Синдром симмондса—шиена - эндокринология

Синдром Симмондса — Шиена (гипоталамо-гипофизарная кахексия, послеродовой гипопитуитаризм)
Синдром Симмондса — Шиена — заболевание, развитие которого обусловлено распространенными деструктивными изменениями в аденогипофизе и межуточном мозге, в результате чего происходит снижение или выпадение секреции всех гипофизарных гормонов. Заболевание чаще наблюдается у женщин и начинается обычно в возрасте 30—40 лет.
Исторические данные. Заболевание впервые было описано в 1913 г. Глинским и в 1914 г. Симмондсом. Послеродовое заболевание, обусловленное межуточно-гипофизарной недостаточностью, впервые описано в 1939 г. Шиеном.
Этиология. Синдром Симмондса— Шиена может развиться вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной области опухолевым или инфекционным процессом (сифилис, туберкулез, грипп, тифы и т. д.), травмы черепа с последующим кровоизлиянием в аденогипофиз, гипофизэктомии. Причинами синдрома Симмондса— Шиена могут быть некроз гипофиза вследствие длительного спазма его артерий при обильных кровотечениях во время родов, аборта, а также сепсис, развившийся после родов или аборта, с септической эмболией сосудов гипофиза. В отдельных случаях синдром может развиться вследствие желудочного или другого массивного кровотечения.
Патогенез, Вследствие распространенных деструктивных изменений гипоталамуса и аденогипофиза происходит выпадение секреции тропных гормонов передней доли гипофиза. Это в свою очередь ведет к снижению функции периферических желез внутренней секреции, преимущественно щитовидной железы, коры надпочечников и половых желез. Снижение продукции аденогипофизом гормона роста обусловливает развитие атрофических процессов в органах и тканях.
Патологическая анатомия. При патологоанатомическом исследовании чаще выявляют изменения в передней доле гипофиза: опухоли, кровоизлияния, некрозы, воспалительные процессы. Реже аналогичные изменения отмечают в гипоталамусе. В ряде случаев опухоль обнаруживают в других отделах головного мозга со Давлением и разрушением гипоталамуса. Отмечают выраженные Трофические изменения во всех органах и тканях (кожа, подложная клетчатка, скелетная мускулатура, внутренние органы, железы внутренней секреции, наружные половые органы). Нередко наблюдается жировое перерождение костного мозга.
Клиника. Жалобы на нарастающую общую слабость, апатию, отечность лица и конечностей или прогрессирующее похудание, отсутствие аппетита вплоть до отвращения к пище, запоры, сменяющиеся поносами, зябкость, сонливость, головную боль, снижение полового влечения и потенции, расстройство менструального цикла и т. д. Понижается сопротивляемость инфекциям.
Отмечаются резкое истощение, преждевременное старение. Кожа сухая, атрофичная, бледная или землистого оттенка. Волосы редкие. В подмышечных областях и на лобке волосы отсутствуют. Подкожный жировой слой выражен слабо, а иногда полностью утрачен. Нижняя челюсть атрофируется. Отмечаются кариес и выпадение зубов.
Внутренние органы уменьшены в размерах (спланхномикрия). Отмечаются склонность к брадикардии, глухость тонов сердца, артериальная гипотония, склонность к коллапсу при небольшой физической нагрузке. На электрокардиограмме (ЭКГ) — низкий вольтаж зубцов, признаки брадикардии, дистрофических изменений миокарда.
Нередко возникают расстройства пищеварения (диспепсические явления, тошнота, рвота), обусловленные снижением желудочной секреции и внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Развиваются птоз и атония кишечника, нарушается функция печени. Нарушение нервно-психической с эеры проявляется вялостью, тяжелой аппатией, потерей памяти. Наблюдаются депрессия, сонливость, галлюцинации, иногда негативизм. В поздний период заболевания могут отмечаться симптомы, напоминающие шизофрению. В ряде случаев бывают полирадикулоневриты, иногда резкие боли различной локализации (верхние и нижние конечности, поясничная и абдоминальная области). При поражении гипоталамуса и гипофиза у отдельных больных развивается несахарный диабет.
В ряде случаев нарушается зрение (атрофия зрительного нерва, ограничение полей зрения). Поражение эндокринной системы проявляется в снижении преимущественно функции щитовидной железы (сухость кожи, брадикардия, упорные запоры, гипотермия и т. д.), коры надпочечников (адинамия, артериальная гипотония, склонность к гипогликемии и т. д.) и половых желез (исчезновение вторичных половых признаков, нарушение менструального цикла у женщин, импотенция у мужчин и гипоплазия полового аппарата).
