Гиперпаратиреоз - эндокринология

Первичный гиперпаратиреоз (болезнь Реклингхаузена, генерализованная фиброзно-кистозная остеодистрофия) — заболевание, обусловленное избыточной продукцией паратгормона. Характеризуется патологическими изменениями в первую очередь в костях и почках. Встречается чаще в возрасте от 20 до 50 лет. Женщины болеют чаще, чем мужчины.
Исторические данные. Заболевания впервые описал в 1891 г. Реклинг-хаузен. В 1924 г. А. В. Русаков впервые доказал, что причиной гиперпаратиреоза является опухоль околощитовидной железы.
Этиология. Заболевание возникает при единичной и, реже, при множественных аденомах или гиперплазии околощитовидных желез. Причины образования аденом неизвестны.

Патологическая анатомия. При патологоанатомическом исследовании чаще обнаруживают одиночную аденому, реже — множественные аденомы или гиперплазию всех околощитовидных желез. Наиболее часто аденомы находят в нижних околощитовидных железах, чаще в левой. Аденома обычно имеет желто-розовую, же — коричнево-желтую или вишневую окраску. При гистологическом исследовании отмечают преобладание в аденоме главных или светлых клеток. Иногда в аденоме обнаруживают кровоизлияния, кисты, обызвествления, отложение холестерина.
В костях отмечаются диффузный остеопороз, кисты, заполненные бурым пигментом («бурые опухоли» — гигантоклеточные опухоли, эпулиды). Констатируют истончение кортикольного слоя и расширение костномозговой полости, патологические переломы и др. Кости легко режутся ножом. При их гистологическом исследовании устанавливают рассасывание костной ткани, фиброз костного мозга. В почках и мочевыводящих путях образуются камни, чаще оксалатные.
Реже возникает нефрокальциноз (отложение солей кальция в паренхиме почек). Иногда соли кальция обнаруживают в сердце, легких, желудочно-кишечном тракте и других внутренних органах.
Классификация. О. В. Николаев и В. Н. Таркаева (1974) выделяют следующие формы гиперпаратиреоза. Первичный гиперпаратиреоз.
Висцеропатические формы с преимущественным поражением паренхимы почек- желудочно-кишечного тракта- неврологической и психической сферы.
Костная форма: фиброзно-кистозный остеит- педжетоидная форма.

