Хроническая недостаточность коры надпочечников - эндокринология

Хроническая недостаточность коры надпочечников (аддисонова болезнь, гипокортицизм, бронзовая болезнь)
Аддисонова болезнь — тяжелое хронически протекающее заболевание, обусловленное частичным или полным выпадением гормональной функции коры обоих надпочечников вследствие ее двустороннего поражения.
Исторические данные. Заболевание впервые было описано Томасом Аддисоном в 1855 г.
Отмечено, что антитела к ткани надпочечников обладают органоспецифичностью. Иногда первичная надпочечниковая недостаточность является следствием гемохроматоза, амилоидоза, двусторонней опухоли или метастазов рака в надпочечники. В редких случаях аддисонова болезнь может возникнуть вследствие кровоизлияний в надпочечники либо тромбоза их сосудов при инфекционных заболеваниях (грипп, бруцеллез и др.) или токсемии беременных, в результате хронического гнойного воспаления надпочечников, сифилиса и т. д.
Аддисонова болезнь может быть также генетически обусловленной. Полагают, что при семейном характере заболевания наследование аддисоновой болезни происходит по аутосомно-рецессивному типу. При аддисоновой болезни аутоиммунного генеза антитела могут быть не только к надпочечникам, но также и к другим органам: щитовидной железе, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, яичникам и т. д. Нередко эти антитела определяются и у родителей больных, что позволяет предполагать в этих случаях наследственный характер аутоиммунного поражения надпочечников. Иногда может возникнуть изолированная недостаточность функции клубочковой зоны коры надпочечников — изолированный гипоальдостеронизм. Последний развивается вследствие врожденного дефекта в биосинтезе альдостерона, который проявляется в нарушении образования 18-гидроксилазы и 18-дегидрогеназы, участвующих в превращении кортикостерона в альдостерон. Аддисонова болезнь генетической природы может возникнуть вследствие врожденной нечувствительности коры надпочечников в АКТГ.

Патологическая анатомия. Морфологические изменения в надпочечниках зависят от. причины заболевания. При аддисоновой болезни туберкулезной этиологии на вскрытии находят разрушение коркового и мозгового веществ обоих надпочечников. В них обнаруживают казеоз, туберкулезные бугорки, очаги распада, обызвествления. При аддисоновой болезни, возникшей вследствие первичной или вторичной атрофии надпочечников, отмечаются их гипоплазия, дегенеративные изменения, в основном в пучковой и сетчатой зонах коры. При первичной атрофии коры надпочечников в ней выявляются развитие фиброзной ткани, круглоклеточные инфильтраты, состоящие из скоплений лимфоцитов и плазматических клеток, а также гиперпластические островки гипертрофированных клеток коры. Часто обнаруживаются лимфоидная инфильтрация щитовидной железы и развитие в ней фиброзной ткани.
Атрофические изменения наблюдаются также в сердце, печени, почках и мышцах.
Классификация. Общепринятой классификации аддисоновой болезни нет.
По клиническому течению различают типичную форму и атипичные формы: минеральную (по типу гипоальдостеронизма), беспигментную и др.
По степени тяжести аддисонова болезнь может быть легкой, средней и тяжелой (Г. С Зефирова).
При легкой форме заболевания клинический эффект
(восстановление нарушенных обменных процессов, уменьшение
пигментации и адинамии, нормализация артериального давления
и массы тела, восстановление работоспособности) достигается с
помощью диеты без заместительной гормональной терапии. При
аддисоновой болезни средней тяжести для достижения
клинического эффекта необходима заместительная гормональная
терапия (глюкокортикоиды — кортизон, гидрокортизон, преднизолон и др.).           
При тяжелой форме заболевания больные склонны к развитию аддисонического криза. Клинического эффекта у них можно достигнуть лишь с помощью постоянной заместительной терапии глюкокортикоидами в сочетании с минералокортикоидами (дезоксикортикостерона ацетат, фторгидрокортизон и др.).

Клиника. Заболевание развивается постепенно. Больные предъявляют жалобы на сильную слабость, быструю физическую утомляемость, потемнение кожи, потерю аппетита, тошноту, рвоту, понос, похудание, боли в мышцах верхних и нижних конечностей, пояснице. Кожа больных чаще всего имеет золотисто-коричневую (дымчато-бронзовую) окраску. Пигментация особенно выражена на открытых частях тела (лицо, ладонные складки, тыльная сторона кистей рук и стоп) и участках, подвергающихся трению одежды (подмышечные и паховые области, локти, колени, поясница, складки кожи) (рис 54—56). Отмечаются пигментация послеоперационных рубцов, а также усиление пигментации в местах естественного отложения пигмента (соски молочных желез, половые органы).

