Диагностические исследования - гиперпролактинемия
| Оглавление |
|---|
| Гиперпролактинемия |
| Причины гиперпролактинемии |
| Анамнез гиперпролактинемии |
| Физикальное обследование |
| Диагностические исследования |
| Оценка |
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Уровень пролактина в плазме. Содержание гипофизарного ПРЛ измеряется непосредственно в плазме при помощи высокочувствительного радиоиммунологического анализа. Как уже упоминалось, в норме содержание ПРЛ примерно одинаково у мужчин и у женщин и, как правило, не превышает 20—25 нг/мл- уровень 30 нг/мл и выше расценивается как гиперпролактинемия. Если концентрация близка к норме (между 20 и 29 нг/мл), анализ повторяют, прежде чем ставить окончательный диагноз гиперпролактинемии. Несмотря на то, что попытки найти причину гиперпролактинемии, исходя из содержания пролактина, трудоемки и ненадежны, ряд общих соображений может оказаться полезным. При гиперпролактинемии, связанной с приемом лекарств, стрессом, поликистозом яичников, гипертиреозом, а также несекретирующими гипофизарными и внегипофизарными опухолями, содержание ПРЛ невысоко, т. е. чаще всего ниже 100 нг/мл. Уровень пролактина, обусловленный пролактиномами гипофиза, обычно высок (намного выше 100 нг/мл) и нередко составляет тысячи нг в 1 мл или более. При последующих осмотрах больных гиперпролактинемией частота измерений уровня ПРЛ диктуется тем, насколько успешно проходит лечение. Если врач придерживается тактики выживания, разумным будет повторять исследование каждые 6 месяцев.
Видео: Diagnostics: Multitrait Multimethod Analyses (Psychology, Research Methods)
Исследование динамики ПРЛ. Для дифференцирования ПРЛ-секретирующих аденом гипофиза от других неопухолевых причин гиперпролактинемии был разработан ряд проб со стимуляцией и подавлением секреции пролактина. К сожалению, ни одна из этих проб не выдержала проверки временем и в диагностике микроаденом гипофиза все они значительно уступают по точности и надежности рентгенологическому исследованию. Ниже приведены тесты динамики ПРЛ:
1. Проба со стимуляцией ТРГ: ПРЛ плазмы повышается в ответ на внутривенное введение ТРГ. Считается, что у больных с микроаденомами эта реакция «смазана».
2. Проба с аминазином: реакция на эту пробу, стимулирующую переднюю долю гипофиза, также описывается как «смазанная» при наличии микроаденомы.
3. Проба с nomifensin: номифензин вызывает избирательное повышение допаминергической активности гипоталамуса за счет подавления связывания допамина рецепторами ЦНС. Высказано предположение, что введение препарата способствует снижению уровня ПРЛ у больных с гиперпролактинемией, вызванной функциональными причинами, однако это не относится к больным с микроаденомами.
4. Проба с леводопа и карбидопа- карбидопа ингибирует периферическую декарбоксилазу и, таким образом, стимулирует активность допамина. Предполагается, что этот тест может вызвать снижение уровня ПРЛ при дисфункциональной гиперпролактинемии, но не при гиперпролактинемии опухолевого происхождения.
Из-за низкой специфичности эти пробы не применяются в повседневной клинической практике. Тем не менее поиск новых тестов для дифференцирования опухолей гипофиза от других причин гиперпролактинемии, несомненно, будет продолжаться.
Определение ФСГ и ЛГ в плазме. У женщин с аменореей содержание гонадотропинов в плазме может быть определено в любое время, но у больных с сохраненной менструальной функцией (регулярные или нерегулярные менструации) измерения следует производить в период между 1-м и 3-м днем цикла, также используя радиоиммунологический метод. Обычно у гиперпролактинемических больных с аменореей уровень ФСГ и ЛГ колеблется от низкого (<5 мМЕ/мл) до нормального (5— 20 мМЕ/мл). Иногда у больных с поликистозом яичников можно обнаружить незначительное повышение уровня ПРЛ (30— 40 нг/мл), нормальное или пониженное содержание ФСГ в плазме и повышенный уровень ЛГ (>20 мМЕ/мл). В таких случаях основное внимание следует обратить не на гиперпролактинемию, а на поликистоз яичников.
В целом определение концентраций гонадотропинов в плазме служит лишь для-дифференцирования типичного для гиперпролактинемии снижения уровня гонадотропинов с несколько повышенным уровнем ЛГ при синдроме поликистозных яичников и с яичниковой недостаточностью, при которой отмечается высокий уровень ФСГ и ЛГ.
Видео: Clinical Diagnostics & Research - A Virtual Conference
Проба на наличие беременности. Так как для ранних сроков беременности характерны несколько увеличенное содержание ПРЛ и аменорея, ясно, что в таких случаях следует провести пробу на наличие беременности (определение ЧХГ в моче или плазме, определение бета-субъединицы ЧХГ), особенно если гиперпролактинемия сочетается с увеличением матки.
