Пробы, применяемые с целью диагностики заболеваний надпочечников - лекарственные пробы в эндокринологии
ПРОБА С ЦЕРУКАЛОМ
(Y. Yamane с соавт. , 1980)
Показания. Проводят с целью диагностики феохромоцитомы.
Методика проведения. Обследуемому внутривенно вводят 2 мл (10 мг) метоклопрамида (церукола). До введения препарата и на 2- и 3-й минуте измеряют артериальное давление.
Интерпретация. У больных феохромоцитомой введение препарата приводит к подъему артериального давления: систолического - свыше 50 мм рт.ст., диастолического - свыше 40 мм рт. ст. У здоровых людей повышения артериального давления, как правило, не происходит.
примечание. Вызванный введением церукала гипертонический криз купируют назначением фентоламина.
ГИСТАМИНОВАЯ ПРОБА
Показания. Проводят с целью диагностики феохромоцитомы.
Методика проведения. За два дня до проведения пробы обследуемому необходимо отменить все седативные, наркотические и ганглиоблокирующие препараты. Обследуемому в состоянии полного покоя, лежа внутривенно медленно вводят 0,05 мг гистамина /0,02 мл 0,1% раствора/ в 5 мл физиологического раствора натрия хлорида. Артериальное давление измеряют дважды до инъекции и сразу же после окончания вливания, а затем каждую минуту до возвращения его к исходной величине.
Интерпретация. При феохромоцитоме через несколько минут развивается гипертонический криз, у здоровых лиц и у больных гипертонической болезнью артериальное давление может понизиться, остаться без изменений или повыситься не более чем на 40 мм рт.ст.
Противопоказания. ИБС, аритмии, миокардиты, клапанные пороки, сердечная недостаточность, начиная с II А стадии, гипертрофическая кардиомиопатия, ревматизм, диффузные заболевания соединительной ткани, аллергия, бронхиальная астма, обструк- тивный бронхит, язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки, гиперауидный гастрит, экзема, инфекции.
примечание. Пробу не следует проводить с артериальным давлением выше 150/100 мм рт.ст. и у пожилых /свыше 60 лет/. С целью купирования гипертонического криза необходимо внутривенно ввести тропафен или фентоламин.
ПРОБА С ФЕНТОЛАМИНОМ (РЕГИТИНОМ)
Показания. Проводят с целью дифференциальной диагностики феохромоцитомы и гипертонической болезни другой этиологии.
Методика проведения. Обследуемому в положении лежа измеряют артериальное давление. Затем внутривенно медленно вводят 1 мл 2% раствора тропафена или 1 мл 0,5% раствора регитина на 5 мл физиологического раствора натрия хлорида или дают внутрь 0,05-0,1 г фентоламина, После этого измеряют артериальное давление каждые 30 сек в течение 10 минут.
Интерпретация. При феохромоцитоме через 2 мин после введения препарата систолическое артериальное давление снижается более чем на 35 мм рт. ст., а диастолическое - на 25 мм рт. ст. При гипертензии другой этиологии артериальное давление не изменяется или снижается незначительно.
Противопоказания. Ортостатическая гипотония, стабильная стенокардия напряжения III-IV функциональных классов, нестабильная стенокардия с изменениями на ЭКГ, свидетельствующие о коронарной недостаточности.
Пробу не следует проводить при нормальном АД.
примечание. За несколько дней до проведения пробы обследуемым необходимо отменить барбитураты, морфина гидрохлорид, хлоралгидрат, тиоцианат калия, гипотензивные препараты.
МАЛАЯ ДЕКСАМЕТАЗОНОВАЯ ПРОБА
Показания. Проводят с целью исключения синдрома Иценко-Кушинга.
Методика проведения. Обследуемому назначают дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 часов в течение 48 часов/4 мг за 2-е суток/. До и после пробы проводят исследование содержания 17-КС и 17-ОКС в суточной моче.
Интерпретация. При гиперплазии или опухоли коры надпочечников экскреция с мочой 17-КС и 17-ОКС практически не изменяется, тогда как у здоровых людей она уменьшается не менее чем на 50%.
