Эндемический и спорадический зоб - эндокринология
Видео: Щитовидная железа и ее лечение
Эндемический зоб — заболевание, ведущим симптомом которого является прогрессирующее увеличение щитовидной железы, поражает большие контингента населения в географических районах с дефицитом йода во внешней среде. Спорадический зоб — заболевание, сопровождающееся увеличением щитовидной железы у лиц, проживающих вне районов зобной эндемии. Спорадический зоб возникает вследствие некоторых неблагоприятных эндогенных факторов, в основном генетического порядка.
Исторические данные. Первые упоминания об эндемическом зобе встречаются в трудах врачей Древнего Китая, Индии и Греции. В 1275 г. впервые о зобе в России сообщил Марко Поло. В XVI столетии Парацельс установил связь между зобом и кретинизмом в Швейцарии. Превост и Шатин в 1849—1850 гг. впервые указали на связь эндемического зоба с йодной недостаточностью в природе и неблагоприятными социально-бытовыми условиями.
Эпидемиология. На земном шаре насчитывается примерно 200 млн. больных эндемическим зобом. Большие очаги эндемического зоба имеются в США, Египте, Бразилии, Швейцарии, Индии, западных районах Китая и других странах. В СССР эндемический зоб встречается преимущественно на Западной Украине, в Белоруссии и Карелии, верховьях реки Волги, Марийской АССР, на Урале, Центральном и Северном Кавказе, в Узбекистане, Киргизии, Таджикистане, ряде районов Забайкалья и долинах больших сибирских рек. Эндемической зоб наиболее распространен в высокогорных районах, а также в лесистых местностях с подзолистой почвой. В районах черноземных почв эндемический зоб, как правило, не встречается.
Этиология и патогенез. Основной причиной эндемического зоба является недостаточность йода в продуктах питания вследствие недостатка его в почве и воде. В местах зобной эндемии суточное поступление йода в организм составляет всего лип11* 20—80 мкг вместо 200—220 мкг.
Возникновению спорадического зоба способствует избыток пищи, богатой струмогенами — тиоцианатами (капуста, репа, турнепс, соя и др.), под влиянием которых уменьшаются включение йода в щитовидную железу и биосинтез тиреоидных гормонов.
Дефицит тиреоидных гормонов как при эндемическом, так и при спорадическом зобе приводит к повышению секреции тиротропного гормона гипофиза, вызывающего гиперплазию ткани щитовидной железы с развитием зоба.
Патологическая анатомия. Патоморфологически выделяют диффузную, узловую (аденоматозную) и смешанную формы зоба, которые в свою очередь гистологически разделяют на паренхиматозные и коллоидные. В узловом зобе нередко отмечаются геморрагии, фиброз, кисты, очаги обызвествления и злокачественное перерождение. Ткань щитовидной железы содержит много моно- и дийодтирозина и незначительное количество тироксина и трийодтиронина.
Классификация. Эндемический ли спорадический зоб разделяют по степени увеличения щитовидной железы (О, I, II, III, IV, V), по форме (диффузный, узловой, смешанный), по функциональным проявлениям (эутиреоидный, гипотиреоидный и с признаками кретинизма). Узловой зоб с выраженными явлениями тиреотоксикоза выделяют в особую форму — токсическую аденому щитовидной железы.
В зависимости от локализации различают загрудинный, частично загрудинный, кольцевой зоб и зоб, дистопированный из эмбриональных закладок (зоб корня языка, добавочной доли щитовидной железы и т. д.).
Зобом следует считать увеличение щитовидной железы III степени и выше. При увеличении щитовидной железы I и II степени термин «зоб» применим лишь при наличии узла в железе.
Клиника. Клиническая картина заболевания зависит от функционального состояния щитовидной железы, величины зоба и его кализации (рис. 37).
При эндемичестиреоидной гиперплазии I и II степеней в детском возрастенаблюдаются тахикардия или брадикардия, лабильность или снижение артериального давления, умеренное расширение границ сердца влево, отставание в физическом и половом развитии, склонность к инфекционным заболеваниям, угнетение факторов неспецифической защиты и т. д. Больные с эутиреоидным зобом малых размеров обычно жалоб не предъявляют. Если эутиреоидный зоб большой, то вследствие сдавления увеличенной щитовидной железой трахеи возникают приступы удушья, сухой кашель- при сдавлении пищевода — дисфагические явления. Раздражение нижнегортанного нерва вызывает охриплость голоса вплоть до афонии и т. д.