Третичный гиперпаратиреоз развивается на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза и своим морфологическим субстратом имеет чаще всего повторную гиперплазию околощитовидных желез.
По клиническому течению выделяют хронический и острый гиперпаратиреоз.
Клиника. Обычно заболевание развивается постепенно. Нередко ранними жалобами являются резкая слабость, полидипсия и полиурия, резкое похудание, боли в костях, особенно в стопах, расшатывание и выпадение здоровых на вид зубов. Больные часто жалуются на спонтанные повторные малоболезненные, длительно заживающие переломы, снижение аппетита, тошноту, рвоту, не связанные с приемом пищи, запоры или поносы.
При осмотре обращает на себя внимание резкое истощение. Кожа нередко серо-землистого цвета, сухая. Вследствие остеопороза костей и в первую очередь тел позвонков, а также деформации конечностей больные становятся ниже ростом. Походка больных раскачивающаяся («утиная»). Они спотыкаются при ходьбе, что связано с мышечной слабостью и расстройством координации. Вследствие резкой слабости больные как бы прикованы к постели. Грудная клетка часто бочкообразная, с утолщениями ребер (следы бывших множественных переломов). При пальпации костей прощупываются кисты. Часто сращения костей не наступает, в связи с чем образуются ложные суставы. При наличии кист в костях черепа перкуссия выявляет характерный тимпанический звук (звук спелого арбуза). Ранним характерным признаком заболевания являются эпулиды в лицевом черепе. О. В. Николаев считает образование остеопороза и кист стадиями одного и того же процесса, причем процесс всегда начинается с остеопороза.
Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются тахикардия, нарушение сердечного ритма. Артериальное давление нередко повышено. На ЭКГ обнаруживается укорочение интервала Q—Ту что связывают с гиперкальциемией.
Нарушения функции желудочно-кишечного тракта, помимо диспепсических расстройств, проявляются болями в животе. Кислотность желудочного сока нередко повышена. Часто наблюдаются пептические язвы различной локализации: в первую очередь двенадцатиперстной кишки, затем желудка, пищевода и кишечника.
Почки при гиперпаратиреозе всегда вовлекаются в патологический процесс. К ранним проявлениям почечной патологии относятся полиурия, полидипсия и гипостенурия. Наиболее частый симптом гиперпаратиреоза — образование камней в почках, обычно двустороннее и рецидивирующее. По данным различных авторов, при мочекаменной болезни паратиреоидные камни выявляются в 6—15% случаев. При наличии камней вследствие присоединения инфекции могут развиться цистит, пиелит, пиелонефрит, гидронефроз, уросепсис. Нефрокальциноз сопровождается дегенеративными изменениями паренхимы с последующей азотемией и уремией.
Изменения нервной системы проявляются болями, парезами, нарушениями функции тазовых органов вследствие сдавления корешков или самого спинного мозга. В ряде случаев отмечают нарушение психики: депрессивное состояние, подозрительность, страх, ослабление памяти, значительно реже — возбуждение.
Иногда хронический гиперпаратиреоз принимает острое течение с развитием гиперпаратиреоидного криза. Провоцирующими факторами гиперпаратиреоидного криза являются прием антацидных препаратов, богатая кальцием ощелачивающая молочная диета, травма околощитовидных желез, беременность, спонтанный перелом костей, инфекции, интоксикации, длительная иммобилизация, массивная потеря жидкости, операции на почках и мочевыводящих путях. Патогенез гиперпаратиреоидного криза недостаточно ясен. Возникновение криза связывают с избыточной секрецией паратгормона, что приводит к быстрому и резкому повышению уровня кальция в крови, достигающего критического уровня— 3,5—4,25 ммоль/л (14—17 мг%). Вследствие этого возникает острая интоксикация кальцием организма.
Обычно гиперпаратиреоидный криз развивается внезапно, иногда постепенно. У больных повышается температура тела до 40°С, появляются жажда, тошнота, неукротимая рвота, не связанная с приемом пищи, анорексия, суставные и мышечные боли, резкая мышечная слабость, сонливость, потеря памяти.
Возникают спастические боли в животе, которые могут симулировать острый аппендицит. При кризе возможны желудочное кровотечение, острый панкреатит, перфорация пептической язвы (желудочно-кишечная форма). В ряде случаев возникает острая массивная метастатическая легочная кальцификация. Иногда развиваются массивная кальцификация и некрозы в мозге, миокарде и других органах. Почечная форма гиперпаратиреоидного криза характеризуется клинической картиной острой почечной недостаточности или уремической комы. На развитие острой почечной недостаточности указывает нарастание в крови содержания остаточного азота и фосфора в сочетании с гиперкальциемией и прогрессирующей олигурией. Нервно-психические расстройства   проявляются заторможенностью или повышенной возбудимостью, бредом со зрительными галлюцинациями. Могут возникать психозы, эпилепсия. Если содержание кальция в крови достанет 5 ммоль/л (20 мг%), развивается сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс), нарушается функция органов дыхания вплоть до отека легких, отмечаются прогрессирующая заторможенность, замедленность движений вплоть до ступора. Затем большой впадает в кому, которая нередко заканчивается летальным исходом. Чаще всего к этому приводит тромбоз крупных магистральных и внутриорганных сосудов с инфарктами различных органов (легкие, почки и др.).

Рис. 40. Гиперпаратиреоз. Рентгенограмма кисти: остеопороз костей и субпериостальная резорбция в ногтевых фалангах.

На ЭКГ при гиперпаратиреоидном кризе выявляются укорочение интервала Q—Г, удлинение интервала Р—R (за счет расширения комплекса QRS), уплощение или инверсия зубца Т во II и III стандартных отведениях. В крови до развития дегидратации (в начале криза) умеренный лейкоцитоз, СОЭ повышена. Содержание общего кальция в крови повышено до критического, однако если при кризе развивается острый панкреатит, уровень кальция в крови может снижаться до нормы. При гиперпаратиреоидном кризе наблюдаются также гипокалиемия, гипофосфатемия и гипомагнезиемия. Однако при нарушении функции почек и резком повышении уровня кальция в крови может возникнуть гиперфосфатемия.