В клинической картине заболевания с преобладанием симптомов недостаточности щитовидной железы отмечается пастозность, а иногда и отечность лица и конечностей. Психические сдвиги при синдроме Симмондса — Шиена в основном связаны с гипотиреозом (апатия, депрессия).
В ряде случаев у больных с межу точно-гипофизарной недостаточностью может развиться криз или гипоталамо-гипофизарная кома. Развитие криза или комы могут провоцировать физическая и психическая травмы, операции, наркоз, переохлаждение, неосторожное или необоснованное применение наркотиков (морфин, промедол и др.), инсулина, барбитуратов и т. д. Вследствие дефицита гормонов щитовидной железы и коры надпочечников у этих больных не развиваются адаптационные реакции в ответ на стрессовые ситуации. Криз или кома чаще развивается постепенно, реже имеет острое начало. Возникают заторможенность, отвращение к пище, диспепсические расстройства и т. д.
Условно выделяют следующие варианты гипоталамо-гипофизарной комы: 1) гипотиреоидный (преобладают - сонливость, резкая гипотермия, выраженная брадикардия, упорные запоры и т. д.)- 2) гипогликемический (чувство голода, психическое и двигательное возбуждение, резкое снижение уровня сахара в крови и т. д., а при недостаточности продукции кортизола — арефлексия, адинамия и т. д.)- 3) гипертермический (на первый план часто выступает сопутствующая инфекция)- 4) вариант с преобладанием водно-электролитных расстройств (дегидратация, выраженная гиперкалиемия, гипонатриемия и т. д.).
В крови при кризе и гипоталамо-гипофизарной коме — низкий уровень АКТГ, ТТГ, МСГ, ФСГ, ЛГ, СТГ, Т4, Т3, кортизола. В случае преобладания патологии щитовидной железы наблюдается выраженная гиперхолестеринемия, а при форме с преобладанием патологии надпочечников — резкая гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, увеличение содержания остаточного, азота и мочевины, часто выраженная гипогликемия и т. д.
Лабораторные данные. В крови — низкий уровень АКТГ, ТТГ, ФСГ, ЛГ, СТГ, нередко нормохромная или гипохромная анемия, иногда лейкопения с нейтропенией, умеренная эозинофилия. Содержание в крови натрия и хлора снижено- склонность к гиперкалиемии, гипогликемии. Сахарная кривая после нагрузки глюкозой плоская. Отмечаются гипопротеинемия как следствие распада белков и снижения их синтеза, гиперхолестеринемия, снижение концентрации в крови белково-связанного йода (СБЙ). Резко снижено содержание в крови 17-ОКС. Суточное выделение с мочой 17-ОКС, 17-КС, гонадотропинов и эстрогенов резко уменьшено. При несахарном диабете относительная плотность мочи снижается до 1,005—1,000. Основной обмен также снижен.
Рентгенодиагностика. При опухоли гипофиза отмечается увеличение турецкого седла, изменение его формы. В ряде случаев выражен остеопороз костей.
Гормональные диагностические пробы. Для /Утверждения вторичного характера гипотиреоза в начальной Фазе заболевания используют пробу с тиротропином. Повышение поглощения радиоактивного  йода щитовидной  железой после подкожного введения 10 ЕД тиротропина более чем на 50% свидетельствует о центральном (гипофизарном) генезе гипотиреоза.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз синдрома Симмондса — Шиена с кахексией ставят на основании прогрессирующего истощения в сочетании с преждевременным постарением, выпадением волос, симптомами одновременной недостаточности щитовидной железы, коры надпочечников и половых желез, а также данных анамнеза (появление симптомов заболевания вскоре после патологических родов, осложненных обильным кровотечением, послеродового сепсиса и т. д.).
При гипотиреоидном варианте синдрома Симмондса — Шиена в клинической картине преобладают симптомы недостаточности функции щитовидной железы.

Синдром Симмондса — Шиена с кахексией дифференцируют от заболеваний, сопровождающихся резким похуданием: злокачественных новообразований, хронических инфекций (туберкулез и др.), неврогенной анорексии (anorexia nervosa). При злокачественных новообразованиях и хронических инфекциях нет выпадения волос на теле, а лабораторные данные нехарактерны для гипоталамо-гипофизарной кахексии.
Неврогенная анорексия возникает преимущественно у девочек в возрасте 13—14 лет, но может наблюдаться и у молодых жен-цин (рис. 5). О неврогенной анорексии и против гипоталамо-гипофизарной кахексии свидетельствуют данные анамнеза (развитие заболевания после тяжелых психических травм, конфликтных ситуаций, ведущих к потере аппетита вплоть до отвращения к пище, в результате строгой диеты с целью похудания), несоответствие между резким истощением и общим удовлетворительным состоянием, отсутствие выпадения волос, обратного развития вторичных половых признаков на фоне нарушения менструального цикла.