Гипотиреоидный зоб сопровождается клиническими явлениями гипотиреоза (см. «Гипотиреоз»).
При сочетании йодной недостаточности с неудовлетворительными социально-бытовыми условиями и плохой санитарно-гигиенической обстановкой в местах зобной эндемии преобладают гипотиреоидные формы зоба и кретинизм. Последний характеризуется слабоумием, тяжелой формой гипотиреоза, задержкой роста с непропорциональным развитием отдельных частей туловища, косноязычием или глухонемотой. На наличие зобной эндемии указывают массовость заболевания, большое число гиперплазии щитовидной железы I и II степеней и больных с зобом III—V степени, распространение зобной эндемии среди детей и подростков. Случаи кретинизма в местах зобной эндемии свидельствуют о тяжести эндемии. На тяжесть эндемии указывают также большой процент узловых и смешанных форм зоба, большая распространенность увечения щитовидной железы III—V степени. Коэффициент Ленца—Бауэра в очагах тяжелой эндемии составляет 1:1 —1:3, в очагах средней тяжести 1:4—1:6, в очагах слабой эндемии 1:7—1:9. В СССР в результате хорошо организованной борьбы с эндемическим зобом резко уменьшилось число очагов зобной эндемии и не регистрируется эндемический кретинизм.
Лабораторные данные. В крови — низкий уровень Т4. Уровень Т3 может быть в пределах нормальных колебаний, что, вероятно, свидетельствует о приспособлении организма к условиям йодного дефицита. У больных с эндемическим зобом и жителей эндемичных по зобу местностей уровень ТТГ в крови повышен.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз эндемического зоба основывается на клинической картине заболевания и данных анамнеза (массовость заболевания, местожительство больных и т. д.). Спорадический зоб диагностируют при увеличении щитовидной железы у лиц, проживающих вне районов зобной эндемии. Функциональное состояние щитовидной железы наряду с клиническими симптомами оценивают также по показателям радиойоддиагностики, уровня Т3, Т4, СБЙ и величине основного обмена. Для определения состояния щитовидной железы и путей ее лимфооттока применяют непрямую тиреоидолимфографию с использованием для большей информативности сверхжидких масляных контрастных препаратов типа липиодола, миодила и др. При наличии одиночного или многоузлового зоба, а также кист щитовидной железы (при условии, если контрастное вещество не попадает в их полости) на лимфограмме обнаруживают дефекты наполнения на фоне грубого рисунка паренхимы железы.
Дифференциальную диагностику эндемического и спорадического зоба проводят с аутоиммунным тиреоидитом, диффузным токсическим зобом и раком щитовидной железы.
Прогноз. Зоб больших размеров может сдавливать трахею пищевод, кровеносные сосуды. Узлы в ткани щитовидной железы могут злокачественно перерождаться. При небольшом эутиреоидном зобе больные трудоспособны, при зобе IV и V степеней трудоспособность ограничена. В этом случае не рекомендуется работа связанная со значительным физическим напряжением, длительной ходьбой или длительным пребыванием на ногах, а также с необходимостью держать тело и особенно шею в необычном положении. При сдавлении зобом жизненно важных органов, загрудинном расположении его, а также при злокачественном перерождении щитовидной железы больные нетрудоспособны. В ряде случаев трудоспособность восстанавливается после оперативного лечения.
Профилактика. В угрожаемых районах проводят массовую профилактику: выпекают йодированный хлеб или снабжают население йодированной солью (25 г йодида калия на 1 т поваренной соли), а также назначают антиструмин детям в детских учреждениях, беременным и кормящим матерям (0,001 мг йодида калия) по 1 таблетке 1—2 раза в неделю (групповая йодная профилактика). Больным с эндемическим зобом после тиреоидэктомии, при нецелесообразности оперативного или гормонального лечения, при отказе от операции по поводу эндемического зоба проводят индивидуальную йодную профилактику- она показана также лицам, временно проживающим в районе зобной эндемии.
Лечение. Методы лечения эндемического и спорадического зоба зависят от его величины и функционального состояния (см. «Гипотиреоз»). При гипотиреоидном и эутиреоидном зобе, особенно при его диффузных формах, при некоторых формах поликистозного или мягкого конгломератного узлового зоба без больших деструктивных изменений в начальный период можно применять тиреоидин по 0,05—0,1 г в день или через день или трийодтиронина гидрохлорид до 75 мкг в день.
При эутиреоидном зобе, помимо этого, назначают антиструмин. Лечение проводят длительно, в течение 6—12 мес и более.
