномерное сужение калибра артерий сетчатки, судя по данным ряда авторов (М. А. Духина, 1967- А. А. Трясков, 1968, и др.), при офтальмологическом исследовании больных гипертонической болезнью и при кризах является самым частым изменением. Наиболее точным способом изучения калибра сосудов сетчатки является калиброметрия.
В настоящее время наиболее широкое распространение получил метод калиброметрии с помощью стандартного винтового микрометра, применяемого в качестве насадки к микроскопу большого безрефлексного офтальмоскопа, предложенного И. А. Велляром (1960). У больных гипертонической болезнью калибр артерий колебался от 60 до 134 мкм при средней величине — 95 мкм (при норме от 80 до 107 мкм)- калибр вен — от 114 до 210 мкм, при средней величине—160 мкм (в норме — от 114 до 160 мкм, при средней величине— 135 мкм).
Зрительные расстройства во время гипертонического криза выражались в виде различных фотопсий, выпадения полей зрения, метаморфопсий, иногда в виде изменения окраски окружающих предметов. Наиболее часто больные жаловались на мелькание перед глазами звезд, искр, пламени, дыма, двигающихся фигур, иногда у больных возникала сетка или «туман» перед глазами, мешающие четкому восприятию окружающих предметов, или появлялось ощущение расплывчатости контуров предметов (Р. А. Ткачев, 1960).
Как уже указывалось, у отдельных больных во время гипертонического криза наблюдается четкая картина застойных дисков зрительных нервов, иногда с множественными кровоизлияниями. В этих случаях большое затруднение представляет дифференциальная диагностика гипертонического криза и опухоли мозга. При гипертоническом кризе, кроме значительного повышения артериального давления и симптома застойного диска, имеется целый ряд других признаков (повышение внутричерепного давления, сильная головная боль, рвота, оглушенность и др.). При окончательном решении диагностической задачи, кроме всего прочего, большую роль играет квалифицированное офтальмологическое исследование. Наличие артериовенозных перекрестов и склеротических изменений в сосудах указывает больше на наличие гипертонической болезни.
Б. Н. Маньковский с соавторами (1960), сопоставляя изменения глазного дна с остальной патологией при гипертонической болезни, у многих больных находили параллелизм между данными офтальмологического исследования и состоянием нервной системы. У большинства больных на раннем этапе развития гипертонической болезни, наряду с сужением артериол сетчатки, извитости их и разницы в калибре, других изменений глазного дна авторы не находили. Наблюдавшееся сужение артериол носило преходящий характер и такие больные указывали в жалобах на мелькание мушек перед глазами, неясное изображение предметов, которые исчезали после лечения.
Н. С. Заноздра с соавторами (1973) утверждает, что клиническое исследование гемодинамики сетчатки глаза способствует не только выяснению характера артериальной гипертензии, но дает также возможность прогнозировать течение гипертонической болезни и контролировать эффективность проводимой терапии.
В результате проведенного лечения снижалось артериальное давление, заметно улучшалось состояние глазного дна и зрительных функций. Такое улучшение от проведенного интенсивного лечения во многих случаях наблюдалось даже в поздней стадии патологического процесса с развитием гиалиноза артериол и атеросклероза сетчатки.
-
Поделись в соц.сетях:
