Опухоль феохромоцитома

Феохромоцитома (хромаффинома) — опухоль хромаффинной ткани, вырабатывающая избыточное количе­ство катехоламинов (адреналина и норадреналина или только норадреналина).

Хромаффинные клетки ведут свое начало из складок симпатического ство­ла, клетки которого дифференцируются    в двух направлениях — в симпатобласты, со злокачественной андростеромой образующие симпатические ганглии, и в хромаффинобласты, которые постепен­но переходят в хромаффиноциты, составляющие мозговое вещество надпочеч­ников. Феохромоцитома может быть вненадпочечниковой локализации: в симпатических ганглиях брюшной полости, забрюшинного пространства, заднего средостения, на шее и даже в полости черепа.

Гормонально-активные опухоли хромаффинной ткани, независимо от их локализации, по предложению Pick в 1912 г. названы феохромоцитомами по греческому названию темной окраски клеток солями хромовой кислоты. Для обозначения новообразований из хромаффинной ткани вненадпочечнико­вой локализации нередко используется термин параганглиома.

Феохромоцитома встречается относительно редко. В литературе приводятся различные данные. Имеются указания о заболевании 5 человек в год на 1 млн. населения. Значительно чаще (0,1—0,5 %) феохромоцитома обнаруживается среди больных артериальной гипертензией. Феохромоцитома развивается одинаково часто у мужчин и женщин наиболее трудоспособного возраста 30—50 лет.

Феохромоцитома может сочетаться с опухолями других эндокриных желез (МЭА-П, МЭА-Ш). Наиболее известны сочетания феохромоцитомы надпочечника и медуллярного рака щитовидной железы (синдром Сиппла), а также двусторонней феохромоцитомы надпочечников и медуллярного рака щитовидной железы, множественного нейроматоза слизистых с развитием у больных «марфаноидной» внешности и нарушений функции кишечника (синдром Горлина).

Этиология феохромоцитомы. Причина феохромоцитомы неизвестна. Отмечено возникновение феохромоцитомы у нескольких членов одной семьи, что позволяет предполо­жить генетическую предрасположенность к ее появлению у детей.

Патогенез феохромоцитомы. Развитие основных симптомов заболевания определяется избы­точной продукцией катехоламинов. Феохромоцитома надпочечников секретирует адреналин и норадреналин, а опухоль иной локализации — только норадреналин. Считается, что непостоянство симптоматики и вариа­бельность течения болезни обусловлены как разнонаправленностью действия самих гормонов, так и беспорядочностью их поступления в кровь. В основе ме­ханизма действия катехоламинов лежит их способность взаимодействовать с адренорецепторами, представляющими собой интегральные белки, связанные с мембраной клетки. Повышенная секреция адреналина вызыва­ет более выраженные вегетативные и обменные нарушения. Стойкое повыше­ние артериального давления, вероятно, связано преимущественно с действием норадреналина. Возникновение тахикардии и тахиаритмии объясняется избыт­ком продукции адреналина с преобладающим бета-адренергическим эффектом. Избыток катехоламинов может привести к нарушению углеводного обмена и развитию кардиомиопатии.

Патологическая анатомия феохромоцитомы. Феохромоцитома наиболее часто исходит из кле­ток мозгового вещества. Вненадпочечниковая локализация встречается в 10 % случаев. Чаще всего такая опухоль располагается рядом с почками, по ходу брюшной аорты и у ее бифуркации (орган Цукеркандля), в стенке мочевого пузыря. Хромаффинная опухоль обычно одиночная, но может воз­никать и в обоих надпочечниках. Множественные феохромоцитомы у лиц од­ной семьи бывают в 50 % наблюдений.

В большинстве случаев хромаффинные опухоли доброкачественные, имеют хорошо выраженную капсулу. Размер их от 3 (редко меньше) до 15 см (редко больше). Они обильно васкуляризованы. Состоят из крупных по­лигональных клеток. Отмечается полиморфизм ядер, выявляются фигуры ми­тозов, внутриклеточные и внеклеточные отложения гиалина. Сосуды синусои­дального типа нередко образуют кавернозные полости, в просвете которых определяются опухолевые клетки.

Выявление столь убедительных признаков злокачественности, как ангиоинвазия, выраженный клеточный и ядерный полиморфизм, митотическая актив­ность позволяет ставить диагноз феохромобластомы. Однако биологическая сущность этих новообразований такова, что при проведении радикальной опера­ции наступает выздоровление больных практически без риска рецидива опухоли в последующем. Поэтому многие исследователи к феохромобластоме относят только те опухоли, которые имеют метастазы в органы, где нет хромаффинной ткани (печень, легкие, кости, лимфатические узлы).

Клиническая картина феохромоцитомы. Основными симптомами феохромоцитомы являются артери­альная гипертензия, гиперметаболизм и гипергликемия. Артериальная гипертензия проявляется в виде кризов или устойчивого по­вышения артериального давления. По характеру течения различают пароксизмальную, постоянную и смешанную ее формы.

К типичной клинической картине заболевания относится внезапное по­вышение артериального давления до больших и очень больших цифр (300 мм рт. ст.). Гипертонический криз развивается без видимой причины или может быть вызван стрессовыми ситуациями, а также особым положе­нием тела больного (наклоны, повороты туловища) или пальпацией обла­сти, где располагается опухоль. Он сопровождается побледнением или по­краснением кожи, чувством страха смерти, парестезиями и сердцебиением. Бывает дрожь во всем теле, судороги, резкая потливость, ознобы. Криз может быть причиной смерти, которая наступает от кровоизлияния в мозг, фибрилляции желудочков , острой сердечной недо­статочности с отеком легких. Приступы могут продолжаться от нескольких ми­нут до многих часов и нередко «обрываются» самостоятельно без введения ле­карственных веществ. Артериальное давление возвращается к нормальному.

