Нанизм - эндокринология

Нанизм (карликовость, микросомия)
Нанизм (от греч. nanos — карлик) характеризуется малым ростом (рост взрослых мужчин менее 130 см и взрослых женщин менее 120 см). Нанизм может быть самостоятельным заболеванием (генетический нанизм) или являться симптомом некоторых эндокринных и неэндокринных заболеваний.
Гипофизарный нанизм — генетическое заболевание, обусловленное в первую очередь абсолютным или относительным дефицитом гормона роста в организме, что приводит к задержке роста скелета, органов и тканей. При генетическом нанизме резкое замедление роста отмечается обычно после 2—3 лет.
Исторические данные. Заболевание впервые было описано в 1891 г. А. Пальтауфом. Первая научная классификация карликовости была предложена Ганземанном в 1902 г.
Этиология и патогенез. В настоящее время гипофизарный нанизм рассматривают как генетическое заболевание, которое наследуется как аутосомно-рецессивный признак. Гипофизарный нанизм может возникать вследствие изолированной недостаточности гормона роста. Наряду с недостаточностью гормона роста при гипофизарном нанизме нередко отмечается и снижение продукции гонадотропных гормонов, реже тиротропного и очень редко адренокортикотропного гормонов передней доли гипофиза. Это в свою очередь ведет к понижению функции соответствующих периферических желез внутренней секреции (щитовидная, половые, кора надпочечников), гормоны которых также оказывают стимулирующее влияние на рост (пангипопитуитарная форма карликовости). В ряде случаев гипофизарный нанизм может возникать у людей с нормальным уровнем гормона роста при отсутствии биологической активности этого гормона. К генетическому нанизму, помимо гипофизарного нанизма, относят также форму карликовости с нормальным содержанием гормона роста при нечувствительности к нему периферических тканей. Одной из причин тканевой нечувствительности к гормону роста может быть отсутствие или недостаточность соматомединов, под влиянием которых повышается включение сульфатов в хрящевую ткань. Соматомедины содержатся в нормальной сыворотке крови и являются необходимыми посредниками в осуществлении ростовой активности СТГ. Нанизм может возникать вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной области травматическими, инфекционными, опухолевыми, сосудистыми и другими процессами. При нанизме чаще наблюдаются гормонально неактивные опухоли (краниофарингиома). На рост и развитие оказывают влияние многократные острые инфекционные заболевания (пневмония, грипп, ангина и др.), хронические инфекции (туберкулез, сифилис и др.), наследственные факторы (низкий рост родителей, родственников, алкоголизм и др.), недостаточное или неполноценное питание, бедное главным образом белками и витаминами, неблагоприятные условия внешней среды.
Патологическая анатомия. Гипофиз нередко только гипоплазирован. В ряде случаев обнаруживают атрофические изменения в его передней доле, обусловленные тем или иным патологическим процессом (опухоль, воспалительный процесс, кровоизлияние и т. д.). Иногда морфологические изменения в гипофизе и гипоталамусе отсутствуют. Гипоплазию и атрофию обнаруживают также в щитовидной железе, половых железах и, редко, в надпочечниках. Скелет и внутренние органы малых размеров.
Классификация. Исторически выделяют две формы карликовости (Ганземанн): а) с пропорциональным телосложением (с сохранением нормальных пропорций тела) и б) с непропорциональным телосложением.
К карликовости с пропорциональным телосложением относят: О гипофизарный нанизм (карликовость Пальтауфа)- 2) тиреогенный (микседематозный) нанизм-

Рис. 6. Гипофизарный нанизм у девушки 22 лет.

1. нанизм при адреногенитальном синдроме    (надпочечниковый       нанизм) ;
2. нанизм, возникающий вследствие заболевания      вилочковой      железы;
3. инфантильный тип нанизма, развивающийся вследствие экзогенных влияний (алиментарная недостаточность, токсические факторы и др.)- 6) карликовость при раннем половом созревании с преждевременным закрытием зон роста.

