Синдром персистирующей лактореи — аменореи - эндокринология

Синдром персистирующей лактореи — аменореи — патологический симптомокомплекс, возникающий вследствие повреждения гипоталамуса с последующим (вторичным) развитием эндокринных нарушений.
Исторические данные. Симптомокомплекс персистирующей лактореи — аменореи с атрофией матки и яичников у женщин после родов впервые описал в 1885 г. Чиари. Первое описание опухоли гипофиза при этом синдроме принадлежит Эстрейху и Славику (1899). В 1932 г. Аюмада и дель Кастилло впервые описали этот синдром у нерожавших и небеременных женщин, а в последующем он был описан Форбсом (1951) и Аргонц и дель Кастилло (1953).
Этиология и патогенез. Нередко причиной синдрома персистирующей лактореи — аменореи является хромофобная аденома или опухоль гипоталамической области. К развитию этого синдрома приводят также пролактиномы (аденомы из пролактотрофов) тиротропиномы, продуцирующие пролактин, и ТТГ, соматомам-мотропиномы, секретирующие пролактин и СТГ, а также аденомы, продуцирующие в избытке пролактин и АКТГ. Синдром персистирующей лактореи — аменореи может возникнуть вследствие воспалительных процессов гипоталамо-гипофизарной области. Лакторея может развиться также на фоне приема целого ряда медикаментозных препаратов (пероральные и внутриматочные контрацептивы, седативные средства, препараты раувольфии и др.).
Синдром лактореи — аменореи у женщин, а у мужчин лактореи может наблюдаться при первичном гипотиреозе, тиреотоксикозе, акромегалии. Вследствие повреждения патологическим процессом центров гипоталамуса, оказывающих в норме тормозящее влияние на образование пролактина (дофамин, пролактинингибирующий гормон), усиливается его продукция с последующим развитием непрекращающейся лактации.   Вследствие   гиперпролактинемии происходит уменьшение или изменение цикличности выделения ФСГ и ЛГ.
Патологическая анатомия. При патологоанатомическом исследовании нередко обнаруживают хромофобную аденому гипофиза. Последняя представляет собой чаще всего гормонально неактивную опухоль гипофиза, состоящую из главных (хромофобных) клеток. Обычно хромофобная аденома доброкачественная, иногда (в 2—3% случаев) может быть злокачественной. При переходных формах хромофобной аденомы (от доброкачественной к злокачественной) гистологически наблюдают полиморфизм клеточных элементов, митозы, нарушение нормальной структуры аденогипофиза. В ряде случаев обнаруживают сдавливание, смещение или разрушение опухолью перекрестка зрительных нервов. Матка и яичники атрофированы.
Клиника. Жалобы на расстройство менструального цикла, выделение молока из молочных желез, не связанное с беременностью и кормлением ребенка, бесплодие, снижение остроты зрения, жажду, головную боль и др. Больные нередко избыточного питания с общим или регионарным отложением жира либо истощенные. Отмечается гипертрихоз.
Изменения нервной системы и органов зрения зависят от размера опухоли и направления ее роста. При сдавливании опухолью перекреста зрительных нервов возникает битемпоральная гемианопсия (сужение полей зрения). Прорастание или сдавление опухолью гипоталамуса иногда приводит к нарушению функции его вегетативных центров. Это в свою очередь является причиной вазомоторных и трофических нарушений, несахарного диабета и т. д.
В отдельных случаях состояние больных существенно не меняется, на протяжении многих лет единственными симптомами могут оставаться персистирующая лактация и аменорея.
Лабораторные данные. В крови — гиперпролактинемия. При синдроме лактореи — аменореи в сочетании с первичным гипотиреозом содержание пролактина в крови может быть нормальным. У больных с аденомой гипофиза в сыворотке крови уровень гонадотропинов и СТГ снижен- отмечают также снижение гипофизарного резерва ТТГ в ответ на пробу с тиролиберином. При неопухолевой форме синдрома лактореи — аменореи содержание гонадотропинов и СТГ в крови может быть нормальным (Г. А. Мельниченко).
На электроэнцефалограмме при опухолевом гене-зе синдрома лактореи — аменореи наблюдают преобладание 6-ритма, а при неопухолевых формах — высокоамплитудный а-ритм (Г. А. Мельниченко).
Рентгенодиагностика. При наличии опухоли гипофиза отмечаются увеличение турецкого седла, изменение его формы и т. д. (рис. 8, 9). Для выявления микроаденом гипофиза используют компьютерную томографию.

Рис. 8. Обзорная рентгенограмма черепа. Турецкое седло обычной формы и величины.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Синдром персистирующей лактореи — аменореи устанавливают на основании характерной триады: аменорея, длительная лактация (иногда в течение многих лет), не связанная с беременностью и кормлением ребенка, нарушение гипоталамо-гипофизарной функции (ожирение или, реже, истощение, несахарный диабет и др.).