примечание. Необходимо госпитализировать обследуемого за сутки до начала пробы.
БОЛЬШАЯ ДЕКСАМЕТАЗОНОВАЯ ПРОБА
Показания. Проводят с целью дифференциальной диагностики синдрома и болезни Иценко-Кушинга.
Методика проведения. Обследуемому назначают дексаметазон по 2 мг каждые 6 часов в течение 48 часов/16 мг за 2-е суток/. До и после пробы проводят исследование содержания 17-ОКС и 17- КС в суточной моче.
Интерпретация. При синдроме Иценко-Кушинга экскреция с мочой 17-ОКС и 17-КС практически не изменяется, а при болезни Иценко-Кушинга - уменьшается более чем на 50%.
примечание. Пробу следует проводить после малой дексаметазоновой пробы в случае отсутствия достаточного снижения экскреции 17-ОКС.
ПРОБА С ВВЕДЕНИЕМ АКТГ
Показания. Проводят с целью определения функциональных возможностей коры надпочечников.
Методика проведения. Обследуемому внутривенно капельно медленно в течение 8 часов со скоростью 20 капель в мин / вводят 25 ЕД кортикотропина в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида/. Не менее двух раз до пробы, а также после пробы определяют суточную экскрецию 17-ОКС и 17-КС с мочой. Перед введением АКТГ и после его окончания определяют концентрацию 17-ОКС в крови.
Интерпретация. Функциональная активность коркового вещества надпочечников считается недостаточной, если содержание 17- ОКС в крови и выделение их с мочой повышается менее чем вдвое.
ПРОБА С ВЕРОШПИРОНОМ
Показания. Проводят с целью диагностики первичного альдостеронизма /синдрома Канна/ при гипокалиемии.
Методика проведения. Обследуемому назначают перорально верошпирон по 200 мг 4 раза в сутки в течение 3-х дней. До, сразу после пробы и через 5 дней исследуют уровень калия в плазме.
Интерпретация. У больных с синдромом Конна после трехдневного приема верошпирона уровень калия в сыворотке крови нормализуется, а через несколько дней после отмены препарата вновь развивается гипокалиемия.
ПРОБА ТОРНА
Показания. Проводят с целью определения функциональных возможностей коры надпочечников.
Методика проведения. Больной не получает пищи с 18.00 ч предыдущего дня до окончания пробы. Утром натощак в венозной крови подсчитывают абсолютное количество эозинофилов. После этого вводят внутримышечно 25 ЕД кортикотропина /АКТГ/. Через 4 часа после инъекции снова определяют количество эозинофилов.
Интерпретация. Положительная проба /уменьшение абсолютного количества эозинофилов на 50% и более после введения кортикотропина/ свидетельствует о достаточной функциональной активности коры надпочечников. Отрицательная проба Торна /снижение числа эозинофилов менее чем на 50%/ указывает на надпочечниковую недостаточность.
ПРОВОЦИРУЮЩАЯ ПРОБА С ГЛЮКАГОНОМ
Показания. Проводят при подозрении на феохромоцитому у пациентов с нормальным уровнем АД вне криза.
Методика проведения. Исследуемого укладывают на функциональную кровать, чтобы при необходимости быстро придать голове и туловищу возвышенное положение. Путем венопункции забирают 2-3 мл крови для определения катехоламинов и/или метанефринов, затем в эту же вену вводят 1-2 мг глюкагона, разведенного специальной водой для инъекций или изотоническим раствором натрия хлорида. После этого непрерывно (каждые 30 сек) измеряют артериальное давление, а через 2-3 минуты снова забирают кровь из вены для повторного определения катехоламинов и метаболитов.
Интерпретация. При феохромоцитоме на введение глюкагона происходит не менее чем трехкратное повышение циркулирующего уровня катехоламинов и метанефринов,
примечание. Пробу следует проводить только в стационаре. До начала пробы необходимо приготовить шприц с 1-2 мл 1% раствора тропафена или капельницу, содержащую 25 мг нитропруссида натрия, разведенного в 250 мл 5% раствора глюкозы, а также шприц с 1 мл 0,25% раствора анаприлина.