К карликовости с непропорциональным телосложением относят: 1) рахитический нанизм- 2) хондродистрофический нанизм- 3) карликовость при врожденной ломкости костей.
Современная классификация нанизма представлена в табл. 4.
Клиника. Телосложение больных с генетической формой нанизма пропорциональное (рис. 6). Кожа обычно бледная, иногда с желтоватым оттенком, морщинистая, иногда сухая. Подкожный жировой слой развит слабо, но иногда отмечается ожирение с преимущественным отложением жира на животе, в области молочных желез, на лобке и бедрах. Мышечная система развита слабо. Созревание скелета отстает от паспортного возраста. Внутренние органы малых размеров (спланхномикрия), однако функция их обычно не нарушена. При пангипопитуитарной форме карликовости наблюдается склонность к брадикардии, снижению артериального давления- половая система резко недоразвита. Половые органы в течение всей жизни имеют размеры, как в раннем детском возрасте. У мужчин иногда крипторхизм, у женщин нет менструаций. Вторичные половые признаки и половое влечение отсутствуют. При всех видах генетического нанизма интеллект сохранен. При нанизме, обусловленном органическим поражением головного мозга (опухоль, гидроцефалия и др.), отмечаются общемозговая симптоматика, снижение интеллекта, нередко несахарный диабет. Если опухоль оказывает давление на перекрест зрительных нервов, появляется сужение полей зрения (битемпоральная гемианопсия).
Лабораторные данные. Низкий уровень гормона роста в сыворотке крови. Наблюдается снижение активности щелочной фосфатазы и уровня неорганического фосфора. При пангипопитуитарной форме генетического нанизма часто отмечаются лимфоцитоз, гиперхолестеринемия, склонность к гипогликемии. Сахарная кривая пологая, невысокая. Уровень йода, связанного с белками плазмы (СБЙ), на нижней границе нормы или ниже. Выделение с мочой 17-КС, 17-ОКС и эстрогенов снижено. При этой форме нанизма основной обмен несколько понижен. Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой уменьшено.
Диагностические пробы. Для выявления резервных возможностей соматотропной функции гипофиза в ряде случаев проводят пробу с внутривенным введением тиролиберина, инсулина, аминокислоты аргинина или назначением внутрь леводопы (L-ДОПА).
У больных гипофизарным нанизмом проба с тиролиберином является наиболее информативной. Синтетический тиротропин-рилизинг-гормон (ТРГ) тиролиберин вводят внутривенно струйно в дозе 200—500 мкг в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида. Уровень СТГ в крови определяют радиоиммунологическим методом. Исследование проводят натощак, а также через 30, 60, 90 и 120 мин после введения гормона. У здоровых людей нагрузка тиролиберином стимулирует секрецию ТТГ и ПРЛ и не вызывает повышения секреции СТГ, ЛГ, ФСГ и АКТГ. При гипофизарном нанизме реакция секреции гормона роста на тиролиберин сохранена. У таких больных проба с тиролиберином позволяет, с одной стороны, выявить резервы эндогенного гормона роста более четко и в более ранние сроки исследования, чем проба с внутривенным введением инсулина, а с другой — установить первичную локализацию патологического процесса в гипоталамо-гипофизарной системе.
Проба с внутривенным введением инсулина проводится с осторожностью (опасность тяжелого гипогликемического состояния). Проба основана на стимуляции гипогликемией секреции гормона роста гипофизом. Инсулин вводят внутривенно из расчета 0,1 ЕД/кг или 4 ЕД на 1 м² поверхности тела. Исследование гормона роста в сыворотке крови проводят до, а также через каждые 15—30 мин в течение 1—2 ч после введения инсулина. У здоровых на фоне гипогликемии содержание гормона роста в сыворотке крови повышается более чем в 3 раза (базальный уровень СТГ составляет 0—6,0 нг/мл).
У больных, страдающих гипофизарным или церебральным нанизмом, на фоне гипогликемии уровень гормона роста в сыворотке крови или не изменяется, или изменяется незначительно. При положительной реакции на тиролиберин и отрицательной — на инсулиновую гипогликемию вероятный очаг поражения находится на уровне гипоталамуса. Отсутствие реакции на тиролиберин и инсулиновую гипогликемию указывает на первичное поражение гипофиза.
Раствор аргинина вводят внутривенно в течение 30 мин из расчета 0,5 г/кг ребенку или больному нанизмом, но не более 30 г сухого вещества взрослому человеку. Содержание гормона роста в сыворотке крови определяют непосредственно перед введением аргинина, а также через каждые 15—30 мин в течение 1—2 ч после введения аргинина.
У здоровых людей в ответ на введение аргинина отмечается резкое повышение уровня гормона роста в сыворотке крови (в 8 и более раз). У больных гипофизарным нанизмом после введения аргинина уровень гормона роста в сыворотке крови обычно не изменяется или изменяется незначительно.
L-ДОПА вводят внутрь из расчета 100 мг/кг. При пероральном введении L-ДОПА всасывается, проникает в ЦНС, превращается в допамин и стимулирует допаминовые рецепторы. У здоровых людей через 1 ч после введения L-ДОПА увеличивается содержание гормона роста в сыворотке крови в 3 и более раз по сравнению с исходным, а затем постепенно снижается до исходного уровня к 3-му часу. У больных гипофизарным нанизмом после введения L-ДОПА уровень гормона роста в сыворотке крови обычно не изменяется.
Рентгенодиагностика. На рентгенограмме череп имеет детские пропорции. Свод черепа тонкий. При генетическом нанизме турецкое седло нормальное. Изменения турецкого седла зависят от причины заболевания. При врожденном недоразвитии гипофиза турецкое седло уменьшено или нормально, а при наличии в нем опухоли увеличено с изменением формы и деструкцией стенок. При пангипопитуитарной форме генетического нанизма отмечается задержка окостенения (задержка появления ядер окостенения и закрытия эпифизарных линий костей) (рис. 7). В нелеченых случаях зоны роста остаются открытыми в течение всей жизни.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз генетического нанизма (самостоятельное заболевание) ставят на основании данных анамнеза (резкая задержка роста с 2—3-летнего возраста) и характерной клинической картины, особенно при сочетании пропорциональной задержки роста с резким недоразвитием полового аппарата и сохраненным интеллектом.
Генетический нанизм дифференцируют от нанизма, возникающего при гипотиреозе, хондродистрофии, синдроме Шерешевско-го — Тернера, болезни Дауна, соматогенной дистрофии. При тиреогенном нанизме в отличие от генетического нанизма отмечается непропорциональная задержка роста в сочетании со значительно сниженным интеллектом и симптомами гипотиреоза (вялость, запоры, сухость кожных покровов, снижение содержания в крови СБЙ, резкое снижение основного обмена, низкие показатели включения радиоактивного йода в щитовидную железу и т. д.). О хондродистрофии и против гипофизарного (генетического) нанизма свидетельствует непропорциональная задержка роста при нормальном развитии полового аппарата. Внешний вид больных характерный: большая голова с сильно развитыми лобными и теменными буграми, нормальных размеров туловище с сильно укороченными конечностями, в основном за счет резкого укорочения плечевых и бедренных костей. Часто нижние конечности саблевидно искривлены, ягодицы резко выступают.