Эндокринные и обменные нарушения, обусловленные хромо-фобной аденомой, могут наблюдаться также при краниофарингиоме, эозинофильной и базофильной аденоме гипофиза, аневризме внутренней сонной артерии и т. д. Против хромофобной аденомы и в пользу краниофарингиомы свидетельствует обызвествление области опухоли. При хромофобной аденоме в отличие от эозинофильной отсутствуют характерные симптомы акромегалии, а в отличие от базофильной аденомы отсутствуют симптомы, свойственные болезни Иценко — Кушинга.
Признаки снижения функции других эндокринных желез наряду с признаками патологии турецкого седла на рентгенограмме черепа позволяют исключить первичный гипогонадизм.
Сходную с хромофобной аденомой симптоматику (битемпораль-ная гемианопсия, гипопитуитаризм, изменение размеров турецкого седла) дает в ряде случаев и аневризма внутренней сонной артерии. Для дифференциальной диагностики в подобных случаях используется артериография.
Прогноз. При ранней диагностике и своевременном лечении прогноз нередко благоприятный. Больные живут в течение многих
а — хромофобная аденома- б краниофарингиома (показана стрелками). Обызвествление гипофиза.
лет. При быстро прогрессирующей доброкачественной опухоли или ее злокачественном перерождении прогноз неблагоприятный. Причиной смерти может быть гипоталамо-гипофизарная кома вследствие разрыва кисты или острого кровоизлияния в опухоль, надпочечниковая недостаточность, сдавление опухолью жизненно важных центров головного мозга.
При медленном росте опухоли трудоспособность нередко утрачена лишь частично. Больным противопоказана работа, связанная с физической нагрузкой и эмоциональным напряжением. При быстро растущей опухоли вследствие прогрессирующего ухудшения зрения, нарастания симптомов недостаточности эндокринных желез устанавливается инвалидность 1 группы.
Лечение. При опухолевом генезе синдрома лактореи — аменореи эффективным методом лечения является лучевая терапия [рентгенотерапия, телегамматерапия радиоактивным кобальтом (60Со), имплантация в опухоль радиоактивного золота (l98Au) или иттрия-90 (90Y) ], гипофизэктомия или криогипофизэктомия. Курсовая суммарная доза лучевой терапии на гипоталамо-гипофизарную область обычно составляет 5000—6000 рад. Показаниями для оперативного лечения являются резкое сужение полей зрения, отсутствие эффекта после 1—2 курсов лучевой терапии. Во избежание острой недостаточности коры надпочечников во время операции хирургическое вмешательство проводят на фоне лечения глюкокортикоидами. Для профилактики послеоперационного рецидива целесообразна лучевая терапия.
Эффективным препаратом для лечения синдрома лактореи — аменореи является парлодел. Парлодел (бромкриптин) — полусинтетический алкалоид спорыньи. Он стимулирует дофаминергические рецепторы, что приводит к снижению уровня пролактина в крови и восстановлению циклической активности гипоталамических центров. Препарат уменьшает количество митозов в пролакто- и соматотрофах, подавляет рост аденом гипофиза. Более эффективен при синдроме лактореи — аменореи вследствие гипоталамических расстройств, без аденомы гипофиза. У здоровых парлодел подавляет только секрецию пролактина и не оказывает влияния на другие гипофизарные гормоны — СТГ, АКТГ, ТТГ, гонадотропины.
В первые 2—3 дня парлодел назначают по 2,5 мг/сут, а в последующие дни при отсутствии побочных явлений (тошнота, рвота, запоры, головокружение, усталость) дозу увеличивают до 7,5 мг/сут. Парлодел принимают ежедневно в течение 3—6 мес под контролем уровня пролактина в крови через 4—8 нед после начала лечения. При отсутствии восстановления овуляции на фоне нормализации уровня пролактина в крови наряду с парлоделом назначают кломифен по 50 мг/сут циклами по 5 дней, начиная с 5-го дня менструального цикла. При отсутствии менструаций лечение кломифеном начинают на 5-й день индуцированных предшествующим лечением менструаций. Если лечение не дает эффекта, дозу кломифена постепенно увеличивают до 100 мг/сут. Продолжительность лечения кломифеном — 6 курсов.
Вместо парлодела могут быть использованы и другие синергисты дофамина из группы алкалоидов спорыньи (перголид, лизурид, лерготрил). Для уменьшения секреции пролактина применяют также антисеротониновые препараты (метизергид, метерголин). Метерголин (алкалоид спорыньи) наряду с антисеротониновой активностью обладает и-активностью дофаминергической.
В ряде случаев для блокады гиперпролактинемии применяют препарат L-ДОПА. Он оказывает менее выраженное терапевтическое действие, чем парлодел. L-ДОПА назначают перорально по 0,5—2,0 г в сутки длительно (месяцами). Стойкая ремиссия при лечении этим препаратом наступает обычно лишь у больных с лак-тореей без аменореи.
При сочетании синдрома лактореи — аменореи с гипотиреозом хороший терапевтический результат достигается при назначении тиреоидных препаратов.
Для уменьшения патологической лактации в ряде случаев назначают препараты женских половых гормонов. При поражении гипоталамо-гипофизарной области инфекционно-токсическим или ревматическим процессом показаны антибиотики, препараты, обладающие рассасывающим и десенсибилизирующим свойствами.