Оценка - гиперпролактинемия

Оглавление
Гиперпролактинемия
Причины гиперпролактинемии
Анамнез гиперпролактинемии
Физикальное обследование
Диагностические исследования
Оценка

Гиперпролактинемия чаще всего сочетается с гипогонадотропным гипогонадизмом. У женщин это нарушение обычно проявляется в виде галактореи, аменореи и гипоэстрогенемии. Предметом настоящего обсуждения является в основном гиперпролактинемия у женщин. Поставив диагноз гиперпролактинемии, следует по приведенному алгоритму (рис. ) предпринять целый ряд последовательных действий, направленных на выявление причины заболевания. Приведенная схема удобна, однако она всего лишь учебное пособие, поэтому не следует пользоваться ею бездумно, не усвоив основных принципов диагностики. По очевидным причинам в схеме не отражен ряд факторов:
1. С самого начала предполагается, что речь идет только о женщинах. В этом случае диагностика чаще всего начинается с оценки жалоб на аменорею или нерегулярные менструации с возможным бесплодием. За исключением этого начального этапа, схему можно использовать у мужчин.
2. Предполагается, что рассматриваемая аменорея вторична и другие причины аменореи, такие как маточные спайки (синдром Ашермана) и гистерэктомия, заранее отвергнуты. Обычно это можно сделать с помощью клинического осмотра, эхографии органов таза или назначения эстроген-прогестиновых препаратов, провоцирующих метроррагию.
3. Исследование уровня ПРЛ в динамике редко используется в клинической практике и поэтому не включено в схему.
4. Важным аспектом при постановке диагноза является дифференцирование микро- и макроаденом. Если поставлен диагноз макроаденомы функционирующей (например, выделяющей гормон роста) или нефункционирующей, следует провести дополнительное исследование гипофиза. Такими исследованиями могут быть проба на непереносимость инсулина, проба с сухоядением или проба с метопироном. Они не включены в схему.
5. В схеме не отражено исследование полей зрения. В принципе его можно проводить всем больным, за исключением тех случаев, когда КТ обнаруживает микроаденому. В то же время, если больная собирается забеременеть, исследование полей зрения показано (см. ниже).

Схема диагностического подхода при пролактинемии у больных с аменореей или нерегулярными менструациями.

В табл. приведены характерные черты наиболее распространенных заболеваний, сопровождающихся гиперпролактинемией. Настоящая таблица носит общий, схематический характер. Концентрации ПРЛ указаны приблизительно и у отдельных больных могут весьма существенно колебаться. Судя по нашему опыту, выделить физиологическую и патологическую природу гиперпролактинемии довольно просто. Гораздо сложнее бывает решить, связана ли патологическая гиперпролактинемия с наличием анатомического дефекта области гипофиза или просто с нарушением его функции. Ответить на этот вопрос иногда легко, иногда довольно трудно, а порой почти невозможно. Вполне приятна необходимость прицельного поиска анатомических дефектов гипофиза, т. к. макроаденомы гипофиза и другие объемные образования области турецкого седла могут угрожать жизни и обычно требуют хирургического лечения.

