Пробы, применяемые с целью диагностики заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы - лекарственные пробы в эндокринологии

ПРОБА С ДИУРЕТИКАМИ

Показания. Проводят с целью дифференциальной диагностики несахарного диабета и психогенной полидипсии, а также прогностической оценки возможного терапевтического эффекта диуретических препаратов.
Методика проведения. У обследуемого производят определение диуреза в течение 3-х дней до приема диуретика и в течение 3-х дней на фоне приёма гипотиазида по 50-100 мг/сут. Сравнивают величину диуреза до и во время назначения препарата.
Интерпретация. При несахарном диабете происходит нормализация или уменьшение диуреза во время приёма гипотиазида- при психогенной полидипсии и у здоровых лиц диурез увеличивается.

ПРОБА С ВАЗОПРЕССИНОМ

Показания. Проводят с целью дифференциальной диагностики несахарного диабета и нефрогенной полиурии, а также установления реакции почек на вазопрессин.
Методика проведения. Обследуемому вводят внутримышечно 5 ЕД вазопрессина танната. Мочу собирают каждые 30 мин до пробы и после в течение двух часов определяют её количество и удельный вес.
Интерпретация. При несахарном диабете и психогенной полидипсии количество мочи резко снижается и повышается её удельный вес. При нефрогенном несахарном диабете такой реакции не отмечается.

ПРОБА С ПИТУИТРИНОМ

Показания. Проводят с целью дифференциальной диагностики несахарного диабета и функциональных нарушений гипоталамо-гипофизарной системы.
Методика проведения. Обследуемому дают выпить 1,5 л в течение 20 мин и определяют объем и относительную плотность мочи. На следующий день вводят подкожно 3 ЕД питуитрина и через 5 мин делают такую же водную нагрузку при указанном выше интервале времени. Мочу собирают каждый час.
Интерпретация. О результатах пробы судят по непосредственным изменениям в мочеотделении в часовых промежутках времени после введения питуитрина. При несахарном диабете отмечается уменьшение объема мочи с некоторым повышением удельного веса до 1010-1012- при функциональных нарушениях в гипоталамо-гипофизарной системе отмечается увеличение диуреза. После положительной реакции на питуитрин обычно следует период компенсаторного увеличения мочеотделения, так что суточный диурез остается неизменным или даже увеличивается.
примечание. Не следует проводить пробу у лиц с органическими поражениями сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.

НИКОТИНОВАЯ ПРОБА

Показания. Проводят с целью дифференциальной диагностики несахарного диабета и психогенной полидипсии.
Методика проведения. Обследуемому внутривенно на физиологическом растворе вводят 0,5-1 мг никотина салицилата /некурящему/ или 2-3 мг -/курящему/ в условиях водной пробы.
Интерпретация. При несахарном диабете уменьшения мочеотделения не наступает или оно незначительно. У больных с психогенной полидипсией и у здоровых людей обычно отмечается 1-3 часовая задержка мочевыделения.

ПРОБА ЯДРЕСИКА И МАИРЫ

Показания. Проводят с целью диагностики несахарного диабета.
Методика проведения. В первый день пробы после опорожнения мочевого пузыря обследуемый утром выпивает 1 л воды в течение 15 мин, затем каждые 30 мин собирает в течение 2 часов. Во время проведения пробы приём пищи запрещается. Измеряют количество и вычисляют процент выделенной жидкости по отношению к выпитой. На 2-й день, обследуемый вместо воды выпивает 1 л 1% раствора натрия хлорида. Забор проб мочи ведется также,
Интерпретация. При несахарном диабете диурез после приема натрия хлорида падает незначительно, составляя примерно 65% от количества принятой жидкости. У здоровых лиц за первые 2 ч выделяется около 70% выпитой жидкости, после приема натрия хлорида - около 25%.

