Акромегалия - эндокринология
Акромегалия. Гигантизм
Акромегалия и гигантизм являются вариантами одного и того же патологического процесса.
Акромегалия — заболевание, характеризующееся диспропорциональным ростом скелета, мягких тканей и внутренних органов, развивается вследствие продукции гормона роста. эозинофильными клеткамйпередней доли гипофиза.
В переводе с греческого акромегалия значит «большие оконечности» (от греч. асгоп — оконечность, megas — большой).
Гигантизм — заболевание, для которого характерен не соответствующий возрасту пропорционально усиленный рост скелета, других органов и тканей вследствие повышенной продукции гормона роста. Заболевание одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин. Акромегалия чаще возникает в возрасте 20—40 лет, до 15—17 лет наблюдается очень редко. Гигантизм развивается обычно в период полового созревания.
Исторические данные. Заболевание впервые описал в 1886 г. французский невропатолог Пьер Мари. В отечественной литературе первое сообщение об акромегалии сделал Шапошников в 1889 г.
Этиология. Этиология акромегалии и гигантизма неизвестна. Развитию заболевания способствуют травмы черепа (контузия ушиб головы и др.), беременность, острые и хронические инфекции (грипп, сыпной и брюшной тифы, корь, сифилис), психическая травма, воспалительный процесс в гипоталамической области, поражение серого бугра, генетический фактор.
Патогенез. Гиперпродукция СТГ (рис. 10) приводит при открытых зонах роста к гигантизму, увеличению размеров внутренних органов (спланхномегалия) и мышечной ткани, а после закрытия эпифизарных зон — к диспропорциональному увеличению и утолщению конечностей и костей черепа наряду с увеличением мягких тканей.
Патологическая анатомия. При патологоанатомическом исследовании часто обнаруживают озинофильнуюаденому или диффузную гиперплазию эозинофильных клеток передней доли мозгового придатка, редко злокачественную аденому с метастазами в кости черепа, позвонки. Отмечают расширение турецкого седла, деструкцию прилегающих к нему участков основной кости. Кости скелета, суставные хрящи, капсулы и связки утолщены. Отмечаются гипертрофия и гиперплазия эндокринных желез и внутренних органов.
Клиника. Больные акромегалией предъявляют жалобы на головную боль, половые расстройства, изменение внешнего вида, голоса, ухудшение зрения, памяти, мышечную боль и т. д.
При осмотре обращает на себя внимание увеличение надбровных дуг, скуловых костей, ушных раковин, костей (рис. 12). Нередко выступает вперед нижняя челюсть (прогнатизм), а также увеличивается промежуток между зубами, с грубыми складками, особенно на лице, реже на волосистой части головы. Влажность и сальность кожи повышены, нередко отмечается усиленная пигментация. Обильный рост волос на теле и лице (гипертрихоз). Грудная клетка увеличивается в объеме и становится бочкообразной. Межреберные промежутки расширяются. Грудина, ключицы, ребра утолщаются. В ряде случаев развиваются кифоз и сколиоз позвоночника. Внутренние органы часто увеличены.
При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляются гипертрофия сердца, преимущественно левого желудочка, с последующей дилатацией, а также прогрессирующая сердечная недостаточность. Отмечается более частое, раннее и выраженное развитие атеросклероза. Артериальное давление нередко повышено. На ЭКГ обычно левограмма, деформация комплекса QRS, свидетельствующая о нарушении внутрижелудочковой проводимости, уплощение или инверсия зубца Т.
Отмечается склонность к бронхопневмониям, нередко развивается эмфизема. У отдельных больных возникают язвенная болезнь у злокачественная опухоль желудка. Нередко наблюдаются нарушение белково-образовательной функции печени, склонность к образованию камней желчного пузыря, развитию дискинезии желчных путей. При гигантизме размеры внутренних органов увеличены пропорционально росту, признаков нарушения их функции нет. Изменение зрения при акромегалии чаще всего выражено битемпоральной гемианопсией (выпадение височных полей зрения с обеих сторон). Это наблюдается при атрофических изменений в перекресте зрительных нервов вследствие давления на них опухоли при ее экстраселлярном росте. В ряде случаев может развиться полная слепота.
