Кризы при заболеваниях эндокринной системы - гипертонические кризы
Регуляция основных физиологических процессов осуществляется нервной системой и гуморальными механизмами. Среди последних важнейшая роль принадлежит эндокринной системе. Специфическая функция желез внутренней секреции (гипофиза, щитовидной железы, половых, надпочечников и др.) реализуется посредством выделяемых ими в кровь гормонов, которые вырабатываются специальными органами или группами клеток и поступают в кровь, оказывая специфическое влияние на деятельность отдаленных органов и тканей. В организме гормоны регулируют обмен веществ. Благодаря чрезвычайно широкому диапазону биологической активности, они участвуют в поддержании гомеостаза, в адаптации к изменяющимся условиям существования, влияют на рост, развитие и размножение, психику и функциональную активность всех органов (Н. Н. Зайко, 1977).
Данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о зависимости функций желез внутренней секреции от влияния нервной системы. Психическая травма может быть причиной половых расстройств, тиреотоксикоза. «Выброс» адреналина из мозгового вещества надпочечников является закономерной реакцией на стрессы. Гормоны оказывают также выраженное влияние на центральную нервную систему. У кастрированных собак наблюдается, по выражению И. П. Павлова, «разгром высшей нервной деятельности», появляются неврозы, нарушаются условные рефлексы. Избыточная секреция гидрокортизона повышает эмоциональную возбудимость, часто сопровождается приступами беспричинного гнева, бессонницей. Агрессивное поведение самцов многих видов животных весной, в брачный период, обусловлено влиянием мужских половых гормонов на сложные формы поведения (Н. Н. Зайко, 1977).
Нервная и эндокринная системы тесно взаимодействуют между собой, определяют деятельность сердца и сосудов, величину артериального давления, его постоянство, снабжение питательными веществами и кислородом наиболее важных органов и тканей.
В сложной нейрогуморально-метаболической регулирующей системе каждому звену принадлежит определенное место. При этом нервная система из-за своей наибольшей раздражимости, реактивности и координированности в значительной степени «возглавляет» всю регулирующую систему. И если механизм гуморальной, в частности и гормональной, регуляции действует по принципу «всем, всем, всем», то механизм регулирующего влияния нервной системы осуществляется преимущественно по принципу «письма с адресом», то есть более целенаправленно.
При этом, если кора большого мозга, управляя всем организмом, выполняет в основном функцию высшей нервной деятельности, то нейрогормональная регуляция осуществляется преимущественно по морфофункциональным структурам «висцерального мозга» или лимбико-ретикулярного комплекса (поясная извилина, гипокамп, гипоталамус, передние ядра таламуса и др.). Нервная система осуществляет быстрые, но кратковременные ответные реакции организма, тогда как эндокринные влияния более медленны, но длительны (Т. С. Истаманова, 1969- В. Г. Вогралик, 1974).
Основным координатором различных функций организма, в том числе и сердечно-сосудистой системы, является гипоталамус, который через посредство эндокринных желез и вегетативных нервов обеспечивает комплексные реакции организма и является посредником влияния коры большого мозга на все функции мозга. Существует теснейшая анатомо-функциональная связь между гипоталамусом, гипофизом и железами внутренней секреции (Т. С. Истаманова, 1969).
Патология какого-либо звена эндокринной системы может развиваться медленно и незаметно или, наоборот, возникать неожиданно быстро, сопровождаясь симптомом повышения артериального давления, его резким колебанием и кризами.
К таким патологическим процессам относится тиреотоксикоз (болезнь Базедова или Гревса). В его развитии большое значение имеет состояние центральной нервной системы и функции гипоталамуса, что подтверждается во многих случаях диэнцефальными кризами. Развитию тиреотоксикоза могут предшествовать невроз и значительные вегетативные проявления (В. Г. Баранов, 1955). При тиреотоксикозе характерно раннее вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой системы. Повышение симпатико-адреналовой импульсации приводит к увеличению уровня катехоламинов в крови и сердечной мышце, что увеличивает ее потребность в кислороде. Необходимость в повышенном снабжении организма кислородом, прежде всего, приводит к увеличению ударного и минутного объема крови, усилению и учащению сердечных сокращений. При этом периферические сосуды расширяются, что способствует лучшему кровоснабжению тканей и уменьшению ОПС сосудов (Т. С. Истаманова, 1969- В. А. Кононяченко, 1971).