В свою очередь неврогенную анорексию следует дифференцировать от возможного дебюта шизофрении.
Синдром Симмондса — Шиена с преобладанием в клинической картине гипотиреоза дифференцируют от первичного гипотиреоза. В отличие от первичного гипотиреоза при гипотиреоидном варианте синдрома Симмондса — Шиена отмечают особую «алебастровую» бледность кожи, выпадение волос в подмышечных областях и на лобке, низкий базальный уровень ТТГ в крови. При гипотиреоидном варианте синдрома Симмондса — Шиена реакция ТТГ на введение тиролиберина или отсутствует (вторичный, гипофизарный, гипотиреоз), или же она нормальная (третичный, гипоталамический, гипотиреоз). При вторичном и третичном гипотиреозе нет высокого титра антител к тиреоглобулину или микросомальным фракциям щитовидной железы, как это имеет место при первичном гипотиреозе аутоиммунного генеза.
Гипоталамо-гипофизарную кому дифференцируют также от гипотиреоидной, гипогликемической, уремической, хлорпенической, эклампсической ком, острой надпочечниковой недостаточности, пищевой интоксикации, острых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Иногда возникает необходимость отличить гипоталамо-гипофизарную кому от инсульта и инфаркта миокарда (см. «Гипотиреоз», «Гиперинсулинизм» и «Острая недостаточность коры надпочечников»).
О гипоталамо-гипофизарной коме и против гипотиреоидной, обусловленной первичной недостаточностью щитовидной железы, свидетельствуют отсутствие волос на лобке и в подмышечных впадинах, нерезко выраженные симптомы гипотиреоза, атрофия полового аппарата, выраженная гипогликемия.
Поставить диагноз гипоталамо-гипофизарной комы и исключить острую первичную надпочечниковую недостаточность помогают отсутствие характерной пигментации кожи и слизистых оболочек, выпадение волос, наличие особой «алебастровой» бледности в сочетании с признаками недостаточности щитовидной железы и половых желез.
В отличие от гипогликемической комы при гипоталамо-гипофизарной коме наблюдается выраженная гипогликемия в сочетании с симптомами, указывающими на недостаточность функции щитовидной железы, коры надпочечников и половых желез.
Прогноз. Прогноз зависит от причины и динамики основного патологического процесса. При заболевании, причиной которого является воспалительный или опухолевый процесс в гипоталамо-гипофизарной области, после радикального лечения (удаление опухоли, кисты и т. д.) дальнейшее развитие заболевания приостанавливается и возможно частичное восстановление функции передней доли гипофиза. Правильно проводимая заместительная терапия продлевает жизнь больных на многие годы. Без правильного лечения смерть наступает вследствие острой надпочечниковой недостаточности, гипотиреоидной комы, от присоединившихся острых инфекций.
Прогноз при гипоталамо-гипофизарной коме определяется своевременностью диагностики и лечения. При развернутой коме прогноз тяжелый. Летальность достигает 25%.
Большинство больных гипоталамо-гипофизарной кахексией нетрудоспособны (инвалиды I и II групп). При относительно благоприятном течении заболевания иногда устанавливают инвалидность III группы.
Профилактика. Профилактика состоит в предупреждении и немедленном лечении послеродовых инфекций, сепсиса, шока, кровотечений, родовых травм.
При развитии синдрома Симмондса — Шиена в обязательном порядке назначают заместительную терапию кортикостероидами, препаратами щитовидной железы и половыми гормонами под постоянным врачебным контролем, особенно в стрессовых ситуациях и при сопутствующих заболеваниях.
Лечение. Лечение направлено прежде всего на ликвидацию причины заболевания. При опухоли гипоталамо-гипофизарной области проводится оперативное лечение или лучевая терапия. В случае поражения гипоталамо-гипофизарной области инфекционным процессом (сифилис, туберкулез и т. д.) показана специфическая или противовоспалительная терапия.
При выраженных формах заболевания независимо от его причины параллельно начинают введение гормонов периферических желез внутренней секреции (надпочечников, щитовидной железы, половых желез), а затем назначают гипофизарные гормоны (АКТГ, ТТГ, гонадотропины — ФСГ и ЛГ). Если лечение гормонами гипофиза эффективно, его периодически повторяют. АКТГ вводят внутримышечно по 20—100 ЕД в сутки, кортикостероиды  (кортизон и др.) — по 25 мг в день, ДОКСА — по 5  мг ежедневно или через день, гонадотропные препараты (хорионический гонадотропин) — по 500— 1000 ЕД внутримышечно 2— 3 раза в неделю и др. Мужчинам в порядке заместительной терапии назначают андрогенные препараты (тестостерона пропионат внутримышечно по 10—25 мг 2—3 раза в неделю и др.), женщинам — препараты женских половых гормонов (диэтилстильбэстрол внутрь или внутримышечно по 1 мг ежедневно и др.).