В случае угрожающего повышения артериального давления его купируют внутривенным введением тропафена, либо инфузией нитропруссида натрия. Тахикардию устраняют инъекцией анаприлина, которую можно делать только после введения а-адреноблокаторов, во избежание рикошетного подъема артериального давления.
Противопоказания. Повышенный уровень АД перед началом пробы. ИБС. Аритмии сердца. Миокардиты, клапанные пороки. Сердечная недостаточность, начиная с II-A стадии. Гипертрофическая кардиомиопатия.
ПРОБА С ПРАЗОЗИНОМ
Показания. Проводят при подозрении но феохромоцитому
Методика проведения. Пробу можно выполнять как во время гипертензивного криза, так и при наличии стабильно высокого уровня АД. После регистрации исходного АД пациент принимает внутрь 1 мг празозина (адверзутен, минипрес, пратсилол) и находится в горизонтальном положении не менее 2 ч, в течение которых каждые 10 мин регистрируют АД.
Интерпретация. При наличии феохромоцитомы отмечается снижение систолического АД на 30% (не менее 35 мм рт. ст.), диастолического АД - на 25% и более (не менее 25 мм рт.ст.) по сравнению с исходным уровнем.
ПРИМЕЧАНИЕ. Правильная оценка пробы возможна только при условии, если последнюю проводят не на фоне действия (приема) других антигипертензивных препаратов.
При положительной пробе, сопровождающейся выраженным снижением АД в ортостазе после пробы, назначают постельный режим еще в течение 4-6 ч.
Противопоказания. Нормальное АД или его уровень соответствует "мягкой" артериальной гипертензии- анамнестические указания на ортостатическую гипотензию- стабильная стенокардия напряжения III-IV функциональных классов, нестабильная стенокардия для изменений на ЭКГ, свидетельствующие о коронарной недостаточности.
ТЕСТ С ПРОЛОНГИРОВАННЫМ ВВЕДЕНИЕМ ПРЕПАРАТОВ АКТГ
Показания. Проводят для выявления потенциальных резервов коры надпочечников.
Методика проведения. Определяют базальный уровень экскреции с мочой 17-ОКС или суточный уровень свободного кортизола. В течение трех дней утром осуществляют внутримышечное введение 40 ЕД суспензии цинк-кортикотропина или однократно внутримышечно вводят суспензию синактен-депо (1 мл активного вещества). В качестве заместительной терапии при этом допускается использование дексаметазона в суточной дозе 0,5-1,0 мг (указанная доза не оказывает существенного супрессорного эффекта в отношении секреции эндогенного АКТГ и поэтому не влияет на результаты исследования). На 1-, 3- и 5-й день после введения одного из указанных препаратов в суточной моче оценивают показатели экскреции 17-ОКС и/или свободного кортизола.
Интерпретация. У здоровых уровень экскреции с мочой 17-ОКС (и/или свободного кортизола) повышается на 300-800% по сравнению с исходным. Отсутствие повышения этих показателей в ответ на стимуляцию подтверждают явную надпочечниковую недостаточность. Возможна и такая ответная реакция, при которой уровень экскреции с мочой 17-ОКС (и/или свободного кортизола) за первые сутки стимуляции увеличивается, и показатели могут не отличаться от показателей у здоровых, однако на 3-й день и в последующие дни не наблюдается прироста экскреции 17-ОКС и свободного кортизола. Это свидетельствует о наличии первичной латентной (субклинической) фазы недостаточности надпочечников. Третий возможный вариант ответа встречается при вторичной (или третичной) надпочечниковой недостаточности. При этом в первые дни после стимуляции уровень экскреции вышеназванных показателей повышается незначительно, но на 3- - 5-е сутки содержание 17-ОКС (и/или свободного кортизола) оказывается повышенными до величин, наблюдаемых у здоровых.