Нервно-мышечные нарушения. Нервно-мышечные расстройства могут быть представлены в виде миопатического и невропатического синдромов. Миопатический синдром обусловлен увеличением синтеза белка и массы мышечных волокон вследствие избыточной секреции гормона роста. При этом синдроме возникают утомляемость в мышцах проксимальных отделов рук и, реже, ног, болезненные судороги в мышцах. В начале заболевания мышцы гипертрофированы, иногда их сила увеличена. Если заболевание возникло давно, чаще отмечаются гипотрофия мышц и миопатия. При миопатическом синдроме мышцы плотные, иногда болезненные при пальпации.
Невропатический синдром возникает вследствие изменения соотношения плотных тканей и увеличивающихся в размере нервных стволов. Для него характерны акропарестезии, боли и онемение кистей и пальцев в ночное время, слабость. В тяжелых случаях наблюдается атрофия мышц кисти. При акромегалии могут возникать компрессионные невропатии лучевого и срединного нервов.
Нарушения ЦНС обычно проявляются симптомами повышенного внутричерепного давления (головная боль с тошнотой и рвотой, головокружение, эпйлептоидные приступы, застойные соски зрительных нервов и т. д.). При нарушении функции вегетативной нервной системы возникают гипергидроз, неустойчивость артериального давления, приливы жара, склонность к тахикардии и т. д. Нарушения высшей нервной деятельности проявляются апатией, вялостью, медлительностью, снижением памяти, сонливостью. Железы внутренней секреции (щитовидная, околощитовидные, поджелудочная и др.) в начальный период заболевания обычно гиперплазированы, их функция повышена. Вследствие повышенного содержания в организме пролактина у женщин нередко нарушается менструальный цикл, возникают аменорея и лакторея, а у мужчин — гипогонадизм.
В дальнейшем (в поздний период заболевания) нередко развивается гипоплазия эндокринных желез с понижением функции.
Лабораторные данные. В крови изменения обычно отсутствуют. Однако при тяжелой прогрессирующей форме заболевания возможны анемия, лейкопения, эозинофилия. Нередко снижена толерантность к углеводам вплоть до развития сахарного диабета СУ 13—23% больных). Отмечаются повышение количества общего белка, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия в основном за счет аг и а2-глобулинов. Нередко значительно понижены протромбиновый индекс, содержание проконвертина и фибринста-билизирующего фактора. Наблюдаются гипергепаринемия и гипер-фибриногенемия. В активной фазе заболевания происходит повышение в крови уровня СТГ, НЭЖК, неорганического фосфора, иммунореактивного инсулина, а также увеличение выделения с мочой неорганического фосфора и кальция. В активной и неактивной фазах акромегалии повышен в крови уровень пролактина. Он более высокий в активной фазе. В начальный период заболевания в активной фазе в крови повышен уровень тирокальцито-нина и паратгормона. По мере увеличения продолжительности акромегалии в крови сохраняется высокий уровень лишь паратгормона.
Диагностические пробы.
При проведении инсулинового или аргининового (0,5 г/кг внутривенно в течение 30 мин) теста уровень СТГ определяют радиоиммунологическим методом натощак за 15 мин, непосредственно перед внутривенным введением инсулина или аргинина, а затем через 30—60, 90 и 120 мин после введения препарата. У здоровых людей после внутривенного введения инсулина максимальное повышение уровня СТГ в крови отмечается через 30 мин с постепенным его снижением через 90 мин. После внутривенного введения аргинина максимальное содержание СТГ у здоровых людей наблюдается также через 30 мин, а на 120-й минуте уровень СТГ снижается до исходного.
Пробы крови после нагрузки тиролиберином (200—500 мкг в изотоническом растворе натрия хлорида внутривенно) берут в те же сроки, что и при проведении йнсулинового и аргининового тестов. У здоровых людей нагрузка тиролиберином не вызывает повышения секреции СТГ.
У больных акромегалией в активной фазе в отличие от здоровых людей нередко отмечается увеличение базального уровня СТГ и степени его повышения после введения как инсулина, так и аргинина.
У этих же больных в отличие от здоровых после нагрузки тиролиберином происходит резкое повышение в крови содержания СТГ. Некоторые авторы на основании пробы с тиролиберином выделяют две формы акромегалии — гипоталамонезависимую («гипофи-зарная») и гипоталамозависимую («гипоталамическая», «центральная») (В. С Пронин, Г. М. Френкель).
Дифференциально-диагностические критерии двух форм заболевания представлены в табл. 5.