Усиленное функционирование сердечно-сосудистой системы приводит к повышению систолического артериального давления, что особенно часто бывает при возникновении гипертонических кризов.
Следовательно, для тиреотоксических кризов типичны повышение систолического давления, большое пульсовое различие, учащенные сердцебиения и неэффективность гипотензивных препаратов.
Только специальное лечение, связанное с подавлением функции щитовидной железы, или хирургическое вмешательство способны ликвидировать тиреотоксикоз и гипертонические кризы.
Более существенные изменения сердечно-сосудистой системы и «красочные» гипертонические кризы наблюдаются при феохромоцитоме.
Эта опухоль в большинстве случаев (около 90 %) построена из клеток мозгового вещества надпочечников, реже она может исходить из параганглионарных хромаффинных клеток. Описана локализация феохромоцитомы в мочевом пузыре, грудной клетке и даже в головном мозге (С. А. Семенова, 1965- П. П. Герасименко, 1974- А. Н. Сененко и соавт., 1982). Такое расположение опухоли крайне затрудняет ее диагностику и больных обычно госпитализируют во время гипертонического криза с самыми различными диагнозами: гипертоническая болезнь, гипоталамический синдром, диффузный гломерулонефрит.
В таких случаях следует особое внимание уделять клиническим проявлениям гипертонических кризов. Опухолевые клетки секретируют адреналин или норадреналин, иногда оба катехоламина в разных пропорциях. Опухоли мозгового вещества надпочечников обычно небольших размеров, доброкачественные по своему характеру, но гормонально активны. Феохромоцитому не без оснований называют моделью «катехоламиновой гипертензии» в патологии человека (Т. С. Истаманова, 1969).
Опухоль чаще встречается у женщин в возрасте от 20 до 30 лет с преимущественной локализацией в правом надпочечнике (Ш. А. Фридман, 1963), реже она обнаруживается с двух сторон. По нашим наблюдениям, беременность может способствовать быстрому росту опухоли и более выраженному ее клиническому проявлению.
Одним из наиболее ярких доказательств увеличенной гормональной продукции феохромоцитомы является повышение артериального давления, достигающее во многих случаях значительных величин. В зависимости от того, происходит ли секреция катехоламинов в виде отдельных приступов или постоянно, гипертензия может носить пароксизмальный или стойкий характер. Приступообразные формы характеризуются рядом типичных симптомов: появлением внезапной головной боли, учащенным сердцебиением, парестезиями, внутренней дрожью, беспричинным беспокойством, потливостью. Иногда приступ сопровождается неясной, не локализованной болью в животе. Объективно отмечаются бледность кожи на фоне значительного повышения артериального давления, лейкоцитоз, гипергликемия, глюкозурия и выраженное увеличение (почти в 10—15 раз) выделения катехоламинов с мочой (Т. С. Истаманова, 1969).
Внезапное и значительное повышение артериального давления может спровоцировать приступ острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма) или динамическое нарушение мозгового кровообращения, вплоть до развития инсульта.
Такие случаи наблюдались и в нашей клинике.
Больная Т., около 3 лет наблюдалась по поводу ревматического процесса, активность которого при неоднократных исследованиях не была подтверждена. Диагностирована недостаточность митрального клапана, систолический шум над верхушкой был не стойким, временами мягким. За год до поступления в клинику обнаружена артериальная гипертензия. Артериальное давление повышалось значительно и внезапно, чаще вечером и в ночное время. На фоне повышения артериального давления — сердечная астма. Гипотензивная терапия не эффективна. Диагностирована феохромоцитома правого надпочечника величиной с голубиное яйцо. После операции артериальное давление нормализовалось, исчез систолический шум над верхушкой сердца и другие косвенные признаки ревматизма (тахикардия, субфебрильная температура тела, лейкоцитоз и т. д.).
