Климакс - эндокринология
Видео: Климакс женский ч 2 Применение биофлуревитов САД. врач эндокринолог Засорина Л.В.
Климакс. Патологический климакс
Климакс — нормальное физиологическое состояние организма, переход от репродуктивного периода к менопаузе. Он обусловлен возрастной инволюционной перестройкой в высших отделах ЦНС, приводящей к нарушению цикличности и интенсивности секреции гонадотропных гормонов гипофизом, в результате чего возникает недостаточность функции половых желез. К патологическому климаксу относятся климактерический невроз и дисфункциональные маточные кровотечения.
Климактерический невроз — состояние организма, обусловленное патологическими возрастными изменениями функции ЦНС, в первую очередь гипоталамических центров, и характеризующееся вегетативно-нервными и нервно-психическими нарушениями.
Климакс наступает у женщин в 45—55 лет. Климакс, возникший до 40 лет, называют преждевременным, а после 55 лет — поздним. В климаксе выделяют два этапа — период климактерических изменений менструальной функции, наступающий обычно в возрасте 43 лет, и период менопаузы, сочетающийся с гормональной активностью яичников. Последний возникает в среднем в 46 лет и продолжается обычно в течение 3—5 лет, после чего наступает старческая менопауза (физиологический покой женской половой системы).
Климактерический невроз может появляться при нарушенном, сохраненном и даже правильном менструальном цикле и в различные сроки после наступления менопаузы (иногда даже через 10—15 лет). Частота климактерического невроза у женщин колеблется от 10 до 84%.
Этиология и патогенез. Причинами преждевременного климакса могут быть длительные отрицательные эмоции, обильные кровопотери во время родов, опухоль гипофиза, продолжительная лактация, частые роды и аборты, недостаточное питание, хронические истощающие инфекционные заболевания, длительное умственное перенапряжение, тяжелый физический труд.
По В. Г. Баранову, климактерическая менопауза возникает в первую очередь вследствие возрастных изменений центров гипоталамуса, приводящих к нарушению цикличности и интенсивности секреции гонадотропных гормонов гипофиза — ФСГ и ЛГ. Установлено также, что одной из причин менопаузы (возрастного необратимого прекращения менструаций) является увеличение секреции ФСГ, которое начинается за 6 мес до прекращения менструаций. С наступлением менопаузы, особенно при выраженной инволюции половой системы, возникает постоянно высокая секреция гонадотропинов и стойко низкая секреция эстрогенов.
В развитии климакса у женщин можно проследить 3 последовательные стадии. На первой стадии происходит постепенный Переход от овуляторных к ановуляторным менструациям. В этот период в связи с выпадением функции желтого тела наступает относительная гиперэстрогения. Нарушение менструаций бывает различным: ановуляторные циклы с сохранением ритма, опсоменорея. На второй стадии менструации прекращаются, однако сохраняется относительная гиперэстрогения, постепенно переходящая в гипоэстрогению. Третья стадия климакса характеризуется сильной инволюцией половой системы, что проявляется в снижении эстрогенной функции яичников. Вследствие дефицита эстрогенов возникают атрофические изменения в матке, влагалище, яичниках (склероз яичников), наружных половых органов и молочных железах. Недостаток эстрогенов является также одной из причин развития остеопороза у женщин. Вследствие дисбаланса эстрогенов и андрогенов нередко начинаются усиленный рост волос на лице, повышение либидо и т. д. Недостаток эстрогенов ведет в свою очередь к растормаживанию гонадотропной функции гипофиза, в результате чего еще больше повышается секреция гонадотропинов.
Климактерический невроз обусловлен главным образом первичной патологически повышенной реактивностью центров гипоталамуса (В. Г. Баранов), что приводит к возбуждению симпатико-адреналовой системы. В свою очередь это вызывает «приливы», потливость, раздражительность, плаксивость и т. д. Дополнительным фактором, усиливающим невроз, по-видимому, является и гипоэстрогения, особенно быстро возникшая. Она вторично влияет на функцию гипоталамуса (В. Г. Баранов).
Относительная гиперэстрогения, выпадение прогестероновой фазы в первой стадии климакса создают условия для развития гиперпластических процессов в органах-мишенях, в частности в эндометрии. Гиперплазия эндометрия, отсутствие его перехода в фазу секреции вследствие недостатка прогестерона предрасполагает к дисфункциональным маточным кровотечениям. Последние возникают в результате неполноценно протекающего процесса отторжения эндометрия (обильные, продолжительные, анемизирующие ациклические кровотечения).
