Гипопитуитаризм
Гипопитуитаризм - это клинический синдром, при котором снижается функциональная активность периферических эндокринных желез (кора надпочечников, щитовидная железа, половые железы) в связи с нарушением деятельности аденогипофиза и пониженной выработкой тропных гормонов. Может наблюдаться дефицит одного или нескольких гормонов гипофиза (парциальный гипопитуатаризм) или полная гипофизарная недостаточность (пангипопитуитаризм).
Этиология.
Существуют три основных механизма, которые приводят к развитию гипопитуитаризма. При первом происходит снижение выработки гипоталамических гормонов, которые стимулируют функции гипофиза. Причина функциональной недостаточности может быть врожденной или приобретенной: опухоли, воспаления посттравматического или инфекционного характера, нарушение кровоснабжения. При втором механизме развития аденогипофиз вырабатывает тропные гормоны в достаточном количестве, но нарушается их доставка к месту назначения, основная причина - опухоли и травмы. Третий механизм гипопитуитаризма - это повреждение клеток железы гипофиза с последующим выпадением продукции гормонов, самая распространенная причина – опухолевые заболевания.
Возможные причины гипопитуитаризма:
- Облучение или хирургическое вмешательство в область гипофиза и гипоталамуса.
- Опухоли самого гипофиза или расположенные рядом (краниофарингиома, метастазы отдаленных опухолей, ангиома, менингиома и т.д.).
- Апоплексия гипофиза, другие названия – синдром Шиена-Симмондса, ишемический или септико-эмболический инфаркт. Относительно редкая причина, чаще всего наблюдается у женщин репродуктивного возраста после массивной родовой кровопотери, что приводит к нарушению кровотока в гипофизе и последующему его некрозу.
- Тяжелые черепно-мозговые травмы.
- Синдром «пустого» турецкого седла. Легкая форма гипофизарной недостаточности, сочетающаяся с повышенной выработкой пролактина, наблюдается у 10% заболевших.
- Инфильтративные заболевания (гемохроматоз, саркоидоз, гистиоцитоз, лимфоцитарный гипофизит).
- Синдромы наследственного генеза:
- врожденный дефицит гормонов роста и других тропных гормонов (происходит из-за мутации генов Ргор-1, Pit-1 и гена, ответственного за выработку гомона роста)-
- идиопатическая недостаточность тропных гормонов-
- дефекты в развитии гипоталамо-гипофизарной системы (аплазия, гипоплазия, голопрозэнцефалия, дисплазия и т.п.).
Общие принципы диагностики. Диагноз ставится на основании клиники заболевания, данных магнитно-резонансной или компьютерной томографии, а также исследований на содержание того или иного гормона желез-мишеней.
Дефицит гонадотропина.
Клинические особенности.
У женщин репродуктивного возраста недостаток гонадотропина вызывает бесплодие и нарушения менструации (аменорею и олигоменорею). Также наблюдается снижение либидо, приливы и диспареуния, разрежение костной ткани. Гипогонадизм часто диагностируется ретроспективно у мужчин и у женщин после менопаузы, когда пациенты уже имеют массированную симптоматику.
Diagnosis Диагностика.
Дефицит гонадотропина определяется при низком уровне ЛГ и ФСГ у женщин репродуктивного возраста с аменореей и в постменопаузе, или у мужчин с низким уровнем тестостерона (менее 200 нг/дл). Измерение уровня гонадотропинов и эстрадиола у женщин фертильного возраста с нерегулярными менструациями, как правило, не информативно для постановки данного диагноза.
Treatment Лечение.
Лечение состоит в возмещении недостающих гормонов железы-мишени. Недостаток тестостерона может быть восполнен с помощью внутримышечных инъекций, трансдермальных пластырей или геля. Тестостерон в таблетированной форме не рекомендуется в связи с возможным риском токсичного поражения печени. Трансдермальные препараты обеспечивают постоянную концентрацию гормона в крови в пределах физиологичной нормы, но имеют более высокую цену по сравнению с жидкими формами. Во время терапии тестостероном необходимо контролировать липидный профиль, уровень простат-специфического антигена (ПСА) и гематокрита. Женщины репродуктивного возраста с гипогонадизмом нуждаются в лечении эстрагенами для предотвращения остеопороза, а также коррекции остальных симптомов.