Показанием для оперативного лечения являются узловой или смешанный зоб, зоб большой величины, особенно при механическом сдавлении им дыхательных путей, пищевода, сосудов и нервов, подозрение на злокачественное перерождение зоба. В послеоперационный период для профилактики рецидива зоба назначают в течение года антиструмин по 1 таблетке 1 раз в неделю или тиреоидин по 0,05 г 1 раз в неделю.
Этиология и патогенез. Этиология рака щитовидной железы не установлена. Предрасполагающими обстоятельствами являются йодная недостаточность (длительное проживание в местах зобной эндемии), хронические тиреоидиты, гиперпластические процессы в железе (длительно существующий узловой зоб), лучевые воздействия, возраст (старше 40 лет), женский пол и т. д. Злокачественные опухоли щитовидной железы чаще всего развиваются в зобно измененной железе (особенно часто у лиц, проживающих в местах зобной эндемии) и реже в неизмененной щитовидной железе. По О. В. Николаеву, к малигнизации в эндемической местности более склонны узловые паренхиматозные и микрофолликулярные коллоидные зобы и менее склонны гормонально активные макрофолликулярные аденомы.
Рак возникает чаще в узловом зобе с нормальной или пониженной функцией, а нередко и в диффузном токсическом зобе. По данным Ю. М. Михайлова, рак выявляется чаще в неизмененной щитовидной железе, чем в пораженной гиперпластическим процессом.
При наличии в щитовидной железе гиперпластического узла рак может развиться не только в этом узле, но и в любом участке измененной щитовидной железы (Ю. М. Михайлов). В развитии злокачественных новообразований щитовидной железы большую роль играет состояние нервной системы. К факторам, способствующим развитию рака щитовидной железы, относят также травму железы, хронические воспалительные процессы в ней, Рентгеновское облучение области вилочковой железы, миндалин и аденоидов, проведенное в детском и подростковом возрасте. Рак щитовидной железы может возникнуть у больных токсическим зобом после лечения радиоактивным йодом. Считают, что повышенный риск в отношении рака щитовидной железы имеется так-же у больных, длительное время получавших тиреостатические Репараты (мерказолил). Более частое поражение раком щитовидной железы у женщин связывают со значительными гормональными сдвигами, происходящими в их организме в связи с родами,
рацией и менструально-овариальным циклом.
Патологическая анатомия. Злокачественные новообразования щитовидной железы разделяют на 3 группы: дифференцированные опухоли (папиллярная и фолликулярная карциномы)- недифференцированные опухоли (мелко- и гигантоклеточный рак) - другие формы злокачественных опухолей (карцинома, состоящая из клеток Гюртле, эпидермоидная карцинома, фибросаркома). Среди злокачественных новообразований щитовидной железы чаще всего встречаются различные формы рака, из которых наиболее частой является папиллярная карцинома.
При папиллярном раке опухоль на разрезе имеет коричневато-бурую окраску. Опухолевая ткань обычно не инкапсулирована. Гистологически папиллярный рак характеризуется ветвящимися сосочковыми разрастаниями, имеющими васкуляризированную соединительнотканную основу и покрытыми кубическим и цилиндрическим эпителием. Отмечают ядерный полиморфизм клеток фолликулов. Изредка наблюдаются митозы. Папиллярный рак метастазирует по лимфатическим путям (преимущественно в шейные лимфатические узлы и редко в кости и легкие), чаще всего папиллярно-фолликулярного строения. Его метастазы, имеющие только папиллярное строение, не обладают гормональной активностью.
Опухоль при фолликулярном раке на разрезе обычно сероватой или бледно-розовой окраски. Фолликулярная карцинома, как правило, инкапсулирована. При гистологическом исследовании наряду с сохранившейся нормальной тканью щитовидной железы отмечают поля со значительным количеством мелких и средних неправильной формы фолликулов, содержащих густой, интенсивно окрашенный коллоид. Клетки, выстилающие стенки фолликулов, обычно крупнее нормальных и содержат крупные ядра. Нередко встречаются их митозы. Фолликулярный рак метастазирует гематогенно (в кости, легкие и, реже, в мозг) и по лимфатическим путям (в противоположную долю щитовидной железы, в шейные лимфатические узлы). Фолликулярный рак и его метастазы обладают гормональной активностью.