ПРОБА С НАГРУЗКОЙ НАТРИЯ ХЛОРИДОМ

Показания. Проводят с целью дифференциальной диагностики несахарного диабета и психогенной полидипсии.
Методика проведения. У обследуемого в течение 5 дней исследуют суточную мочу на содержание хлоридов. После этого в течение 5 суток обследуемый принимает натрия хлорид в таблетках по 1 г в дозе 5 г/сутки. И продолжают исследование суточной мочи.
Интерпретация. При несахарном диабете моча выделяется такой же концентрации, что и без приема натрия хлорида, однако жажда и полиурия усиливаются. При психогенной полидипсии и у здоровых лиц содержание хлоридов в суточной моче повышается.

ПРОБА С ВНУТРИВЕННЫМ ВВЕДЕНИЕМ НАТРИЯ ХЛОРИДА

Показания. Проводят с целью дифференциальной диагностики несахарного диабета и психогенной полидипсии.
Методика проведения. Обследуемому дают выпить воду из расчета 20 мл на 1 кг массы тела. Мочу собирают каждые 15 мин и определяют количество и удельный вес. После увеличения диуреза внутривенно капельно вводят 2,5% раствор натрия хлорида из расчета 0,2 мл на 1 кг массы тела в течение 45 мин, в течение 1 ч продолжают сбор мочи.
Интерпретация. При несахарном диабете диурез и удельный вес мочи практически не изменяются, а при психогенной полидипсии отмечается уменьшение диуреза и нормализация удельного веса.

ПРОБА С МЕТОПИРОНОМ

Показания. Проводят с целью дифференциальной диагностики болезни и синдрома Иценко-Кушинга.
Методика проведения. У обследуемого определяют суточную экскрецию с мочой 17-ОКС в течение 2 суток до и в течение 2 дней на фоне приема метопирона по 0,5 г 4 раза в сутки.
Интерпретация. У больных с болезнью Иценко-Кушинга значительно больше, чем у здоровых лиц, повышается содержание 17 ОКС /в основном за счет тетрагидро-11-дезоксикортизола/ в суточной моче, тогда как у больных с синдромом Иценко-Кушинга увеличения экскреции с мочой 17 ОКС практически не наблюдается.

ПРОБА С ГОНАДОТРОПИНОМ ХОРИОНИЧЕСКИМ

Показания. Проводят с целью дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипогонадизма, а также для решения вопроса о целесообразности заместительной терапии тестостероном или возможного лечения гонадотропином хорионическим.
Методика проведения. У обследуемого определяют суточную экскрецию с мочой 17 КС и их фракций в течение 3-5 дней. После этого вводят гонадотропин хорионический в дозе 1000 ЕД/сутки в течение 14 дней и повторно определяют суточную экскрецию с мочой 17 КС и их фракций.
Интерпретация. У лиц с первичным гипогонадизмом после введения гонадотропина хорионического увеличения экскреции 17 КС и их фракций не происходит, а при вторичном - повышается более чем на 60% (у здоровых людей количество 17 КС в суточной моче увеличивается на 30-40%).

ПРОБА С ТИРОЛИБЕРИНОМ

Показания. Проводят с целью диагностики нарушений гипотала- мо-гипофизарно-тиреоидной системы.
Методика проведения. Обследуемому вводят внутривенно синтетический тиролиберин в дозе 200-500 мкг в изотоническом растворе натрия хлорида. Уровень тиротропина в крови определяют радиоиммунологическим методом натощак /после 12-часового ночного отдыха/ и через 30, 60 и 120 мин после введения тиролиберина.
Интерпретация. У здоровых людей максимальное содержание тиротропина /увеличение в 2 раза по сравнению с исходным/наблюдается на 30 мин и уровень возвращается к первоначальному на 120 мин. При диффузном токсическом зобе низкий исходный уровень тиротропина в крови сочетается с отсутствием реакции гипофиза на тиролиберин. Следует отметить, что такая реакция остается в течение нескольких месяцев даже после достижения клинической компенсации тиреотоксикоза. При первичном гипотиреозе отмечается высокий базальный уровень тиротропина и повышенная реакция гипофиза на тиролиберин. При гипофизарном гипотиреозе/нарушение секреторной способности передней доли гипофиза/ отмечается низкий базальный уровень тиротропина и отсутствие стимуляции тиролиберином. При гипоталамо-гипофизарном генезе гипотиреоза низкий исходный уровень тиротропина сочетается с нормальной реакцией гипофиза на тиролиберин.