Лабораторные данные. В ряде случаев возникает анемия. Как правило, бывают гиперкальциемия, гипофосфатемия, повышена активность щелочной фосфатазы до 20 единиц Боданского (при норме 1—5 единиц). В далеко зашедших случаях (при выраженной почечной недостаточности) отмечаются гиперфосфатемия, уменьшение содержания кальция в крови, азотемия. Моча обычно имеет щелочную реакцию- выявляются гиперфосфатурия и гиперкальциурия. Нередко возникает изогипостенурия. Относительная плотность мочи при этом доходит иногда до 1,000. Часто бывает протеинурия. В осадке мочи обычно выявляются гиалиновые и зернистые цилиндры. Суточная экскреция с мочой 17-КС и 17-ОКС, как правило, значительно снижена.
Рентгенодиагностика. На рентгенограммах костей обычно выявляются диффузный остеопороз (длинные трубчатые кости, череп, редко позвоночник) с участками более интенсивного разрежения, истончение коркового слоя трубчатых костей, кисть  (гигантоклеточные опухоли) (рис 40).
Ранний симптом — как бы изъеденность молью концевых фаланг кистей.
Диагностические пробы. Для ориентировочного суждения о содержании кальция в сыворотке крови используют пробу Сулковича. К 5 мл мочи, полученной утром натощак, добавляют   реактив  Сулковича (2,5 г щавелевой кислоты, 2,5 г оксалата аммония, 2,5 г ледяной уксусной кислоты и дистиллированной воды до 150 мл). В моче здоровых людей через 30 с после добавления реактива наблюдается молочно-белое помутнение осадка. Значительный сливкообразный осадок свидетельствует о гипер-кальциемии, а отсутствие помутнения — о гипокальциемии.
Для диагностики гиперпаратиреоза используют определение канальцевой реабсорбции фосфора, пробу с нагрузкой 5% раствором натрия хлорида, кортизоном, определение артериовенозной разницы уровня кальция.
У здоровых людей показатель канальцевой реабсорбции фосфора составляет от 82 до 92%. У больных гиперпаратиреозом он снижен и равен 26—78%.
Для ранней диагностики гиперпаратиреоза можно использовать определение артериовенозной разницы уровня кальция. При костной форме гиперпаратиреоза содержание кальция в артериальной крови выше, чем в венозной, на 3—10% (О. В. Николаев, В. Н. Таркаева). При остеопорозах непаратиреоидной этиологии уровень кальция в венозной крови выше, чем в артериальной. Исключение составляют больные с несовершенным остеогенезом и болезнью Педжета, у которых показатели артериовенозной разницы уровня кальция такие же, как и при гиперпаратиреозе. У здоровых людей уровень кальция в артериальной крови или равен его уровню в венозной, или ниже.
Проба с нагрузкой 5% раствором натрия хлорида основана на "том, что последний, не изменяя содержания кальция в крови, повышает в отличие от здоровых людей кальциурию у больных гиперпаратиреозом. Если не происходит повышения кальциурии, то это свидетельствует об отсутствии гиперпаратиреоза. Помимо гиперпаратиреоза, гиперкальциурия после нагрузки 5% раствором натрия хлорида возможна при болезни Педжета, почечной и килечной остеодистрофии, болезни Иценко — Кушинга, что снижает Диагностическую ценность пробы. Проба проводится следующим образом: больному вводят внутривенно 5% раствор натрия хлорида из расчета 0,125 мл на 1 кг массы тела в минуту в течение 4* мин. До и после пробы собирают суточную мочу, в которой определяют содержание кальция.
Для дифференциальной диагностики гиперпаратиреоза и гиперкальциемия другой этиологии используют пробу с нагрузкой предщгзооном,_ Проба основана на способности глюкокортикоидов снижать кишечную абсорбцию кальция, вследствие чего уменьшается его содержание в сыворотке крови у здоровых людей и при гиперкальциемиях непаратиреоидного происхождения. При проведении пробы назначают преднизолон по 30 мг ежедневно в течение 5 дней. Снижение уровня кальция в сыворотке крови (положительная проба) свидетельствует об отсутствии гиперпара, тиреоза.
Для уточнения локализации паратиреоаденомы в ряде случаев проводят пневмомедиастинографию и пневмопаратиреоидографию в сочетании с одновременным введением в пищевод густой бариевой взвеси. В последнее время с этой же целью проводят сканирование околощитовидных желез с помощью 758е-метионина. Перспективным методом выявления аденом околощитовидных желез является непрямая тиреоидолимфография в сочетании с контрастированием пищевода.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз гиперпаратиреоза устанавливают на основании анамнеза (язва желудка или кишечника), характерных клинических симптомов (мышечная слабость, значительное снижение массы тела, разлитые, чаще ноющие и тянущие боли в костях, полиурия, полидипсия, «утиная» походка, «запинание» носками при ходьбе и т. д.), лабораторных данных (гиперкальциемия, гипофосфатемия, повышение в крови уровня щелочной фосфатазы, щелочная реакция мочи, гиперкаль-циурия и т. д.), рентгенологических данных (диффузный остеопороз, кисты, субпериостальная резорбция основных и средних фаланг пальцев, нефрокальциноз и т. д.), а также результатов диагностических проб. Первичный гиперпаратиреоз (болезнь Рек-лингхаузена) дифференцируют от болезни Педжета, миеломной болезни, фиброзной дисплазии, несовершенного остеогенеза (синдром ван-дер-Хуве), почечной остеодистрофии и ряда других заболеваний, сопровождающихся поражением костей. О болезни Педжета свидетельствуют начало заболевания в пожилом возрасте (старше 60 лет), нормальное содержание фосфора в сыворотке крови и моче, высокие цифры активности щелочной фосфатазы (более 20 единиц Боданского), сохраненная концентрационная способность почек, отсутствие системного остеопороза, сочетание кист с гиперостозом и остеосклерозом, отсутствие патологии в костях стоп и кистей.
Диагноз миеломной болезни устанавливают на основании ги-перпротеинемии, наличия в пунктате костного мозга, а иногда и 3 периферической крови миеломных клеток, Нормальной активности щелочной фосфатазы, наличия в моче белка Бенс-Джонса, характерных рентгенологических данных (круглые отверстия в костя черепа — «дырявый череп»).
В отличие от гиперпаратиреоза фиброзная дисплазия являете болезнью детского и юношеского возраста и затихает к период, полового созревания. Общее состояние больных при фиброзисплазии вполне удовлетворительное.