При гигантоклеточном типе недифференцированной опухоли щитовидной железы наблюдаются гигантские веретенообразные клетки, содержащие нередко несколько ядер. Клетки опухоли и ее метастазы гормонально неактивны. Мелкоклеточный рак характеризуется скоплением компактно расположенных мелких клеток, величина которых не превышает размеров крупного макрофага. Этот вид рака отличается большой склонностью к инвазии и метастазированию. Карцинома, состоящая из клеток Гюртле, характеризуется наличием крупных клеток с пузырькообразными ядрами и эозинофильной зернистостью. Метастазирование происходит в лимфатические узлы и кости. Фибросаркома состоит из вытянутых клеток с гиперхромно окрашенными ядрами и соединительнотканных фибрилл.
Клиника. Клиническая картина заболевания зависит от морфологической структуры опухоли. Папиллярный рак щитовидной железы протекает более благоприятно, чем не дифференцированные формы рака. Последние отличаются более злокачественным и ранним метастазированием.
При прорастании опухолью капсулы щитовидной железы и спаивании с окружающими тканями подвижность пораженной части железы уменьшается. Консистенция ее становится плотной, бугристой.
При сдавлении возвратного нерва изменяется звучность голоса. Может развиться охриплость вследствие пареза истинных голосовых связок при прорастании опухолью окружающих тканей. В ряде случаев у больных возникают одышка, сердцебиение. Рак щитовидной железы метастазирует прежде всего в лимфатические узлы шеи, загрудинного пространства, затем в легкие, кости, кожу, печень, почки и другие органы. При поражении метастазами легких возникает одышка, иногда кашель. Обтурация метастазами бронхов приводит к воспалительным явлениям в легочной ткани, что проявляется подъемом температуры, нарастанием общей слабости, кашлем с гнойной мокротой. Из костей метастазами чаще всего поражаются череп, затем позвоночник, грудина, ребра, длинные кости конечностей, лопатки и кости таза.
Лабораторные данные. Изменения периферической крови неспецифичны. В ряде случаев наблюдают небольшой лейкоцитоз. СОЭ обычно нормальная или несколько повышена. Значительное увеличение СОЭ может наблюдаться лишь при запущенных формах рака. При метастазах различных форм рака щитовидной железы в крови очень высокий уровень тиреоглобулина.
Для ложновоспалительной формы рака щитовидной железы характерен выраженный лейкоцитоз, а в редких случаях — сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Диагностические пробы. Для диагностики рака Щитовидной железы используют чрескожную пункционную биопсию щитовидной железы, трепанобиопсию, сканирование железы, биопсию лимфатических узлов и удаленной при операции ткани железы. Сканирование щитовидной железы выявляет малое поглощение радиоактивного йода тканью опухоли. При фолликулярном раке поглощение 1311 тканью опухоли и ее метастазами увеличено. Для уточнения локализации метастазов опухоли щитовидной Железы используют рентгенографию, пневмомедиастинографию и томографию. В последние годы для диагностики злокачественных новообразований щитовидной железы и состояния ее регионарной лимфатической системы применяют непрямую тиреоидо-мфографию. При частичном поражении щитовидной железы окачественным процессом на лимфограмме выявляют дефекты полнения контрастного вещества в ее пораженной доле. В случае значительного поражения щитовидной железы контрастное вещество
не распространяется («немая» щитовидная железа). Дефекты наполнения контрастным веществом лимфатических узлов шеи указывают на метастазирование по лимфатическим путям. Если лимфатические узлы шеи полностью заполнены метастазами, То такие узлы не определяются (блокада лимфатических путей).
Для дифференциальной диагностики узловых форм эутиреоидного зоба и рака щитовидной железы применяют методику сочетанной одновременной количественной сцинтиграфии с 75se, метионином и "Тс-пертехнетатом на V-камере с параллельным коллиматором. В случае наличия в щитовидной железе доброкачественных «узлов» происходит количественное снижение накопления 758е-метионина примерно через 3 ч после его введения. При этом отношение количества захвата радиоактивного препарата через 3 ч после введения к его количеству через 20 мин после введения составляет 0,9—0,55.