ПРОБА С ГОНАДОТРОПИН-РИЛИЗИНГ-ГОРМОНОМ (ЛГ-РГ)

Показания. Проводят о диагностической целью для оценки функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы при нарушениях полового развития у детей. Данный тест примените- лен для дифференциальной диагностики вторичного гипогонадизма и конституциональной задержки пубертата, полных и неполных форм ППР у девочек, истинного ППР и симптоматических форм ППР.
Методика проведения. Внутривенно вводят 50-100 мкг (или 2,5 мкг/кг массы) препарата синтетического аналога ЛГ-РГ (люлиберин, релефакт, релизорн, криптокур) и определяют ЛГ и ФСГ в крови сразу же и через 30,60,90,120 мин. Некоторые авторы считают, что даже однократного определения ЛГ и ФСГ через 30 мин после введения препарата достаточно для оценки гипофизарных резервов и предварительного разделения нормы и патологии. Для оценки реакции гипофиза на стимуляцию ЛГ-РГ можно определять экскрецию ЛГ и ФСГ с мочой.
Интерпретация. Повышение уровня обоих гонадотропинов в ответ на стимуляцию коррелирует с костным возрастом. С началом и прогрессированием полового созревания чувствительность гипофиза к стимулирующему воздействию ЛГ-РГ меняется у одного и того же ребенка (как у девочек, так и у мальчиков). Наибольшее повышение отмечается в 11-15 лет, а наименьшее - у детей младшего возраста и у взрослых. В общем виде подъем ЛГ всегда значительнее повышения ФСГ.

Таблица. Секреция ЛГ и ФСГ после внутривенного введения
гонадотропин-рилизинг-фактора (T.Hashimoto, 1973- E.Reiter, 1975)

ПЕРОРАЛЬНЫЙ ПРЕДНИЗОЛОНОВЫЙ ТЕСТ

Показания. Проводят для постановки диагноза первичного гипо-кортицизма.
Методика проведения. Оценивается базальная концентрация АКТГ и кортизола крови, взятой натощак (8.00-9.00). после чего пациент принимает перорально 20-25 мг преднизолона. Через 24 и 48 ч вновь оценивается концентрация АКТГ и кортизола.
Интерпретация. У здоровых подавление секреции АКТГ преднизо- лоном сопровождается снижением уровня АКТГ и кортизола через 24 ч. Подавление секреции обоих гормонов через 24 ч сопровождается повышением гипофизарной секреции АКТГ на 40% и более, а кортизола - на 70-100% и более по сравнению с уровнем АКТГ и кортизола через 24 ч.
При первичном гипокортицизме повышением уровня АКТГ через 48 ч не превышает 40%, а уровня кортизола варьирует в пределах 20-70%.

1-РИЛИЗИНГ-ГОРМОН (КОРТИКОЛИБЕРИН) СТИМУЛИРУЮЩИЙ ТЕСТ

Показания. Проводят с дифференциально диагностической целью для исключения вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности. Тест основан на стимуляции секреции АКТГ под воздействием синтетического кортикотропин-рилизинг-гормона.
Методика проведения. Тест проводится пациентам, у которых ба- зальный уровень АКТГ снижен или нормальный. Взятие крови для исследования АКТГ осуществляется дважды натощак с интервалом 15 мин и через 15, 30, 45 и 60 мин после внутривенного струйного введения (в течение 1 мин) синтетического кортикотропин-рилизинг-гормона из расчета 0,03 ЕД/кг массы тела (или 100 мг).
Интерпретация. Повышение уровня АКГТ на 15- и 30-й мин после стимуляции (а кортизола в более поздние сроки) указывает на ги- поталамический генез гипокортицизма, т.е. на третичную надпо- чечниковую недостаточность.

КОРТИКОТРОПИН-РИЛИЗИНГ-ГОРМОН

Отсутствие адекватного повышения уровня АКТГ и кортизола в течение всего периода исследования дает основание для гормонального диагноза гипофизарного генеза вторичной надпочечниковой недостаточности.

