Оценка и диагностический подход - аменорея
| Оглавление |
|---|
| Аменорея |
| Анамнез аменореи |
| Физикальное обследование |
| Оценка и диагностический подход |
В таблице приведен комплекс клинических симптомов, которые помогают поставить диагноз заболеваний, вызывающих аменорею.
Наиболее распространенные причины аменореи
Причина | Клинические и лабораторные признаки |
Физиологические | Отсутствие менструаций в возрасте 16 лет и старше или через3 года после развития молочных желез |
Задержка наступления менструаций | Масса тела менее 90% от расчетной по росту |
Отрицательный результат проб на беременность | |
Показатели пролактина, индекс свободного тироксина, ФСГ, ЛГ,рентгенография турецкого седла, исследование кариотипа — все в норме | |
Беременность | Отсутствие контрацепции, тошнота, рвота, утомляемость, нагрубаниемолочных желез |
Увеличенная, мягкая, пульсирующая матка, цианотичная гиперемияшейки матки, пигментация на лице Видео: Ветеринария | |
Положительный результат проб на беременность | |
Лактация Видео: Диагностический комплекс для оценки биоэнергетического состояния организма - «AkuSсan» в 3 D. | Недавние роды или беременность |
Галакторея | |
Лабораторные анализы не нужны | |
Менопауза | Возраст обычно старше 40 лет, приливы, бессонница, эмоциональнаялабильность |
Сухость входа во влагалище Видео: 15-й педмарафон. Оценка достижения планируемых результатов: подходы и инструменты | |
Повышение уровня ФСГ и ЛГ | |
Анатомические | |
Закупорка половых путей | Устанавливается гари клиническом обследовании |
Пороки развития влагалища или матки | Устанавливаются три клиническом обследовании |
Повреждения эндометрия | Наличие в анамнезе выскабливания полости матки, особенно послеродов или выкидыша, туберкулез в анамнезе, отсутствие кровотечения после пробногокурса лечения эстрогенами и прогестероном |
Генетические или эндокринные | Уровень ФСГ ЛГ в норме |
Синдром Тернера | Рост не более 147 см, неразвитые молочные железы, (редкоеоволосение на лобке, низкая граница роста волос на лбу, «перепончатая» шея, расширеннаягрудная клетка с широко расположенными сосками, укорочение IV пястной кости,снижение слуха, низкорасположенные уши, множественные невусы, высокое небо, косоглазие,отсутствие пульсации на бедренных артериях, Х-образные ноги |
Дисгенезия половыхжелез при нормальном кариотипе | Кариотип 45Х |
Препубертатное состояние, отсутствие соматических аномалий | |
Кариотип 46ХХ | |
Тестикулярная феминизация | Часто высокий рост, нормальное развитие молочных желез, отсутствиеволос на лобке я матки, иногда обнаруживается опухоль в паховом канале (яичко) |
Уровень тестостерона, характерный для мужчин | |
Кариотип 46XY | |
Недостаточность яичников | Приливы |
Поликистоз яичников | Гирсутизм, гипертрихоз пушковых волос, тучность. |
Увеличение яичников | |
Опухоль гипофиза | Если опухоль развивается до полового созревания: низкий рост,недоразвитие вторичных половых признаков, более молодой вид по сравнению с реальнымвозрастом |
Если опухоль развивается после полового созревания: редкиеволосы на лобке, патология турецкого седла при рентгенографии или компьютернойтомографии, нарушения полей зрения | |
Сниженный уровень ФСГ, ЛГ, Т3, индекса свободного тироксина,ТТГ и гормона роста, повышение уровня пролактина | |
Послеродовой некроз | Наличие в анамнезе кровотечения во время родов- |
Редкие волосы на лобке, клинические симптомы | |
Сниженный уровень ФСГ, ЛГ, Т3, индекса свободного тироксина,ТТГ, гормона роста и пролактина, рентгенологическая и томографическаякартина турецкого седла нормальные | |
Синдром «пустого» турецкого седла | Неоднократные роды в анамнезе, тучность |
Гиперпролактинемия | Галакторея |
Возможны как норма, так и патология, в области турецкого седлапри рентгенографии и томографии. | |
Прочие гипоталамическиепричины | Похудание, интенсивные физические нагрузки, саркоидоз, в анамнезе |
Клинические проявления саркоидоза | |
Первичный гипотиреоидиэм | Психическая и интеллектуальная заторможенность, непереносимостьхолода, запоры, одутловатое лицо, сухая, утолщенная кожа, периорбитальный отек, бледность кожи |
Снижение уровня Т4, поглощения Т3, индекса свободного тироксина,повышение уровня ТТГ | |
Врожденная гиперплазия надпочечников (дефицит 21- или 11 -В- | Гирсутизм, нормальное или повышенное артериальное давление,увеличение клитора, развитая |
Синдром Кушинга | Депрессия, слаботь, артериальная гипертензия, лунообразноелицо, ожирение туловища, угри, стрии на коже, пурпура, истончение кожи, гирсутизм |
Изменения сахарной кривой, отсутствие супрессии сниженияуровня кортизола плазмы при назначении 8 доз дексаметазона до 0,5 мг через бч | |
Лекарственные препараты | Недавний прием противозачаточных препаратов, Производныхфенотиазина, прогестерона, гипотензивных, химиотерапевтических средств |
Диагностический подход к оценке первичной и вторичной аменореи представлен в виде алгоритмов (рис. 1 и 2). Диагностика первичной и вторичной аменореи остается, в целом, одинаковой, при этом лишь некоторые аспекты в каждом из конкретных случаев приобретают большее значение. Так, с помощью опроса и физикального исследования у больной с первичной аменореей важно определить уровень секреции эндогенных эстрогенов. О нем можно судить по степени развития молочных желез, количестве волос на лобке, динамике роста тела. При нормальном половом развитии следует прицельно искать признаки беременности и гиперпролактинемии, наиболее частых причин вторичной аменореи. Чтобы исключить ранний срок беременности, делают пробу с плазмой крови, потому что проба с мочой в первые 4 нед. беременности и даже позднее может быть отрицательной и на нее не следует полагаться.