Нередко бывает гипотермия. Со стороны сердечно-сосудистой системы обычно отмечаются гипотония (в основном за счет снижения систолического давления) , уменьшение пульсового давления и минутного объема крови. Пульс частый, малый и мягкий. Размеры сердца уменьшены, тоны приглушены. На ЭКГ нередко обнаруживаются низкий вольтаж зубцов, интервал S—Т ниже изоэлектрической линии, уплощенный отрицательный или двухфазный зубец 7 удлинение интервала Р—Q и комплекса QRS. В легких выявляются симптомы активного или неактивного туберкулезного процесса.
Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются диспепсические явления, приступы болей в животе (аддисонические желудочно-кишечные кризы), снижение кислотности желудочного сока, уменьшение внешней секреции поджелудочной железы. В ряде случаев развивается хронический гастрит. Наблюдаются сочетания аддисоновой болезни с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки. Иногда возникают множественные поверхностные изъязвления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Нарушены антитоксическая, белковообразовательная и гликогенообразовательная функции печени.
Нарушения функции почек проявляются в уменьшении клубочковой фильтрации и реабсорбции натрия и хлоридов, что особенно выражено во время криза.
Изменения половой сферы непостоянны. У мужчин в ряде случаев снижены либидо и потенция, у женщин нарушен менструальный цикл.
Нервно-психические расстройства проявляются в повышенной нервной возбудимости или депрессии, бессонице. Иногда может развиться психоз, в ряде случаев — парестезии и судороги. При тяжелой форме заболевания на электроэнцефалограмме нередко обнаруживается преобладание медленной активности типа 0- и б-диапазона частот и отсутствие а-ритма, что свидетельствует о снижении активности коры головного мозга.

Видео: Эндокринолог Берникова И.В. (СМ Клиника)

Рис. 55. Аддисонова болезнь. Усиленная пигментация кожи в поясничной области.

Аддисонова болезнь аутоиммунного генеза нередко сочетается с другими заболеваниями аутоиммунной природы: аутоиммунным гипопаратиреозом, гипотиреозом, сахарным диабетом, гипофункцией яичников и т. д.
При сочетании идиопатической аддисоновой болезни с аутоиммунным тиреоидитом (синдром Шмидта) аутоиммунный тиреоидит может протекать скрыто. У этих больных уровень ТТГ в плазме крови часто повышен, а реакция щитовидной железы на введение ТТГ снижена.
Грозным осложнением аддисоновой болезни является аддисонический криз (острая недостаточность коры надпочечников). Его развитию способствуют острые инфекции, интоксикации, хирургические вмешательства, беременность, недостаточное лечение аддисоновой болезни. Вследствие недостатка в организме кортизола и альдостерона развиваются дегидратация организме, коллапс, нарушение функции почек, тяжелые гипогликемии и т. д., которые в основном и обусловливают клинические проявления этого тяжелого осложнения.
Аддисонический криз развивается чаще постепенно, реже — остро (в течение нескольких часов). При постепенном развитии аддисонического криза симптомы заболевания нарастают в течение нескольких дней и даже недель. Исподволь усиливается общая слабость, снижается аппетит, увеличивается пигментация, отмечстся быстрое похудание. Нарастают явления острой сердечно-сосудистой недостаточности. При отсутствии инфекции температура тела понижена. Часто возникают клонические судороги и менингеальный синдром, иногда затемнение сознания.