КРАТКОВРЕМЕННЫЙ АКТГ-СТИМУЛИРУЮЩИЙ ТЕСТ
Показания. Проводят с целью оценки реакции коркового слоя надпочечников на острый стресс.
Методика проведения. После взятия крови натощак в утренние часы (8.00-10.00) внутривенно струйно вводят 25 ЕД (0,25 мг) синакте- на, растворенного в 5 мл физиологического раствора. Через 30 и 60 мин вновь осуществляют взятие крови. В пробах крови определяют содержание кортизола и альдостерона.
Интерпретация. У здоровых показатели кортизола и альдостерона крови в указанные интервалы времени (0, 30 и 60 мин) повышаются белее чем в 2 раза (не менее, чем на 200%). У пациентов с клиническими признаками гипокортицизма можно обнаружить отсутствие эффекта, его снижение или нормальный ответ на введение препарата. Если уровень кортизола плазмы и альдостерона крови при проведении данной пробы не повышаются, это указывает на отсутствие функциональных резервов коркового слоя надпочечников. Повышение уровня кортизола и альдостерона крови менее чем на 200% свидетельствует о наличии сниженных резервов коры надпочечников.
примечание. Нормальный ответ на введение синактена не исключает надпочечниковую недостаточность, так как однократное введение АКТГ не позволяет выявить потенциальные резервы коркового слоя надпочечников.
ПРОБА С МИНЕРАЛОКОРТИКОИДАМИ
Показания. Проводят с целью выявления первичного гиперальдостеронизма.
Методика проведения. При наличии возможности за 2 недели до пробы отменяют все антигипертензивные препараты. Определяют базальный уровень альдостерона в сыворотке крови или в суточной моче. В течение 3-х суток внутримышечно вводят дезоксикортрона ацетат в дозе 10 мг 2 раза в сутки либо дают внутрь флудрокортизон по 0,2 мг 3 раза в сутки. На следующее утро берут кровь для определения концентрации альдостерона в сыворотке. Если планируется определение содержания альдостерона в моче, последнюю собирают в течение третьих суток введения минералокортикоидов.
Интерпретация. В норме после приема флудрокортизона концентрация альдостерона в сыворотке более 3 нг%, а содержание альдостерона в суточной моче превышает 20 мкг/сут. После введения дезоксикортона ацетата концентрация альдостерона в сыворотке более 8,5 нг%, а экскреция альдостерона с мочой за сутки превышает 18-20 мкг.
При первичном гиперальдостеронизме уровни альдостерона в сыворотке крови и в моче не снижаются.
При вторичном гиперальдостеронизме уровни альдостерона в сыворотке крови и в моче обычно снижаются значительно.
примечание. Пробу необходимо проводить в условиях стационара. При наличии гипокалиемии перед исследованием нужно нормализовать уровень калия в крови и контролировать его в течение всей пробы.
Противопоказания. Гипокалиемия, сердечно-сосудистые заболевания, почечная недостаточность.
СУПРЕССИВНАЯ ПРОБА С КЛОНИДИНОМ
Показания. Проводят с целью диагностики феохромоцитомы у больных с артериальной гипертонией и повышенным уровнем норадреналина в плазме.
Методика проведения. При наличии возможности за неделю до исследования отменяют все лекарственные средства. Пробу проводят натощак (продолжительность голодания не менее 8-12 ч). В день исследования обследуемый не должен курить и пить кофе. В течение одного часа перед пробой и в течение всей пробы обследуемый должен лежать на спине. Устанавливают венозный катетер и через 30 и 35 мин берут кровь для определения базальных концентраций адреналина и норадреналина в плазме (рассчитывают средние значения). Измеряют АД и ЧСС. После этого обследуемый принимает внутрь 0,3 мг клонидина, обязательно запивая его водой. Через 1,2 и 3 ч после приема клонидина берут кровь для определения концентраций адреналина и норадреналина в плазме. Каждые 30 мин измеряют АД и ЧСС.