Если при осмотре влагалища видна шейка матки, можно исключить большую часть анатомических причин аменореи. Кровотечение при отмене курса прогестерона или эстрогенных препаратов с прогестероном подтверждает целостность эндометрия и его чувствительность к гормональной стимуляции. Кровотечение после курса прогестерона показывает, что содержание эстрогенов достаточно для стимуляции роста эндометрия и что причина аменореи — в отсутствии овуляций. Если же кровотечение наступает лишь после того, как к прогестерону были добавлены эстрогенные препараты, причину аменореи следует искать в дефиците эндогенных эстрогенов. Низкое или нормальное содержание ФСГ или ЛГ у больных с пониженной секрецией эндогенных эстрогенов указывает на дисфункцию системы гипоталамус—гипофиз. Наоборот, высокое содержание ФСГ и Л Г означает, что недостаток эстрогенов вызван гипофункцией яичников.
Из лабораторных анализов при оценке аменореи наиболее часто используется определение уровня пролактина, потребления тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) плазмой и определение индекса свободного тироксина. В случае нормальных результатов для постановки диагноза обычно не требуется других тестов, кроме определения (кариотида и содержания ФСГ и Л Г. Если содержание Т4 понижено, определяется уровень тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ)- при повышенном уровне пролактина может потребоваться томография или компьютерная томография турецкого седла. В некоторых медицинских центрах при «оценке области турецкого седла томография уже полностью заменена компьютерной томографией, предполагается еще более широкое применение последней в будущем [29]. Если необходимо только определить размеры седла, можно использовать направленную рентгенографию области турецкого седла- этот метод дешевле компьютерной томографии и позволяет избежать значительное облучение глаз, характерное для томографии. Методы исследования, используемые в диагностике аменореи, и показания к их применению приводятся в таблице 2.
Таблица 2. Пробы, применяемые при диагностике аменореи
| Проба (ы) Проба на наличие беременности | Показания |
Определение уровня пролактана | Проводят всем больным с первичной или вторичнойаменореей, если они не принимают лекарственные препараты, повышающие уровеньпролактина (например, производные фенотиазина, пероральные контрацептивы) |
Снимок в боковой проекции черепа, или аксиальный снимоктурецкого седла | Показаны для оценки размера турецкого седла у больных спервичной или вторичной аменореей при нормальном уровне пролактана иотсутствии других признаков, указывающих на причину.аменореи |
Компьютерная томография турецкого седла Видео: Ветеринарный центр «ЗООВЕТ». Что такое современная ветеринарная клиника? | Высокий уровень гаролактина, рентгенологические признакипатологии турецкого седла, а также подозрение на повреждение мозга |
Определение уровня 17-кетостероидов и тестостеронаплазмы- проба на подавление дексметазоном | Гирсутизм |
Определение уровня ФСГ и ЛГ | При первичной аменорее, если результаты всехпредшествовавших проб в норме. При вторичной аменорее, если у больной ненаступает кровотечение после пробного курса лечения прогестероном. Еслинедостаток эстрогенов вызван недостаточностью функции яичников, уровеньгонадотропинов окажется повышенным |
Кариотип | При первичной аменорее и иногда при вторичной, если предполагается хромосомная патология иповышен уровень ФСГ и ЛГ |
Курс лечения медрокси-прогестероном внутрь по 10 мг втечение 5 дней | При вторичной аменорее для оценки уровня эндогенныхэстрогенов. Если через 1—7 сут. после прекращения приема прогестеронавозникает кровотечение, можно полагать, что эндометрий был насыщенэндогенными эстрогенами и причиной аменореи является ановуляция, а не дефицитэстрогенов. Если кровотечение не возникает, назначают курс эстрогенов спрогестероном |
Курс эстрогенотерапия на протяжении 28 дней с приемоммедроксипрогестерона по 10 мг с 24-го по 28-й день курса | Если у больной с вторичной аменореей после курсапрогестерона кровотечения не было, но оно возникло после курса эстрогенныхпрепаратов с прогестероном, можно предположить, что имеет место дефицитэстрогенов |
Рис. 1. Диагностика первичной аменореи.
Рис. 2. Диагностика вторичной аменореи.
Оценка первичной и вторичной аменореи проводится в несколько этапов. Если анамнез и объективное обследование не обнаружили причину аменореи, следует провести пробу на наличие беременности. Если диагноз остается неясным и после этого определяют уровень пролактина и потребления Т3, Т4. В зависимости от результатов делают либо боковую рентгенограмму черепа, либо обычную или компьютерную томографию. В некоторых случаях требуется определение уровня ТТГ, ЛГ и ФСГ, а также диагностическое пробное лечение прогестероном или прогестероном с эстрогенами. Иногда диагноз ставится на основании исследования кариотипа. Обследование «проводят строго по определенному плану, исключая физиологические, анатомические и эндокринно-генетические причины аменореи. Даже при самом тщательном обследовании количество случаев вторичной аменореи с невыясненной этиологией достигает 15%.