Характерная клиническая картина развивается не всегда, многие феохромоцитомы протекают нетипично. В межприступный период артериальное давле­ние не возвращается к норме, а остается повышенным, или кризов артериаль­ной гипертензии не бывает вовсе.

Постоянная форма артериальной гипертензии протекает со стойко повышен­ным артериальным давлением и очень напоминает эссенциальную гипертони­ческую болезнь. Отсутствие эффекта от проводимой гипотензивной терапии дает основание для предположения о феохромоцитоме.

При смешанной форме кризы возникают на фоне постоянно повышенного артериального давления. Интенсивность кризов несколько слабее, чем при пароксизмальной форме. У этих больных, как правило, превалируют симпто­мы хронического поражения сердечно-сосудистой системы.

Симптомы гиперметаболизма и нарушения углеводного обмена при феохромоцитоме обусловлены ускорением обменных процессов, увеличением гликогенолиза и липолиза. У больных может быть выявлено повышение основного обмена, похудание, нарушение толерантности к углеводам. В период криза можно обнаружить по­вышение глюкозы в крови и лейкоцитоз.

В редких случаях феохромоцитома протекает бессимптомно или с маловыраженными клиническими проявлениями и не обладает хорошо заметной гормо­нальной активностью. Однако в стрессовой ситуации (травма, операция, роды и т. д.) у больных может развиваться криз.

Диагностика феохромоцитомы. В диагностическом поиске хромаффинной опухоли выделяют два аспекта. Один из них предусматривает необходимость достоверного доказа­тельства гиперкатехоламинемии, второй — точной локализации опухоли.

Для выявления гиперкатехоламинемии исследуется экскреция катехоламинов или их дериватов (ванилилминдальной кислоты, метанефрина и др.) в суточной моче и сразу после криза артериальной гипертензии. В трехчасовой порции мочи после приступа, содержание катехоламинов в 3 раза и более превосходит их суточную норму.

Определенную информацию дают фармакологические пробы. Используются провокационные и адренолитические тесты. Основой провокационных проб является свойство хромаффинной опухоли при раздражении физическим или химическим агентом выбрасывать в кровь катехоламины. С этой целью реко­мендуется внутривенное введение гистамина, тирамина, глюкагона. Адрено­литические пробы заключаются во введении веществ, способных блокировать прессорное действие катехоламинов на уровне эффекторных клеток и тем самым снижать высокое артериальное давление у больных феохромоцитомой. Для этой цели используются тропафен, реджитин.

Следует учитывать, что проведение провокационных тестов может вызвать гипертонический криз, а пробы с альфа-адреноблокаторами — коллапс.

В топической диагностике феохромоцитомы методом выбора считается компьютерная томо­графия. Она позволяет оценивать состояние не только надпочечников, но и мест возможной вненадпочечниковой локализации опухоли. Достаточно ин­формативным методом в руках опытного специалиста является ультразвуковое исследование (УЗИ). Вненадпочечниковые феохромоцитомы могут быть рас­познаны при ангиографии, особенно при сочетании с селективным забором проб крови для определения содержания катехоламинов. Обнадеживающие результаты получены при сцинтиграфическом исследовании с применением метайодбензилгуанидина. По структуре это вещество напоминает норадреналин: при внутривенном введении он поступает в адренергическую ткань как нейротрансмиттер и гормон. Через 24—48 часов нормальная хромаффинная ткань освобождается от препарата, в опухоли он задерживается до четырех суток и более. При обследовании с использованием гамма-камеры можно выявить феохромоцитому любой локализации.

Лечение феохромоцитомы. Выздоровления можно достигнуть только удалением опухоли. Подготовка к операции, ведение больного в наркозе и в послеоперационном периоде требуют от анестезиолога и реаниматолога специальных знаний.

Основные задачи подготовки больного к операции при феохромоцитоме сводятся к профилак­тике прессорного эффекта катехоламинов и нормализации сердечного рит­ма. Во время операции при манипуляции на опухоли увеличивается выброс катехоламинов и возрастает опасность неконтролируемого повышения арте­риального давления, а после удаления опухоли нередко наблюдается «не­удержимое» падение его. Умело подбирая препараты сосудорасширяющего, а затем прессорного действия и их дозу, можно избежать смертельных ослож­нений. Для предотвращения опасного снижения артериального давления также необходимо возместить кровопотерю, если она была, и восполнить объем циркулирующей жидкости с учетом показателей центрального веноз­ного давления.

Особая ситуация при феохромоцитоме возникает в тех случаях, когда в процессе диагностики или предоперационной подготовки развивается некупируемый катехоламиновый криз. При невозможности стабилизировать гемодинамику в течение 3 часов и более возникает опасность гибели больного. Для его спасения показана экст­ренная операция.

При невозможности осуществления радикальной операции проводится сим­птоматическое лечение феохромоцитомы. Существующие методы направлены прежде всего на предотвращение выброса катехоламинов в кровь (эмболизация сосудистого рус­ла опухоли), поддержание адренергической блокады (феноксибензамин, тронафен и др.) или угнетение синтеза катехоламинов (а-метил-паратирозин), а также применение препаратов, способных вызвать некроз опухоли.