Интерпретация. Как правило, после приема клонидина концентрация адреналина снижается при гипертонической болезни и не изменяется при феохромоцитоме. В норме и при гипертонической болезни через 3 ч после приема клонидина концентрация норадреналина в плазме становится значительно ниже базальной, и обычно она не превышает 500 пг/мл. При феохромоцитоме концентрация норадреналина в плазме не снижается.
примечание. Пробу необходимо проводить в условиях стационара, так как обычно отмечается падение АД и ЧСС, особенно через 3-4 ч после приема клонидина. У пациентов, принимавших гипотензивные препараты за несколько дней до исследования, может развиться опасная артериальная гипотония. Поэтому во время исследования за больными необходимо непрерывное наблюдение и измерение АД и ЧСС каждые 30 мин. Трициклические антидепрессанты, тиазидные диуретики и Д-адреноблокаторы изменяют реакцию на клонидин.
Противопоказания. Беременность.
ПРОБА С ПЕРОРАЛЬНОЙ НАГРУЗКОЙ НАТРИЯ ХЛОРИДОМ
Показания. Пробу проводят с целью выявления первичного гиперальдостеронизма.
Методика проведения. В течение 5 суток обследуемый добавляет к ежедневному рациону 10-12 г поваренной соли или принимает аналогичное количество таблеток натрия хлорида. На 5-е сутки необходимо собрать суточную мочу для определения уровней натрия и альдостерона.
Интерпретация. В норме суточная экскреция альдостерона с мочой не превышает 6 мкг.
При первичном гиперальдостеронизме содержание альдостерона в суточной моче более 14 мкг.
примечание. При соблюдении высокосолевой диеты суточная экскреция натрия должна превышать 250 мэкв/сут.
ПРОБА С ИЗОТОНИЧЕСКИМ РАСТВОРОМ НАТРИЯ ХЛОРИДА
Показания. Проводят с целью выявления первичного гиперальдостеронизма.
Методика проведения. При наличии возможности за 2 недели до пробы отменяют все антигипертензивные препараты. В течение одного часа перед пробой и в течение всей пробы обследуемый должен лежать на спине. В 7.30 утра берут кровь для определения базальных концентраций альдостерона и калия в сыворотке крови. В 8.00 начинают инфузию изотонического (0,9 %) раствора натрия хлорида. Продолжительность инфузии -4 ч, скорость 500 мл/ч, общий объем - 2 л. В 12.00 берут кровь для определения концентрации альдостерона и калия в сыворотке.
Интерпретация. В норме концентрация альдостерона в сыворотке снижается на 50 - 80 % и обычно не превышает 5 нг%.
При первичном гиперальдостеронизме концентрация альдостерона в сыворотке крови повышается более 10нг%.
примечание. Пробу необходимо проводить в условиях стационара. Увеличение ОЦК может вызвать тяжелую гипокалиемию при наличии первичного гиперальдостеронизма, поэтому через 2 ч после начала инфузии необходимо определить концентрацию калия в сыворотке.
Противопоказания. Сердечно-сосудистые заболевания, почечная недостаточность.
ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ПРОБА С ФУРОСЕМИДОМ
Показания. Проводят с целью диагностики гипоренинового гипоальдостеронизма.
Методика проведения. При наличии возможности за 2 недели до исследования отменяют все антигипертензивные препараты. В течение одного часа перед пробой обследуемый должен лежать на спине. В 7.30 берут кровь для определения базальной активности ренина плазмы. После этого больной принимает внутрь 60-80 мг фуросемида и находится в горизонтальном положении в течение 3-4-х ч. В конце пробы повторно берут кровь для определения активности ренина плазмы.
Интерпретация. В норме базальная активность ренина плазмы более 1 нг/мл/ч, а после приема фуросемида и физической нагрузки превышает 2 нг/мл/ч.
При первичном гиперальдостеронизме, гипертонической болезни с низкой активностью ренина плазмы, синдроме Иценко-Кушинга, иногда при синдроме мнимого избытка минералокорти- коидов, синдроме Лиддла, гипорениновом гипоальдостеронизме базальная активность ренина плазмы менее 1 нг/мл/ч, а после приема фуросемида и физической нагрузки - менее 2 нг/мл/ч.