ИНСУЛИН-ТОЛЕРАНТНЫЙ ТЕСТ

Показания. Проводят для оценки функциональных резервов гипофиза в отношении секреции АКТГ, СТГ.
Методика проведения. Взятие проб крови для определения уровней АКТГ, кортизола, глюкозы осуществляется натощак и через 30, 40, 45, 60 и 90 мин после внутривенного введения инсулина (из расчета 0,15 ЕД/КГ массы тела). При этом необходим мониторинг за показателями артериального давления и сердечной гемодинамики. Появление тахикардии через 30-45 мин после введения расценивается как физиологическая реакция.
Интерпретация. Если показатели гликемии не снижаются до уровня 2,2 ммоль/л и ниже, инсулин вводится повторно из расчета 0,3 ЕД/кг массы тела. При угрозе развития гипогликемической реакции необходимо парентерально ввести глюкагон гипокит (в дозе 1-10 мг) или 1 г дексаметазона.
Интерпретация результатов теста возможна лишь при значениях гликемии в процессе исследования, соответствующих показателям 2,2 ммоль/л и ниже. Отсутствие повышения уровня АКТГ и кортизола в крови через 30 мин после введения инсулина и позже менее, чем на 200% по сравнению с исходным, указывает на дефицит секреции АКТГ и позволяет диагностировать вторичную (или третичную) надпочечниковую недостаточность.
примечание. Тест должен проводиться в условиях стационара.
Противопоказания. Проведение теста противопоказано, если уровень кортизола не достигает 40 нмоль/л, а экскреция 17-ОКС соответствует показателем менее 4,1 мкмоль/л/сутки, а также при неоднократно идентифицируемых показателях глюкозы крови ниже 3,3 ммоль/л и при наличии интеркуррентных заболеваний: ише-мической болезни сердца, психосоматических нарушений, отягощенного аллергологического анамнеза.

ПРОБА С ЛЕВОДОФОЙ

Показания. Проводят с целью оценки секреции СТГ.
Методика проведения. Пробу проводят утром натощак. Обследуемый во время и после пробы должен находиться в горизонтальном положении. Берут кровь для определения базального уровня СТГ. Обследуемый принимает внутрь 500 мг леводофы. Через 30, 60, 90 и 120 мин после приема леводофы берут кровь для определения концентрации СТГ в сыворотке.
Интерпретация. Секреторная реакция на леводофу снижена при гипотиреозе, синдроме Иценко-Кушинга, ожирении, гипергликемии и депрессии и подавляется пиридоксином, метилдофой, хлорпромазином и нейролептиками. Примерно у 15% здоровых людей секреция СТГ в ответ на леводофу не усиливается.
При отсутствии дефицита секреции СТГ отмечается увеличение концентрации СТГ более 5 нг/мл либо концентрация СТГ в любой пробе более 10 нг/мл.
Дефицит секреции СТГ возможен при максимальной концентрации СТГ в любой пробе менее 5 нг/мг и увеличении концентрации после приема препарата менее чем на 5 нг/мл.
примечание. Пробу с леводофой пациентам с ИБС проводят только в крайних случаях и с большой осторожностью. Во время проведения пробы возможны появления диспепсических жалоб (тошнота, рвота), головокружение, головная боль.
Противопоказания.

ПРОБА С АРГИНИНОМ

Показания. Проводят с целью оценки секреции СТГ.
Методика проведения. Пробу проводят утром натощак. Берут кровь для определения базального уровня СТГ. Вводят аргинина гидрохлорид внутривенно медленно в течение 30 мин из расчета 0,5 г/кг массы ( но не более 30 г). Через 30,60,90 и 120 мин после начала инфузии аргинина берут кровь для определения концентрации СТГ в сыворотке,
Интерпретация. У 25-35% здоровых людей секреция СТГ в ответ на аргинин не усиливается. Секреторная реакция снижена также при ожирении и гипотиреозе.
При отсутствии дефицита секреции СТГ отмечается увеличение концентрации СТГ более 5 нг/мл либо концентрация СТГ в любой пробе более 10 нг/мл.
Дефицит секреции СТГ возможен при максимальной концентрации СТГ в любой пробе менее 5 нг/мл и увеличении концентрации после приема препарата менее чем на 5 нг/мл.
примечание. У женщин детородного возраста реакция на аргинин выражена сильнее, чем у женщин в постменопаузе, мужчин и детей препубертатного возраста. Чтобы усилить секреторную реакцию, за 2-3 сут до пробы назначают конъюгированные эстрогены: взрослым - 2,5 мг 2 раза в сутки, детям - 1,25 мг 2 раза в сутки.
Аргинин может вызвать гипогликемию в конце или после завершения пробы в результате стимуляции секреции инсулина, что необходимо учитывать при проведении пробы.
Противопоказания. При хронических заболеваниях печени и почек пробу проводят в крайних случаях и с большей осторожностью.