Дефицит кортикотропина (АКТГ).
Клинические особенности.
Симптомы дефицита АКТГ включают хроническое недомогание, усталость, отсутствие аппетита, субфебрильную температуру и гипогликемию. Острая и тяжелая недостаточность АКТГ может спровоцировать сосудистый коллапс.
Диагностика.
Оптимальный начальный тест на уровень кортизола, проба с АКТГ, проводится не позднее 8 утра. Содержание гормона менее 3 мкг/дл подтверждает недостаточность коры надпочечников, а уровень выше 15 мкг/дл ставит диагноз под сомнение. Показатели кортизола в диапазоне от 3 до 15 мкг/дл являются неопределенными, и их следует оценивать после стимуляции козинтропином (КНТ), которая может быть выполнена в любое время в течение дня. Уровень кортизола оценивается до и через 30 минут после инъекции стандартной дозы козинтропина (250 мкг). Нормальной реакцией после введения препарата считается концентрация кортизола в плазме выше 18 мкг/дл. Золотым стандартом для оценки гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (HPA) оси является проведение тестов на толерантность к глюкозе, но они должны выполняться опытным медперсоналом, и, как правило, не нужны в повседневной клинической практике.
Лечение.
Назначается терапия гидрокортизоном по схеме.
Дефицит ТТГ.
Клинические особенности.
Симптомы недостаточности тиреотропного гормона (ТТГ) аналогичны симптомам первичного гипотиреоза, которые включают общее недомогание, усталость, судороги икроножных мышц, сухость кожи и непереносимость холода. Степень гипотиреоза зависит от продолжительности и тяжести дефицита ТТГ.
Диагностика.
Проводится исследование на содержание ТТГ и свободного тироксина (Т 4). Как правило, пациенты имеют низкий или нормальный уровень ТТГ, а также низкие показатели T 4.
Лечение.
Терапия больных с дефицитом ТТГ аналогична лечению первичного гипотиреоза. Доза левотироксина корректируется в зависимости от клинического состояния пациента, уровня свободного тироксина и трийодтиронина (Т 3), но не ТТГ.
Дефицит пролактина.
Наблюдается относительно редко при нарушениях в работе гипофиза, обычно при инфаркте гипофиза или обширных кровоизлияниях. Как правило, выражается в отсутствии лактации у женщин.
Дефицит гормона роста.
Клинические особенности.
При снижении секреции этого гормона в период физиологической незрелости пациент будет страдать отклонениями физического развития и отставанием в росте той или иной степени. Крайняя степень – карликовость (или гипофизарный нанизм), которая может сопровождаться недоразвитием половой системы, нарушениями зрения и склонностью к гипотонии. Если недостаточность гормона роста возникает у взрослого человека, то выражается она преобладанием жировой ткани над мышечной (в том числе и при нормальном индексе массы тела), хронической усталостью, атеросклерозом, повышенным риском сердечнососудистых заболеваний и депрессивными состояниями.
Диагностика.
Проводятся исследования мочи и крови на уровень гормона роста, а также специфичные пробы. В детском возрасте также показательны данные антропометрии.
Лечение детей заключается в последовательной терапии соматотропином человека и анаболическими стероидами. В период полового созревания (15 -16 лет) мальчикам назначается хориональный гонадотропин, девочкам – небольшие дозы эстрогенов, в дальнейшем, после закрытия зон роста, продолжается терапия половыми гормонами. При появлении недостаточности гормона роста во взрослом состоянии лечение обычно не проводится.
Лечение гипопитуитаризма при недостатке нескольких гормонов или пангипопитуитаризме заключается в заместительной терапии недостающими гормонами желез-мишеней на протяжении всей жизни. В некоторых случаях для восстановления деятельности гипофиза требуется удалить опухоль, в зависимости от результата операции гормонотерапия продолжается или отменяется.