рис. 7. Рентгенограмма кисти при гипофизарном нанизме. Паспортный возраст 10 лет. Дифференцировка скелета соответствует 7 годам.

При синдроме Шерешевского — Тернера имеется ряд симптомов, сходных с гипофизарным нанизмом: пропорциональная задержка роста, половой инфантилизм, нередко сохраненный интеллект. Однако в отличие от гипофизарного нанизма отмечаются характерные кожные складки шеи, идущие от головы к плечам, низкая граница роста волос на шее, низкое расположение ушных раковин. При синдроме Шерешевского — Тернера обычно бывают врожденные дефекты развития внутренних органов (стеноз перешейка аорты и т. д.) и скелета (синдактилия, деформация лучезапястного сустава типа Маделунга. укорочение метакарпальных и метатарзальных костей и фаланг), отрицательный половой хроматин, кариотип 45Х.
При болезни Дауна в отличие от гипофизарного нанизма врожденная патология роста сочетается с умственной отсталостью и характерным внешним видом: раскосые глаза, бессмысленно-радостное выражение лица. Изо рта больного высовывается утолщенный язык. При конституционально замедленном росте и физическом развитии в отличие от гипофизарного нанизма с годами не наступает прогрессирующего разрыва между паспортным и костным возрастом. Половое развитие у этих детей наступает своевременно или немного запаздывает. В пубертатном периоде дети с конституционально замедленным ростом обычно догоняют по росту своих сверстников. Для установления окончательного диагноза в ряде случаев необходимо длительное динамическое наблюдение.
Задержку роста вследствие соматогенной дистрофии определяют на основании данных анамнеза (голодание, хронические нарушения обмена веществ и заболевания внутренних органов), а также клиники (анемизация, истощение, симптомы, указывающие на патологию почек, сердца, легких, пищеварительной системы и т. д.).
О синдроме Лоренса — Муна — Бидля свидетельствует сочетание низкого роста с умственной отсталостью, ожирением, полидактилией, пигментным ретинитом, заращением заднего прохода и т. д.