Видео: Распространенные осложнения гипертонической болезни
Продолжительность криза при феохромоцитоме может быть различной: от нескольких минут до 2—3 ч и более. По мнению некоторых авторов, пароксизмальные формы приступа развиваются преимущественно при секреции адреналина, тогда как превалирование выделения в кровь норадреналина способствует устойчивому повышению артериального давления. Существует мнение, что в последнее время начинают превалировать именно такие типы феохромоцитомы, что создает большие трудности в диагностике заболевания (Т. И. Истаманова, 1969- В. А. Кононяченко, 1971).
Гемодинамическая структура этих двух форм проявления феохромоцитомы различна: при пароксизмах (адреналин) увеличиваются ударный объем крови и ЧСС и не изменяется ОПС сосудов- при норадреналиновом типе, наоборот, наблюдается заметное увеличение сопротивления на периферии и более выраженное повышение диастолического артериального давления (Т. И. Истаманова, 1969).
При феохромоцитомном кризе обнаружена также активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (A. Rockel и соавт., 1979) и дипептидилкарбоксипептидазы (С. Г. Бекешева и соавт., 1983). Следует также учитывать, что норадреналин и адреналин способствуют уменьшению мозгового кровотока на 10 %, что подтверждено наблюдениями в эксперименте на животных (R. Zimmer и соавт., 1974).
При феохромоцитомном кризе катехоламины могут, с одной стороны, отрицательно влиять на потребление кислорода сердечной мышцей- с другой стороны, высокое артериальное давление создает условия для перегрузки миокарда левого желудочка. На ЭКГ в таких случаях фиксируются увеличенные зубцы U, сливающиеся с зубцами Т (гигантские положительные или отрицательные зубцы 7+U), наблюдается смещение сегментов S—Т ниже изолинии в первом классическом и грудных отведениях, удлинение электрической систолы (Q—Т) и укорочение интервала Р—R (М. С. Кушаковский, 1977).
В 20 % случаев гипертонические кризы при феохромоцитоме сопровождаются нарушениями сердечного ритма, среди которых наиболее типичными являются экстрасистолы, что не характерно для больных гипертонической болезнью.
Вне криза у некоторых больных артериальное давление может снижаться значительно, вплоть до критических величин (гипотонические состояния- В. А. Кононяченко, 1971).
Диагностика феохромоцитомы, кроме клинических проявлений и характерных кризов, включает исследование на содержание катехоламинов крови (лучше на высоте криза!) и мочи и их предшественников. В отечественной литературе приводятся интересные данные, основанные на обследовании 200 больных с опухолями хромаффинной ткани и более 300 лиц с гипертензией другой этиологии- определение катехоламинов и их предшественников (дофа, дофамин и ванилин-миндальная кислота) в 3-часовой порции мочи, собранной после гипертонического криза, являлось наиболее точным методом дифференциальной диагностики (К. Н. Князев и соавт., 1979). Следует учитывать, что повышенное выделение катехоламинов с мочой может наблюдаться при медикаментозной терапии, особенно при назначении гипотензивных средств. Допегит отличается особенной активностью, поэтому его применение при исследовании катехоламинов совершенно исключается. Иногда в Диагностике феохромоцитомы может помочь симптом Хегглина — Вейля, то есть повышение давления и возникновение головной боли при постукивании в поясничной области. С целью диагностики феохромоцитомы некоторые исследователи рекомендуют применять фармакологические пробы: на высоте подъема артериального давления внутривенно вводят альфа-адреноблокаторы (1 мл 0,5% раствора фентоламина или регитина)- снижение систолического давления более, чем на 5,3 кПа (40 мм рт. ст.) может в какой-то мере свидетельствовать о наличии опухоли (К. Н. Князев и соавт., 1979). Более сложными, но и более информативными являются специальные методы исследования надпочечников: «пневмоторен», радиоизотопная флебография.
Другие эндокринные заболевания, сопровождающиеся артериальной гипертензией (болезнь и синдром Иценко — Кушинга, синдром Конна, акромегалия), кризовым течением не отличаются, но злокачественный тип прогрессирования заболевания бывает довольно частым.