Несовершенный остеогенез (синдром ван-дер-Хуве) обычно диагностируется в детском возрасте. Сохраняется хорошее общее состояние больных. Для него характерны серовато-голубые склеры, нередко в сочетании с прогрессирующей тугоухостью, уродствами или дефектами развития (синдактилия, полидактилия, конская стопа), быстрое заживление переломов с образованием избыточной костной мозоли, нормальные показатели фосфорно-кальциевого обмена, нормальная экскреция 17-КС и 17-ОКС. В отличие от гиперпаратиреоза почечная остеодистрофия развивается в детстве на почве пиелонефрита, хронического гломерулонефрита, поликистоза почек или их гипоплазии. При почечной остеодистрофии наблюдаются физическое и половое недоразвитие, снижение или нормальное содержание кальция в сыворотке крови, аминоацидурия, более высокое содержание кальция в венозной крови, чем в артериальной.
О кишечной остеодистрофии (недостаточность всасывания кальция) свидетельствуют анамнез (колит, гастроэнтероколит, спру, хронический панкреатит, закупорка желчных путей), отсутствие камней в почках, нормальное или пониженное содержание кальция в сыворотке крови и моче, а также более высокое содержание кальция в венозной крови, чем в артериальной.
Проводят дифференциальную диагностику гиперпаратиреоза и мочекаменной болезни, не осложненной почечной недостаточностью. Диагноз почечнокаменной болезни позволяют поставить отсутствие полидипсии и полиурии, нормальные биохимические показатели крови, отсутствие функциональных почечных расстройств, постоянная кислая реакция мочи и т. д. В ряде случаев первичный гиперпаратиреоз приходится отличать от гормональной спондилопатии, саркоидоза, щелочно-молочного синдрома Бюрне.
Гормональная спондилопатия развивается в основном у женщин в постклимактерическом периоде. При этом заболевании отсутствуют полидипсия и полиурия.
Кожа у больных саркоидозом имеет синюшный оттенок. В подкожной клетчатке образу узелки, затвердения утолщения.
При гиперпаратиреозе вследствие опухоли внепаратиреои- локализации обнаруживается первичная опухоль (рак брод легких, яичников, щитовидной железы и т. д.).    Экскреция с мочой 17-КС и 17-ОКС в пред, нормы. Метастазы в скелет, если они есть, в основном расположены в позвоночнике и плоских костях.

Дифференцируют гиперпаратиреоидный криз от имекн сходные симптомы заболеваний сердечно-сосудистой системы, ганов дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек и нервно-психической сферы (гипертонический криз, тяжелая пневмония или отек легких, приступ чекаменной болезни, обострение панкреатита или язвенной болезни, желудочное кровотечение, острый психоз). Кроме того, необходимо помнить, что гиперкальциемия может также наблюдаться при тиреотоксическом кризе, гипотиреозе, терминальной стадии злокачественных опухолей, ос развившемся метаболическом ацидозе, миеломной болезни, лимфогранулематозе, костных метастазах опухолей, врожденных наследственных заболеваниях у детей. Диагноз гиперкальциемического криза может быть затруднителен при сочетании первичного гиперпаратиреоза с синдрома Золлингера—Эллисона, Кушинга, токсическим зобом, болези Педжета, феохромоцитомой.