Патологическая анатомия. В наружных и внутренних половых органах, молочных железах обнаруживаются атрофические изменения. Отмечаются уменьшение матки, сморщивание и уплотнение яичников, уплощение сводов влагалища с истончением слизистой оболочки и т. д.
Гистологически в яичниках обнаруживаются фолликулы на разных этапах развития, их запустевание, разрастание соединительной ткани, тенденция к мелкокистозному перерождению.
Классификация. Е. М. Вихляева рекомендует различать климактерический невроз по форме (течению) и степени тяжести.
По форме климактерический невроз может быть типичным, неосложненным, возникающим у практически здоровых женщин, и осложненным. При типичной, неосложненной, форме симптомы климактерического невроза («приливы», потливость, нарушение сна, головокружение и т. д.) возникают или непосредственно в период климактерических изменений менструальной функции, или в первые годы менопаузы. При осложненной форме климактерического невроза особенности клиники заболевания определяются сочетанием с гипертонической болезнью или гипоталами-ческими нарушениями. Осложненная форма климактерического невроза обычно протекает очень тяжело и длительно, иногда атипично (Е. М. Вихляева).
При легкой форме заболевания число «приливов» в течение суток не превышает 10. Общее состояние не нарушено, работоспособность сохранена.
При климактерическом неврозе средней тяжести число «приливов» в течение суток 10—20. Общее состояние нарушено в результате симптомов, свойственных климактерическому неврозу (головокружение, ухудшение сна, памяти и т. д.). Работоспособность снижена.
Тяжелая форма заболевания характеризуется резко выраженной клинической симптоматикой с полной или почти полной потерей работоспособности. При осложненной форме климактерического невроза, особенно в сочетании с гипоталамическими нарушениями, нет соответствия между числом «приливов» и тяжестью заболевания.
Клиника. У большинства женщин климакс протекает без расстройств в состоянии здоровья. При появлении климактерического невроза больные предъявляют жалобы, обусловленные вегетативно-нервными и психоневротическими нарушениями (В. Г. Баранов). Вегетативно-нервные нарушения выступают в виде характерных «приливов» — кратковременного (от 30 с до 1—2 мин) чувства жара, сопровождающегося покраснением лица, шеи, верхней половины туловища и повышенной потливостью. Нередко возникают боли в области сердца, сердцебиение, иногда приступы учащенного сердцебиения. В ряде случаев наблюдаются вестибулярные нарушения: шум в ушах, головокружение, нарушение равновесия и т. д. Могут развиться гипоталамические кризы, сопровождающиеся учащенным сердцебиением, болями в области сердца, резкой слабостью, повышением артериального давления и т. д. У больных климактерическим неврозом нередко возникают парестезии и онемение конечностей. Часто бывают метеоризм и запоры.
Нервно-психические нарушения характеризуются повышенной раздражительностью или угнетенным состоянием, плаксивостью, бессонницей, чувством страха и т. д. Иногда возникают психозы.
При климактерическом неврозе имеется повышенная склонность к атеросклерозу, гипертонической болезни, коронарной патологии (инфаркт миокарда и др.), сахарному диабету, токсическому зобу, глаукоме. Нередко усилена функция коры надпочечников. Помимо климактерического невроза, течение климакса могут осложнять ациклические длительные маточные кровотечения.
В период климакса нередко усиливается рост волос на лице груди. Растительность на лобке и в подмышечных впадинах наоборот, часто становится скудной. Нередко отмечаются ожирение, заболевания опорно-двигательного аппарата (деформация суставов, остеопороз позвоночника и т. д.), гипотиреозы. Возникают атрофические изменения в молочных железах, наружных и. внутренних половых органах. В ряде случаев нарушено мочеиспускание («цисталгия» или «цистопатия», никтурия).
Лабораторные данные. В первый период климакса в крови отмечается относительная гиперэстрогения. С наступлением менопаузы имеет место высокое содержание гонадотропных гормонов в крови и постепенный переход к гипоэстрогении. При выраженной инволюции половой системы в крови стойкий высокий уровень гонадотропных гормонов и низкий — эстрогенов постоянно высокая экскреция с мочой гонадотропинов и монотонно низкая — эстрогенов. При климактерическом неврозе в крови нередко повышен уровень норадреналина.