Обзор симптомов гиперпролактинемических состояний

Заболевание	Анамнез и клиника	Уровень ПРЛ*	Уровень** ФСГ и ЛГ	Турецкое седло	Другие симптомы
Физиологические   состояния
Беременность	Аменорея Увеличение матки	От низкого до среднего	ФСГ низкий, ЛГ высокий (за счет ЧХГ)	Норма	Положительный    результатпробы
Лактация Стресс	Аменорея Увеличение матки, но снижение лактации Менструации       нормальные  или нерегулярные Матка     нормальной Часто галакторея	Средний Низкий	Низкий Низкий  или	Норма Норма
Патологические    состояния Функциональные Затянувшаяся    послеродовая    гиперпролактинемия (синдром    Киари—Фроммеля) Не связанный с беременностью(синдром       Агумада —Дель-Кастильо)	Год и более после родов Аменорея Маленькая матка Галакторея Аменорея Отсутствие   беременности Маленькая матка Галакторея	Низкий  или средний Низкий  или средний	Низкий   или норма Низкий  или норма	Норма Норма	;
Лекарственного   происхождения	Аменорея Дисменорея Нормальная матка Обычно, галакторея	Низкий	Обычно норма	Норма
Патология   гипофиза	Аменорея	От среднего до	Низкий   или	Обычно не увеличено,	Другие функции гипофиза обычно нормально
Микроаденома (пролактинома)	Дисменорея Маленькая матка	высокого	норма	но   возможен   «двойной контур»  или маленький (1 см) дефект
	Галакторея				Нет нарушений полей зрения
Макроаденома	Аменорея	От среднего до высокого	Обычно норма	Увеличено  с эрозией костей	Часты   другие   гипофизарные нарушения
Гормонсекретирующая	Дисменорея
	Возможна   акромегалия				Возможны нарушения секреции ГР и АКТГ
	Матка нормальная
Негормонпродуцирующая	Аменорея Дисменорея	Низкий  или средний	Обычно норма	Увеличено с эрозией костей	Часты другие гипофизарные дефекты
	Нормальная    матка, иногда галакторея
Синдром «пустого турецкого седла»	Аменорея	От низкого до среднего	Обычно норма	Обычно   симметрично увеличено, «вздуто»	Умеренная гипофизарная недостаточность
	Дисменорея
	Нормальная    матка, иногда галакторея
Окологипофизарные дефекты	Дисменорея	От низкого до среднего	Обычно норма	Нормально,   не могут	Разнообразные
	Нормальная     матка, иногда галакторея			быть симптомы сдав;
Эктопическая   секрецияпролактина	Кашель	От низкого до среднего	Разный	Норма	Рентгенологическая патология     грудной клетки
Синдром поликистоза яичников	Дисменорея	Низкий	ФСГ  обычно низкий, а ЛГ часто выше	Норма	Гирсутизм
	Нормальная матка				Ожирение
	Иногда «кисты» яичников
			20 мМЕ/мл
	Редко галакторея Видео: Нормальное взаимодействие и роль андрогенов и эстрогенов в мужском организме.
Первичный гипотиреоз	Выраженный  гипотиреоз	От низкого до среднего	Норма	Норма	По уровню ТТГ обнаруживается   отсутствие   функции  щитовидной железы

*Низкий — 30—50 нг/мл- средний — 51—200 нг/мл- высокий — 200 и выше нг/мл. * *Уровни ФСГ и ЛГ, определяемые различными лабораториями, не совпадают.

Напротив, микроаденомы гипофиза обычно лечат консервативно, без хирургических вмешательств и облучения. Кроме того, имеются и другие, менее очевидные, но столь же важные основания для тщательного исследования зоны гипофиза. У больных с гиперпролактинемией очень часто удается успешно вылечить бесплодие, но зато во время беременности у них обычно увеличиваются микроаденомы гипофиза, вызывая более или менее серьезную неврологическую симптоматику. С клинической точки зрения важнее всего, пожалуй, помнить о такой возможности и знать причины этой патологии. По нашему опыту, приблизительно у 25% беременных женщин с микроаденомами гипофиза появлялись выраженные головные боли, а иногда у них развивались двусторонние нарушения полей зрения. За такими больными, разумеется, нужно тщательно наблюдать, но обычно неврологические симптомы не достигают значительной степени выраженности- головные боли и нарушения полей зрения исчезают после родов.

Синдром гиперпролактинемии является довольно новой диагностической единицей, хотя он связан с давно известными заболеваниями. Исследование концентрации ПРЛ в плазме является весьма сложным и специфическим методом исследования полноценности гипоталамо-гипофизарных взаимодействий.

Внимание, только СЕГОДНЯ!