Определение уровня андрогенов в плазме. Как уже указывалось, иногда у больных гиперпролактинемией отмечается усиленный рост волос на лице и туловище. В таких случаях обычно определяют уровень тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС) и кортизола в плазме. Наш опыт показал, что единственный андроген, содержание которого в этих случаях иногда повышается, это ДГЭАС. Как уже упоминалось, природа связи чрезмерного оволосения с гиперпролактинемией не установлена.
Определение гормона роста. Как правило, у всех больных с гиперпролактинемией следует определять содержание гипофизарного гормона роста, поскольку у лиц с ПРЛ-секретирующими опухолями гипофиза оно может увеличиваться. Природа связи между повышенным уровнем пролактина и гормона роста, вероятно, многообразна и до конца не изучена. В некоторых случаях одновременное повышение уровня ПРЛ и гормона роста при аденомах гипофиза является, вероятно, простым совпадением, иногда оно объясняется перекрестной реакцией ПРЛ и ГР с антителамн при радиоиммунологическом анализе, а в некоторых случаях увеличение содержания ПРЛ отражает не специфическую секрецию пролактина бета-секретирующей опухолью, а скорее выход передней доли гипофиза из-под контроля гипоталамуса, обусловленный аденомой (в частности, аденомой ножки гипофиза).
Исследование функции надпочечников. Измерение уровня кортизола и ДГЭАС в плазме целесообразно приводить больным с признаками гиперкортицизма или макроаденомы гипофиза.
Исследование функции щитовидной железы. Поскольку иногда первичная недостаточность функции щитовидной железы сочетается с гиперпролактинемией, определяется уровень ТТГ, Т3 и Т4 в плазме. Наш опыт показал, что гиперпролактинемия редко вызывается первичной недостаточностью функции щитовидной железы.
Видео: Disease Diagnostics Research at Los Alamos National Laboratory
Исследование функции почек. Следует определить содержание азота мочевины или креатинина в плазме, чтобы исключить серьезные заболевания почек. Уремия очень редко проявляется гиперпролактинемией.
РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для больных с гиперпролактинемией очень важна рентгенография области гипофиза. Хотя разработан целый ряд методов исследования турецкого седла, выбор их определяется доступной техникой, которой располагает исследователь, размером и природой предполагаемого повреждения.
Компьютерная томография. Первоначальные методики компьютерной томографии (КТ) не позволяли определить небольшие повреждения гипофиза, но в,дальнейшем КТ была усовершенствована и стала самым чувствительным рентгенографическим методом. Наряду с высокой разрешающей способностью КТ имеет ряд других преимуществ: возможность определить распространение патологии гипофиза за пределы турецкого седла, выявление определенных симптомов (например, «пустого седла») без дополнительных нейрорентгенологических процедур. К недостаткам КТ следует отнести высокую стоимость и рентгеновское облучение.
Политомография. Политомография возникла в 70-е годы прошлого века как метод выбора с высокой разрешающей способностью для исследований гипофиза. В последнее время этот метод вытесняется КТ. Политомограммы обходятся дешевле, чем томографические снимки, и обычно могут обнаружить распространение процесса за пределы турецкого седла. Недостатками политомографии являются вероятные ошибки в интерпретации снимков и трудности в обнаружении совсем маленьких повреждений гипофиза.
Рентгенография турецкого седла. Целесообразность фронтальных и боковых снимков турецкого седла остается под вопросом. Крупные повреждения на них обычно заметны, но можно легко пропустить мелкие дефекты, а также патологию вне области седла. Рентгенограммы турецкого седла используют в основном при дальнейшей оценке в динамике, когда диагноз поставлен с помощью более точных методов. Стоимость и доза облучения сравнительно невелики.
Другие методы рентгенологического исследования. Если поставлен диагноз патологии турецкого седла, может потребоваться дальнейшее рентгенологическое обследование- так, ангиография может помочь уточнить распространение и размеры опухоли и отвергнуть диагноз внутричерепной аневризмы. Прежде для диагностики синдрома «пустого седла» применялась главным образом пневмоэнцефалография, но в последнее время ее заменила компьютерная томография.
Выбор метода исследования. До сих пор нет единого мнения относительно того, какие из методов рентгенологического исследования следует считать наиболее точными и надежными при изучении патологии турецкого седла. Как правило, простые снимки седла могут быть недостаточно чувствительными, политомограмма дает значительное число ложноположительных и ложноотрицательных результатов, а компьютерные томограммы, по нашему мнению, часто неквалифицированно интерпретируются с тенденцией к гипердиагностике. Не следует слишком полагаться на достоверность обнаруженных исследованием очень мелких (менее 0,5 см диаметром) внутричерепных дефектов. В последнее время для начальной оценки мы используем компьютерную томографию, а при последующем наблюдении за больным либо обычные рентгеновские снимки седла, либо политомографию. Выбор метода, интервалы между исследованиями определяются индивидуально. Больным, гипофиз которых был тщательно обследован с самого начала, повторные снимки делают обычно приблизительно каждые 1,5 года.