Диагностические пробы. Чтобы установить степень эстрогенной недостаточности, изучают кольпоцитограмму. В период климактерических изменений менструальной функции и после наступления менопаузы выделяют мазки пролиферативного, промежуточного, смешанного, атрофического, цитолитического и андрогенного типов.
Пролиферативный тип влагалищных мазков свидетельствует о гиперэстрогении, промежуточный — о некотором снижении эстрогенной продукции яичников, а смешанный указывает на слабую эстрогенную стимуляцию, сочетающуюся с умеренным андроген-ным влиянием коры надпочечников.
Мазки атрофического типа свидетельствуют о резкой эстрогенной недостаточности. Мазки цитолитического типа чаще встречаются при нормальном или несколько пониженном эстрогенном влиянии или при сочетании эстрогенно-андрогенных влияний.
Андрогенный тип влагалищного мазка чаще обнаруживается у женщин в менопаузе при андрогенной гиперфункции коры надпочечников.
Цитологическая характеристика влагалищных мазков дополняется определением индекса созревания (ИС), кариопикнотического (КПИ), эозинофильного (ЭИ) и других индексов, указывающих на процентное содержание во влагалищном мазке клеток различных слоев влагалищной стенки, а также сведениями о наличии внеклеточных элементов мазка (лейкоциты, эритроциты и т. д.). Индекс созревания отражает как степень пролиферации, так и атрофии, а КПИ и ЭИ — лишь степень пролиферации.
Эозинофильный индекс — процентное отношение всех зрелых отделившихся поверхностных клеток с эозинофильной окраской цитоплазмы к зрелым поверхностным клеткам с базофильной окраской цитоплазмы. Нарастание ЭИ свидетельствует об увеличении эстрогенной стимуляции, а его падение — об уменьшении влияния эстрогенов. При проолиферативном типе влагалищного мазка ЭИ обычно высокий, а при промежуточном типе мазка он не превышает 10%.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз климакса устанавливают на основании нарушения менструального цикла с последующей менопаузой в возрасте 45—55 лет после исключения Других причин нарушения или прекращения менструаций (опухоли матки, гипофиза и т. д.). Климактерический невроз диагностируют на основании «приливов?», нередко сопровождающихся потливостью, сердцебиением и т..д., в возрастном периоде, близком к наступлению климакса, или во время климакса. Климактерический невроз дифференцируют «от невроза, сердечно-сосудистых заболеваний и т. д.
Прогноз. Прогноз климактгерического невроза во многом зависит от длительности его течения, сочетания с сопутствующими заболеваниями и своевременнсого (раннего) лечения.
Лечение. В лечении патологического климакса нуждаются 10— 50% больных. Для профилактики и лечения климактерического невроза проводят общеукрепляющие мероприятия (правильный режим труда и отдыха, рациональное питание, витамины группы В, С, А, Е и т. д.). Назначают молочно-растительную диету, богатую витаминами, с исключением продуктов, повышающих возбудимость нервной системы (пряности, кофе, крепкий чай, алкоголь и т. д.). Ограничивают продукты, богатые жиром и холестерином. Широко применяется лечебная физкультура.
Для регуляции функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы при вегетативно-нервных нарушениях применяют физические методы лечения: гальванический воротник с новокаином, анодическую гальванизацию головы, шейно-лицевую ионогальванизацию и т. д.
Основным методом терапии при типичном, неосложненном, климактерическом неврозе является лечение нейролептическими препаратами, особенно пиперазиновыми производными фенотиазинового ряда — френолоном, трифтазином, метеразином, этаперазином и др., преимущественно влияющими на подкорковые структуры ЦНС. По Е. М. Вихляевой и Т. М. Дондуковой, лечение этими препаратами следует начинать с минимальной дозы (1 — 2,5 мг). В последующем при необходимости суточную дозу френолона или трифтазина можно увеличить до 2—5 мг, метеразина — до 5—15 мг, этаперазина — до 2—8 мг. При достижении терапевтического эффекта дозу препарата постепенно уменьшают. Курс лечения 4—12 нед.