При раке щитовидной железы накопление 758е-метионина к 3-му часу нарастает, а отношение количества захвата препарата через 3 ч после введения к его количеству через 20 мин после введения составляет 1,2—1,5. Для диагностики рака щитовидной железы используют также реотиреографию и термотиреографию. Реотиреография позволяет судить как о функциональной активности сосудов, так и об интенсивности кровотока в щитовидной железе. У больных раком щитовидной железы общий рисунок реотиреограмм имеет характерную копьевидную форму. Подъем в начальной части реограмм преимущественно крутой, ступенчатый, вершина пикообразная, а интенсивность кровотока ниже аналогичных показателей у больных с узловыми формами эутиреоидного и токсического зоба. Метод термотиреографии основан на диффузном или локальном повышении температурной реакции, что соответствует расположению патологического очага. Данные термотиреографии обычно соответствуют изменениям характера и уменьшению интенсивности кровотока на реотиреограмме.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз злокачественного новообразования щитовидной железы основывается на клинической картине заболевания (быстрый рост узлового зоба, увеличение его плотности и изменение контуров, ограничение подвижности, локализация метастазов и т. д.) и данных дополнительных методов исследования (чрескожная пункционная биопсия щитовидной железы, трепанобиопсия, сочетанная одновременная количественная сцинтиграфия с 758е-метионином и "Тс-пертехнетатом на 7-камере, реотиреография, термотиреография, биопсия лимфатических узлов, срочная биопсия удаленной при операции ткани железы, рентгенография, пневмомедиастиногрзфия и томография и др.).
Дифференцировать злокачественную опухоль щитовидной железы следует от узлового зоба, острого и хронического тиреоидита (зоб Риделя, аутоиммунный тиреоидит), туберкулеза и сифилиса щитовидной железы. В отличие от острого тиреоидита злокачественные новообразования щитовидной железы обычно не имеют Симптомов острого воспалительного процесса.
При сифилитическом поражении щитовидной железы отмечаются положительные серологические реакции (Вассермана, Мейнеке и др.), а также характерные гистологические изменения ткани щитовидной железы, проявляющиеся интерстициальным и диффузным воспалением при врожденном сифилисе и образованием гумм при приобретенном. Метастазы злокачественной опухоли щитовидной железы в лимфатические узлы следует дифференцировать от туберкулеза шейных лимфатических желез и лимфогранулематоза. Решающее значение в этом случае имеют результаты гистологического исследования биопсированного лимфатического узла.
Прогноз. Папиллярный рак щитовидной железы протекает более благоприятно, чем фолликулярный. Последний чаще дает дистантные метастазы. В детском и юношеском возрасте течение злокачественной опухоли щитовидной железы более благоприятное, чем у взрослых, даже при наличии метастазов в лимфатических узлах шеи и легких. Это объясняется тем, что злокачественная опухоль щитовидной железы у молодых людей чаще всего имеет папиллярное строение. Больные такой формой рака щитовидной железы могут жить очень долго, а при чувствительности опухоли к облучению в ряде случаев наступает полное излечение. Прогноз относительно благоприятен и при фолликулярном раке и его метастазах, обладающих гормональной активностью, так как на фоне лечения радиоактивным йодом может наступить регрессия метастазов вплоть до излечения. Прогноз неблагоприятен при недифференцированных формах рака, отличающихся злокачественным течением, быстрым ростом и ранним метастазированием.
Лечение. В настоящее время для лечения злокачественных новообразований щитовидной железы используют раннее хирургическое вмешательство в комбинации с рентгенотерапией, телегам-матерапией радиоактивным кобальтом (60Со) или терапией 1311, а также гормональной терапией тиреоидином и трийодтиронином.
В послеоперационном периоде назначают рентгенотерапию На область щитовидной железы в суммарной дозе 2000—3000 рад на курс лечения. Телегамматерапия 60Со имеет преимущества перед рентгенотерапией, особенно при лечении метастазов рака. Это объясняется тем, что у-лучи обладают большей жесткостью, глубже проникают в ткани и меньше повреждают кожные покровы трахею и пищевод. Облучение производят с 3—4 полей. Суммарная доза на поле 1000—1300 рад. При гормонально-активной опухоли щитовидной железы и ее метастазах, а также для пред. упреждения их возникновения в послеоперационном периоде проводят лечение радиоактивным йодом. Д. Г. Рохлин и В. П. Задворнова рекомендуют разовые дозы 13 *1 2—5 и, реже, 10 мКи. Суммарные дозы к концу года обычно не превышают 30—50 мКи а в течение нескольких лет — 100—200 мКи. При неоперабельном раке щитовидной железы основными методами лечения являются рентгенотерапия и телегамматерапия. Для подавления продукции тиротропного гормона гипофиза назначают препараты щитовидной железы длительно как в пред-, так и в послеоперационном периоде. Тиреоидин назначают до 2—3 г в сутки, а трийодтиронина гидрохлорид — по 200—600 мкг/сут.