У здоровых людей через 1 ч после введения L-ДОПА уровень гормона роста в сыворотке крови резко увеличивается с постепенным снижением до исходного к 3 ч. У больных акромегалией в неактивной фазе реакция на введение L-ДОПА нормальная, однако абсолютные значения СТГ по сравнению со здоровыми
снижены. В активной фазе акромегалии чаще наблюдаются парадоксальная реакция: снижение уровня СТГ в крови после введения L-ДОПА.
Для выявления активной фазы акромегалии в ряде случаев используют определение содержания СТГ в сыворотке крови после нагрузки глюкозой. Проба основана на изменении секреции СТГ гипофизом в зависимости от содержания сахара в крови: при гипогликемии секреция СТГ гипофизом резко увеличивается, а при гипергликемии уменьшается. У здоровых людей к 3-му часу после нагрузки глюкозой содержание СТГ в сыворотке крови снижается.
У больных акромегалией в активной фазе после нагрузки глюкозой происходит парадоксальное повышение уровня гормона роста в сыворотке крови, а в неактивной фазе уровень гормона роста в сыворотке крови не изменяется. Однако этот тест не всегда может служить достоверным диагностическим подспорьем. У больных акромегалией в активной фазе в сочетании с сахарным диабетом проба с глюкозой неинформативна.
Рентгенодиагностика. Турецкое седло увеличено, с расширенным входом и углубленным дном (рис 13). Нередко отмечается деструкция его клиновидных отростков и задней стенки. Размеры черепа увеличены, утолщены кости свода и их наружные выступы. Отмечается повышенная пневматизация придаточных полостей носа.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз акромегалии Устанавливают на основании жалоб (головная боль, изменение внешности, неоднократное изменение за короткое время размеров
головного убора, перчаток, обуви, костюма и т. д.) в сочетании с характерной клинической картиной (увеличение надбровных и скуловых дуг, носа, ушных раковин, губ, прогнатизм, резкое утолщение костей конечностей и т. д.) и данными дополнительных методов исследования, включающих в первую очередь определение в крови уровня СТГ до и после нагрузки глюкозой, неорганического фосфора и рентгенодиагностику.
Диагноз гипофизарного гигантизма ставят на основании более или менее пропорционального роста скелета (рост более 200 см), других органов, лабораторных и рентгенологических данных (высокий уровень СТГ, неорганического фосфора, позднее окостенение эпифизарных хрящей, изменение размеров турецкого седла и т. д.). Акромегалию дифференцируют от болезни Педжета, гипотиреоза и синдрома пахидермопериостоза.
Для болезни Педжета в отличие от акромегалии характерно поражение отдельных костей с наличием в них груботрабекулярной перестройки без изменений турецкого седла и мягких тканей.
В отличие от акромегалии при выраженных формах гипотиреоза укрупнение черт лица и утолщение конечностей происходят за счет отечности мягких тканей, которая устраняется после лечения тиреоидином или трийодтиронином. Не следует забывать о центральных формах гипотиреоза, причиной которых является опухоль гипофиза.
О наличии синдрома пахидермопериостоза свидетельствуют наследственный генез заболевания, массивное утолщение и складчатость кожи на лбу, отсутствие изменений костей черепа и турецкого седла, утолщение пальцев рук, что обусловлено утолщением кортикального слоя метаэпифизарных отделов костей (дерматопериостоз). Гипофизарный гигантизм дифференцируют от конституционального гигантизма, парциального (частичного) гигантизма, первичного гипогонадизма и синдрома Марфана.
О конституциональном гигантизме свидетельствуют анамнез (высокий рост и большая масса тела родителей), нормальное половое и физическое развитие, отсутствие патологических изменений по результатам дополнительных методов исследования (лабораторные данные, рентгенодиагностика). При парциальном гигантизме за счет мягких и костных тканей увеличивается лишь отдельная часть тела. Для синдрома Марфана характерно наличие пороков развития (деформация ушных раковин, врожденные пороки сердца, долихоцефалический череп и т. д.).
При первичном гипогонадизме отмечается высокий непропорциональный рост (относительно короткое туловище, небольшая голова, длинные конечности) в сочетании с резким недоразвитием половых органов и отсутствием вторичных половых признаков.