Прогноз. Прогноз при гиперпаратиреозе во многом зависит от ранней диагностики и своевременного лечения. При оперативном лечении костной формы гиперпаратиреоза прогноз обычно благоприятный. Восстановление трудоспособности больных с этой формой заболевания зависит от степени поражения костной системы. В нетяжелых случаях трудоспособность восстанавливается после операции обычно в течение 3—4 мес, при тяжелом течении — на протяжении первых 2 лет. При почечной форме гиперпаратиреоза прогноз менее благоприятный. Восстановление трудоспособности во многом зависит от степени поражения почек до операции. Без оперативного лечения больные первичным гиперпаратиреозом, как правило, становятся инвалидами и умирают обычно от нарастающей кахексии и почечной недостаточности.
Прогноз при гиперпаратиреоидном кризе зависит от своевременности диагностики и лечения. Летальность при. этом кризе достигает 65%.
Лечение. Единственный метод лечения — операция. Выздоровление наступает лишь после удаления паратиреоаденомы. Оперативное лечение при гиперплазии околощитовидных желез (удаление трех околощитовидных желез с резекцией четвертой) стойкого излечения не дает.
По О. В. Николаеву и В. Н. Таркаевой, абсолютных противопоказаний для паратиреоаденомэктомии нет. Относительными противопоказаниями являются перфорация язвы желудка и кровотечение из нее, острая почечная недостаточность, обострение панкреатита. Абсолютное показание к экстренной операции — гиперпаратиреоидный криз. Если при гиперпаратиреоидном кризе экстренная операция невозможна, назначают немедленную медикаментозную терапию, направленную на снижение уровня кальция в крови. В течение 3 ч вводят внутривенно капельно 3 000 мл изотонического раствора натрия хлорида, повышающего клубочковую экскрецию кальция. При отсутствии выраженного обезвоживания и почечной недостаточности с олигурией для достижения форсированного диуреза применяют фуросемид. Его вводят длительно, вплоть до 2 сут, из расчета 80—100 мг/ч. Фуросемид назначают внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида. При введении препарата необходим контроль за уровнем калия, магния и других электролитов крови.
Применяют магния сульфат (антагонист кальция) внутримышечно по 10 мл 25% раствора. Назначают кэдьцитрин, улучшающий фиксацию кальция в костях. Препарат вводят внутримышечно или подкожно в дозе 1—4 ЕД на 1 кг массы тела каждые 12 ч и до 8 ЕД на 1 кг массы тела каждые 8 ч при недостаточной эффективности предыдущей дозы. Уменьшение всасывания кальция в кишечнике достигается путем введения глюкокортикоидов. Кортизон или его аналоги вводят внутримышечно или внутривенно капельно по 150 мг. При отсутствии почечной недостаточности для связывания кальция и его выведения из крови применяют натрия цитрат. Натрия цитрат назначают внутривенно по 250 мл 2,5% раствора, а натрия сульфат — внутривенно по 3 000 мл раствора в течение 8—10 ч. Вместо натрия цитрата и натрия сульфата используют фосфаты. Применяют натрий  и калийфосфатный буфер рН 7,4 (0,081 М раствор Na2HP04 + + 0,019 М раствор КН2Р04 в 1 л дистиллированной воды или 5% раствора глюкозы) внутривенно капельно в течение 8—12 ч с повторным внутривенным введением через 24 ч. В более легких случаях или в качестве поддерживающей терапии назначают натрия фосфат (Na2HP04). Последний применяют внутрь по 1,5 г в капсуле до 12—14 г в сутки. При отсутствии почечной и печеночной недостаточности в качестве антагониста паратгормона используют митрамицин. Последний назначают внутривенно по 25 мкг/кг. Кардиоваскулярные расстройства и дегидратацию устраняют путем назначения симптоматической терапии, показанной в этих случаях. Если медикаментозная терапия оказывается неэффективной или имеются противопоказания к операции, применяют обычно перитонеальный диализ или гемодиализ с бескальциевым диализатом.
Диета больных должна состоять из продуктов, бедных кальцием. В связи с этим из пищевого рациона исключают молоко, молочные продукты, витамин D.
Для борьбы с тетанией в послеоперационном периоде вводят внутривенно до 50 мл 10% раствора хлорида кальция и внутримышечно или подкожно до 100 ЕД паратиреоидина. В ряде случаев (при слабо выраженной тетании) можно назначать препараты кальция внутрь. Для лучшего усвоения кальция и отложения его в костях применяют витамин D2 и дигидротахистерол. Такое лечение проводят в течение 1—3 мес после операции под контролем содержания в крови кальция, фосфора и калия. Во избежание передозировки витамина D и гиперкальциемии следует избегать инсоляции. В пище больных должно содержаться большое количество кальция и фосфора (творог, молоко, сыр и др.).