При явлениях гипотиреоза лечение тиреоидином или трийод-тиронином проводят с большой осторожностью, так как эти препараты усиливают гипотонию. В связи с этим их назначают в сочетании с глюкокортикоидами (преднизолон, дексаметазон и др.). Тиреоидин назначают внутрь по 0,03—0,05 г 2 раза в день, а трийодтиронина гидрохлорид — по 10—20 мкг в день под контролем за состоянием сердечной деятельности, частотой пульса и артериальным давлением. Для повышения синтеза белка в организме показаны анаболические стероидные препараты: метандро-стенолон (неробол) внутрь по 5 мг 2—3 раза в день, метиландро-стендиол сублингвально по 25 мг 1—2 раза в день, ретаболил внутримышечно по 1 мл 2,5% или 5% раствора раз в 3 нед и др. Больные гипоталамо-гипофизарной кахексией нуждаются в психическом и физическом покое. Питание должно быть высококалорийным, богатым белками, углеводами, витаминами (С, группы В и др.), а также натрия хлоридом.
При гипоталамо-гипофизарной коме и прекоматозных состояниях внутривенно вводят 100 мг гидрокортизона гемисукцината в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида. В соответствии с рекомендацией В. Г. Баранова продолжительность введения гидрокортизона гемисукцината не должна превышать 10 мин. В последующем гидрокортизон вводят внутривенно капельно медленно по 50—100 мг в изотоническом растворе натрия хлорида каждые 4—6 ч с постепенным переходом (обычно на 2-й день лечения) на внутримышечное введение по 50—100 мг через 6               ч. Дозу гидрокортизона подбирают индивидуально в зависимости от тяжести состояния больного, величины артериального давления и уровня гликемии. В связи с большой чувствительностью больных с межуточно-гипофизарной недостаточностью к гормонам щитовидной железы последние целесообразнее назначать только через 12—24 ч от начала лечения глюкокортикоидными препаратами. Предпочтителен трийодтиронин, который вводят внутривенно (левотрийодтиронин) или через желудочный зонд. Тиреоидные препараты назначают под контролем частоты Цульса, Дыхания, артериального давления, ректальной температуры и мониторного наблюдения электрокардиограммы. Начальная доза трийодтиронина не должна быть более 10—20 мкг/су т. В дальнейшем при необходимости и отсутствии противопоказаний (выраженная сердечная недостаточность) дозу можно увеличить до 100 мкг/сут. После повышения ректальной температуры и учащения пульса Дозу трийодтиронина уменьшают до 50 мкг/сут.
Для борьбы с обезвоживанием организма и коллапсом одновременно с заместительной терапией глюкокортикоидными и тиреоидными препаратами в первые двое суток внутривенно капельно вводят изотонический раствор натрия хлорида (500 мл) с 250—300 мл 5% раствора глюкозы. Во избежание перегрузки сердца (при выраженной сердечной недостаточности, олигурии и т. д.) внутривенное введение жидкости ограничивают до 1000— 1500 мл/сут. При улучшении состояния больного и положительной динамике биохимических показателей, что происходит обычно на 3-й день лечения, введение растворов отменяют. В случаях стойкой гипотонии внутримышечно вводят 0,5% масляный раствор ДОКСА в дозе 5—10 мг/сут. После нормализации артериального давления ДОКСА отменяют. При стойкой гипонатриемии (115ммоль/л и ниже) назначают внутривенно 10—20 мл 10% раствора натрия хлорида. Во избежание гипогликемии или для ее лечения внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы. В зависимости от необходимости дополнительно вводят внутривенно 50 мл 40% раствора глюкозы. Для улучшения окислительных процессов назначают капельно внутривенно 100 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 200 мкг витамина В,2, 1 мл 5% раствора витамина В6, АТФ. С целью устранения гипоксии и респираторного ацидоза применяют искусственное дыхание. Улучшение дыхания достигается путем проведения искусственной вентиляции легких с помощью респиратора и назначения увлажненного кислорода. При РСо2 около 60 мм рт. ст. переходят на управляемое дыхание. Во избежание развития у больного острой сердечно-сосудистой недостаточности он должен находиться вдали от источника тепла. В комнате, где находится больной, температура должна быть + 25 °С.
Для борьбы с сердечно-сосудистой недостаточностью назначают строфантин, кофеин, кордиамин, мезатон и др.