Продолжение

Дифференциально-диагностический анализ клинических данных при различных видах нарушения роста представлен в табл. 4.
Прогноз. Прогноз заболевания зависит от причины и динамики основного патологического процесса (опухоль гипофиза, воспалительный процесс и т. д.). При гипофизарном нанизме (генетическом заболевании) своевременная терапия (анаболические стероиды, заместительная терапия) значительно улучшает прогноз в отношении как жизни, так и трудоспособности. Больные нередко могут выполнять любую работу, не связанную с физическим и значительным нервно-психическим напряжением. В ряде случаев трудоспособность больных ограничена и они становятся инвалидами III группы. При очень малом росте и крайней физической слабости устанавливают инвалидность II группы.
Профилактика. К мероприятиям профилактики нанизма относятся предупреждение инфекционных заболеваний, травм (психических и физических) у женщин во время беременности, предупреждение родовых черепно-мозговых травм у детей. Профилактика нанизма включает также создание хороших социально-гигиенических условий и полноценное питание.
Лечение. Лечение нанизма зависит от причины заболевания. При выявленной опухоли гипофиза показано хирургическое удаление опухоли, иногда лучевая терапия- при лечении гипофизарного нанизма с целью стимуляции роста и физического развития широкое применение в настоящее время получили синтетические анаболические стероиды (метиландростендиол, метандростенолон, ретаболил и др.). Лечение анаболическими стероидами целесообразнее начинать в возрасте 5—7 лет, не позднее 19 лет (при окостенении скелета, соответствующем возрасту не старше 14— 16 лет). Анаболические стероиды назначают длительно, прерывистыми курсами в течение многих лет с постепенной заменой менее активных препаратов более активными (обычно через 2— 3 года).
Назначают перорально метандростенолон (неробол, дианобол) в суточной дозе 0,1—0,15 мг на 1 кг массы тела или внутримышечно ретаболил по 1 мг на 1 кг массы тела 1 раз в месяц и т. д. При недостаточности секреции гормона роста применяют препарат гормона роста человека — соматотропин. Его назначают по 2—4 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю прерывисто курсами по 2 мес с перерывами в 2 мес. При непрерывном лечении эффективность терапии соматотропином снижается у большинства больных через 12—15 мес. У отдельных больных чувствительность к препарату сохраняется до 4—6 лет. Более выраженное Увеличение роста наблюдается при дифференцировке скелета, соответствующей возрасту моложе 13—14 лет.
При симптомах гипотиреоза назначают тиреоидные препараты: тиреоидин по 0,05—0,2 г в сутки, трийодтиронина гидрохлорид по 5—20 мкг в сутки. Для стимуляции развития и функции половых желез с 16 лет назначают хорионический гонадотропин в дозе от 1 000 до 1 500 БД 1—2 раза в неделю внутримышечно курсами по 10—15 инъекций. Лечение хорионическим гонадотропином у мужчин нередко чередуют с введением малых доз андрогенов (метилтестостерон по 5 мг в сутки сублингвально и др.), у женщин — эстрогенных препаратов. После закрытия зон роста лечение препаратами половых гормонов соответственно половой принадлежности проводится в обычных терапевтических дозах.
Питание больных нанизмом должно быть полноценным, с увеличенным содержанием животного белка, овощей, фруктов и достаточным количеством витаминов (А, Е, С, D и группы В), кальция и фосфора.