ПРОБА С ПЕРОРАЛЬНЫМ ПРИЕМОМ ГЛЮКОЗЫ

Показания. Проводят с целью оценки секреции СТГ.
Методика проведения. Перед пробой и во время пробы обследуемый должен как можно меньше двигаться. Пробу проводят утром натощак. Берут кровь для определения базального уровня СТГ. Обследуемый принимает внутрь глюкозу из расчета 1,75 г/кг массы (но не более 100 г). Через 30, 60 , 120, 180 мин после приема глюкозы берут кровь для определения концентрации СТГ и глюкозы в сыворотке.
Интерпретация. В норме через 30-120 мин после приема глюкозы концентрация СТГ уменьшается до 0-2 нг/мл. На более поздних сроках обычно наблюдается рикошетный подъем уровня СТГ до 7-8 нг/мл и более.
При наличии акромегалии уровни СТГ во время пробы находятся в пределах 5-10 нг/мл. Кроме того, обнаруживается нарушение толерантности к глюкозе: гликемия на 120-й минуте превышает 7,8 ммоль/л.
Секреция СТГ усиливается при стрессе, гипогликемии, после физической нагрузки и хирургических вмешательств, снижается - при инфаркте гипофиза и на фоне лечения акромегалии бромокриптином.
противопоказания

ПРОБА С КЛОМИФЕНОМ

Показания. Проводят с целью оценки секреции ЛГ и ФСГ.
Методика проведения. Перед пробой в разные дни берут кровь для определения базальных концентраций ЛГ и ФСГ.
Женщинам кломифена цитрат назначают с 5-го дня менструального цикла (женщинам с аменореей - с любого дня) внутрь в дозе 100 мг/сут в течение 5 сут. На 5, 7, 10 и 13-е сутки после начала приема кломифена берут кровь для определения концентрации ЛГ и ФСГ в сыворотке.
Мужчинам кломифена цитрат назначают внутрь в дозе 100 мг/сут в течение 1-4 нед. Кровь для определения концентрации ЛГ и ФСГ в сыворотке берут через неделю после начала приема кломифена, а затем 2 раза в неделю.
Интерпретация. В норме у женщин концентрация ЛГ и ФСГ обычно возрастают в 2 раза на 5-е сутки после начала приема кломифена. У мужчин концентрация ЛГ возрастает в 2 раза на 7-е сутки после начала приема кломифена и обычно продолжает увеличиваться в более поздние сроки. Уровень ФСГ повышается не так значительно, как уровень ЛГ.
Отсутствие реакции на кломифен подтверждает дефицит ЛГ и ФСГ, а для дифференциации патологии гипоталамуса и гипофиза следует провести пробу с гонадолиберином. Если реакция на кломифен отсутствует, а реакция на гонадолиберин нормальная дефицит ЛГ и ФСГ обусловлен патологией гипоталамуса.
Нормальная реакция на кломифен у детей пубертатного возраста с задержкой полового развития свидетельствует о том, что половое развитие в скором времени должно начаться.
Реакция на кломифен снижена при нервной анорексии и гиперпролактинемии.
примечание. У женщин прием кломифена цитрата может вызвать вздутие живота, тошноту, рвоту, приливы, головную боль, нарушения зрения, ломкость и выпадение волос (у мужчин негативные реакции обычно не отмечаются). Все эти побочные реакции, как правило, исчезают после отмены препарата.
Вследствие индукции кломифеном овуляции женщины (особенно с аменореей) могут забеременеть!