При выраженных гипоталамических нарушениях и гипертензивном синдроме хороший эффект дает резерпин, который назначают по 0,1— 0,125 мг 2—3 раза в день, а при отсутствии эффекта — по 0,25 мг 2 раза в день, аминазин — по 25—50 мг в день. Используют препараты, содержащие малые дозы барбитуратов, в сочетании с веществами, действующими на вегетативные нервные центры (аклиман по 1 драже 2—3 раза в день, беллоид по 1 драже 3—6 раз в день и др.).
В ряде случаев (осложненные формы климактерического невроза в сочетании с выраженными атеросклеротическими изменениями сердечно-сосудистой системы, гипертонией- дисфункциональные маточные кровотечения) назначают препараты женских и мужских половых гормонов Эти препараты при климактерическом неврозе могут быть дополнением к лечению нейролептическими средствами или применяться самостоятельно.
При сохраненных менструациях (начальный период климактерического невроза) назначают прогестерон или его синтетические аналоги (оксипрогестерона капронат и др.). Прогестерон вводят внутримышечно по 1 мл 1% раствора ежедневно в течение 6 дней, начиная за 8 дней до ожидаемых менструаций, всего 8—10 циклов. Оксипрогестерона капронат вводят внутримышечно по 1 — 2 мл 12,5% раствора 1 раз в месяц за 11 дней до ожидаемых менструаций. Прогестерон и его синтетические аналоги можно комбинировать с препаратами мужских половых гормонов (метил-тестостерон и др.). Лечебный эффект андрогенов связывают в первую очередь с их способностью, с одной стороны, понижать возбудимость гипоталамических центров, а с другой — тормозить гонадотропную функцию гипофиза. Противопоказанием для назначения андрогенов является резко выраженный гипертрихоз. Метил-тестостерон назначают сублингвально курсами, по 20 мг в день с 5-го по 20-й день цикла (1-й курс), по 20 мг в день (2-й курс), по 10 мг в день (3-й курс) и, наконец, по 5 мг в день (4-й курс).
При менопаузе вводят внутримышечно оксипрогестерона капронат по 1 мл 12,5% раствора 1 раз в неделю в течение 4—6 нед. Этот препарат можно назначать в комбинации с метилтестостероном по 10—15 мг ежедневно.
Под контролем кольпоцитограммы иногда назначают эстрогенные препараты. Такое лечение требует осторожности в связи с опасностью маточного кровотечения. Эстрогенные препараты оказывают пролиферативное действие на органы-мишени, в связи с чем они противопоказаны при злокачественных новообразованиях половых органов или молочных желез, мастопатии, маточных кровотечениях, фибромиоме, эндометриозе, кистах яичников. Понижая возбудимость центров гипоталамуса, эстрогены способствуют устранению «приливов». Они эффективны при вестибулярных нарушениях, обусловленных климактерическим неврозом, понижают уровень холестерина в сыворотке крови, уменьшают трофические нарушения половых органов.
Обычно используют комбинированное лечение эстрогенами и андрогенйми. Обладая взаимным антагонистическим влиянием на эпителий и сосуды половой системы, эстрогены и андрогены устраняют ряд побочных явлений, присущих каждому из них в отдельности, и приводят к более выраженному лечебному эффекту. Эстрогены и андрогены назначают в соотношении 1:50. Назначают внутримышечно (в одном шприце) 0,5 мг эстрадиола дипропиона-та и 25 мг тестостерона пропионата 1 раз в 5—7 дней на протяжении 5—7 нед с последующим переходом на поддерживающие дозы — 1 инъекция тех же доз каждые 25—30 дней в течение 8—12—16 мес. При выраженных нарушениях кальциевого обмена назначают амбосекс по 1—2 таблетки в день сублингвально. В состав амбосекса входит 0,004 мг этинилэстрадиола и 4 мг метилтестостерона.
В ряде случаев, особенно при остеопорозе, можно использовать анаболические стероиды (метиландростендиол и др.).
При осложненных формах климактерического невроза хороший эффект дает применение синтетических прогестинов (инфекундин, бисекурин и др.).
Видео: Гинекология женские болезни, климакс лекция врача гинеколога эндокринолога
Лечение проводят в течение 21 дня непрерывно или с перерывом на 10 дней.
При дисфункциональных маточных кровотечениях проводят диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Внутримышечно вводят или прогестерон, или оксипрогестерона капро-нат, или назначают комбинированное лечение этими препаратами с метилтестостероном по указанным схемам, применяемым для лечения климактерического невроза при сохраненных менструациях.