Прогноз. Прогноз благоприятный при доброкачественной опухоли (заболевание длится десятки лет) и неблагоприятный при злокачественной аденоме. Причиной смерти могут быть сердечная недостаточность, некроз опухоли или сдавление ею жизненно важных центров головного мозга, интеркуррентные инфекции, кровоизлияние в мозг. Если диагностирована доброкачественная опухоль или только гиперплазия эозинофильных клеток передней доли гипофиза, трудоспособность сохраняется долгие годы. При легкой форме акромегалии может быть установлена инвалидность III группы. Постоянное повышение внутричерепного давления, снижение мышечной силы, зрения (средняя тяжесть заболевания) позволяют установить III группу инвалидности, а заметное прогрессирование процесса — II группу. Тяжелая форма заболевания (выраженные симптомы повышения внутричерепного давления, адинамия, выраженная миалгия, значительное снижение зрения) приводит больного к инвалидности II группы, а резкая адинамия и резкое прогрессирующее снижение зрения — к инвалидности I группы. Больные акромегалией должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением эндокринолога, невропатолога и окулиста.
Лечение. Основными методами лечения являются рентгенотерапия, у-терапия на гипоталамо-гипофизарную область или протонотерапия. При отсутствии симптомов опухоли гипофиза рентгенотерапия проводится с трех полей (два височных и лобное). Используют дробно-интенсивную методику возрастающими дозами (25—35—50—75 рад с интервалами в 1—2 дня, а затем по 85 рад ежедневно). Суммарная доза 2000—4000 рад. При опухоли гипофиза больным в активной фазе заболевания показана рентгенотерапия на гипоталамо-гипофизарную область с четырех полей (два височных, лобное и затылочное). Разовая доза 75—90 рад. Курсовая суммарная доза 3500—4000 рад (в среднем 3500 рад).
В случае прогрессирования процесса курс рентгенотерапии повторяют через 6—8 мес.
Вместо рентгенотерапии на опухоль гипофиза может быть назначена у-терапия радиоактивным кобальтом (60Со). В этом случае в меньшей степени повреждаются кожа, костная ткань, появляется возможность для увеличения глубинной дозы. Суммарная курсовая доза облучения 4 000—5 000 рад. Для усиления терапевтического эффекта лучевую терапию целесообразно сочетать с введением препаратов женских половых гормонов (диэтилстильбэстрол, эстрадиола пропионат и др.), уменьшающих секрецию СТГ. В ряде случаев применяют имплантацию в опухоль радиоактивного золота (198Аи) или иттрия (90Y). Последний используется в виде гранул с активностью 1—2 мКи. Его вводят в гипофиз обычно трансназально-транссфеноидально (полость носа, передняя стенка пазухи основной кости, дно турецкого седла). Эффективным методом лечения акромегалии является протонотерапия — одномоментное стереотаксическое облучение гипофиза узким протонным пучком в дозе 4 000—9 000 рад. Клиническое улучшение, а в ряде случаев и полная ремиссия наступает после лучевой терапии через 6—8 мес. Критериями эффективности лучевой терапии служат прекращение головных болей, расширение полей зрения, стабилизация размеров турецкого седла, восстановление функции половых желез наряду с нормализацией в крови уровня СТГ, неорганического фосфора, улучшением показателей углеводного обмена и т. д. При отсутствии эффекта от лучевой терапии, а также при резком сужении полей зрения показано оперативное удаление опухоли или кглюгипофиззкотомия.
В последние годы в комплексе с лучевой терапией и оперативным лечением для снижения уровня гормона роста и пролактина применяют парлодел. Для ориентировочного суждения о чувствительности к препарату проводят пробу: определяют содержание гормона роста утром натощак (8.00—9.00) до и через 30, 60 мин и 4 ч после перорального введения 2,5 мг парлодела. При положительной пробе (снижение в крови содержания гормона роста на 50% и более после приема препарата) длительное лечение парлоделом обычно дает хороший результат. В первые 2—3 дня парлодел назначают по 2,5 мг (1 таблетка). В дальнейшем при отсутствии побочных явлений дозу увеличивают до 10—20 мг в сутки. Мучительные головные боли устраняет дегидра-тационная и гипотензивная терапия (сульфат магния, дихлотиазид, эуфиллин и др.). Осложнения—сахарный и несахарный диабетотоксичский зоб, гипотиреоз и т. д. — требуют соответствующей терапии, показанной при данных заболеваниях.