Диагностические пробы. Для диагностики стертых форм аддисоновой болезни проводят пробу с АКТГ (синактеном) и водную пробу Робинсона — Пауэра — Кеплера (при отсутствии отечного синдрома). Пробу с АКТГ проводят следующим образом: внутривенно капельно вводят 25 ЕД АКТГ в изотоническом Растворе натрия хлорида в течение 8 ч или 0,25 мг синтетического препарата АКТГ — синактена. Уровень 17-ОКС в крови определяет до и через 30 и 60 мин после введения препарата. У здоровых людей и больных с гипопитуитаризмом после внутривенного введения АКТГ содержание 17-ОКС в крови и моче повышается, а у больных с хронической недостаточностью коры надпочечников остается сниженным.
Водная проба Робинсона — Пауэра — Кеплера основана на задержке воды у больных аддисоновой болезнью при усиленном выведении хлоридов и относительной задержке мочевины. Пробу начинают в 18 ч, когда больному запрещают есть и пить. С 22 ч после опорожнения мочевого пузыря собирают мочу до 8 ч следующего утра. Измеряют объем собранной мочи, после чего больному дают выпить в течение 45 мин определенное количество воды из расчета 20 мл на 1 кг массы тела. Затем ежечасно в течение 4 ч определяют объем выделенной мочи. У здоровых людей наибольший объем часовой порции мочи больше объема ночной мочи. У лиц с аддисоновой болезнью соотношения обратные. Одним из диагностических тестов является индекс соотношения натрия и калия в сыворотке крови.
У лиц с аддисоновой болезнью индекс водной пробы меньше 25, а у здоровых людей — более 30.
Для дифференциальной диагностики первичной и вторичной недостаточности коры надпочечников определяют наличные и потенциальные резервы коры надпочечников (проба Лабхарта) и уровень АКТГ в крови. Содержание АКТГ в плазме крови при первичной недостаточности коры надпочечников повышено, а при вторичной — понижено. Для определения наличных и потенциальных резервов коры надпочечников в течение 2 дней внутримышечно вводят 40 ЕД АКТГ с пролонгированным 24-часовым действием или однократно 1 мг синактена-депо. В первый день до проведения пробы 17-ОКС в крови определяют в 16 ч, на 2-й день — в 8 ч. Одновременно определяют 17-ОКС и в суточной моче. У здоровых людей после внутримышечного введения АКТГ выделение с мочой 17-ОКС в первые сутки увеличивается на 100% по сравнению с исходным (наличные резервы коры надпочечников), а в последующие вторые и третьи сутки достигает 300% (потенциальные резервы коры надпочечников). При первичной недостаточности коры надпочечников наличные и потенциальные резервы ее снижены или отсутствуют, а при вторичной (гипоталамо-гипофизарной) наличные резервы сохранены, а потенциальные могут быть снижены.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз аддисоновой болезни устанавливают на основании характерных симптомов заболевания (адинамия, артериальная гипотония, пигментация), данных лабораторного исследования и диагностических проб.
Меланодермию при аддисоновой болезни дифференцируют от бронзового диабета (гемохроматоз), пеллагры, системной склеродермии, пигментной формы токсического зоба, acanthosis nigricans. В ряде случаев ее дифференцируют от пигментации при хронической малярии, зудящих дерматозах, многократном облучении кожи рентгеновскими лучами, хронических отравлениях свинцом, ртутью, гидратом серебра, мышьяком, от солнечного загара в сочетании с гипотоническим синдромом, а также расовых пигментации.
Для бронзового диабета в отличие от аддисоновой болезни характерны следующие симптомы: гепатомегалия, спленомегалия, цирроз поджелудочной железы и других внутренних органов в сочетании с сахарным диабетом и отложением в коже пигмента, содержащего железо (гемосидерин) и не содержащего его (гемо-фусцин), что придает коже грифельно-серый цвет.
В отличие от аддисоновой болезни для пеллагры характерна триада: дерматит, предшествующий пигментации, приобретенное слабоумие (деменция) и диарея. При пеллагре пигментация наблюдается только на открытых частях тела (кисти рук, лицо, шея).
При системной склеродермии в отличие от аддисоновой болезни имеются распространенный плотный отек кожи или ее уплотнение и атрофия. Характерны трофические расстройства кожи (гнойники, изъязвления и т. д.). Пигментация кожи чаще сочетается с участками депигментации, что делает кожу пестрой.
При дифференциальном диагнозе аддисоновой болезни и пигментной формы токсического зоба против последней свидетельствуют характерные клинические (зоб, глазные симптомы, увеличение систолического и пульсового давления и т. д.) и лабораторные данные обследования (возрастание в крови содержания СБЙ, увеличение основного обмена и включения I в щитовидную железу и т. д.).
При acanthosis nigricans отсутствуют клинические и лабораторные признаки недостаточности коры надпочечников. В последних стадиях заболевания в отличие от аддисоновой болезни имеются гиперкератоз и папилломатозные разрастания кожи.
При дифференциальной диагностике пигментации кожи, обусловленной хронической недостаточностью коры надпочечников, и других видов пигментации кожи решающее значение имеют анамнез, а также клинические и лабораторные данные обследования.
Прогноз. Прогноз заболевания зависит от характера, степени выраженности патологического процесса, своевременности диагностики и эффективности лечения. При правильно организованном лечении больные живут 15—20 лет и более. Без лечения прогноз в отношении жизни неблагоприятен. Менее благоприятен прогноз при туберкулезном поражении надпочечников и более благоприятен при их простой атрофии. Наибольшую опасность для жизни больных представляют аддисонический криз, кома, а также тяжелые гипогликемии.
При легкой форме аддисоновой болезни лица умственного труда нередко сохраняют трудоспособность. Однако больным противопоказана работа, связанная со значительным нервно-психическим напряжением. При легкой форме заболевания лица физического труда нередко становятся инвалидами III группы. Заболевание средней тяжести обычно приводит к инвалидности III груп, пы, а при тяжелой форме — II и даже I группы.
Лечение. При легкой форме заболевания назначают диету с достаточным содержанием белков, жиров, углеводов, солей натрия витаминов С и группы В и бедную солями калия. В рационе резко ограничивают мясо. Из питания исключают горох, бобы орехи, бананы, печеный картофель, какао и другие продукты` содержащие большое количество калия. Дополнительно ежедневно назначают до 10 г хлорида натрия, аскорбиновую кислоту (0,5— 1 г).
При аддисоновой болезни средней и тяжелой формы назначают заместительную гормональную терапию глюко- и минералокортикоидами. Дозу и вид препарата подбирают индивидуально. Внутримышечно вводят кортизон или гидрокортизон в дозе 12,5— 50 мг в день либо внутрь преднизолон или преднизон по 5—20 мг, дексаметазон 1—2 мг в сутки и др. При отсутствии достаточного клинического эффекта (нормализация артериального давления, прибавка массы тела и т. д.) дополнительно назначают препараты, обладающие минералокортикоидным свойством (дезоксикортикостерона ацетат—ДОКСА, дезоксикортикостерона триметилацетат). ДОКСА назначают внутримышечно в виде 0,5% масляного раствора по 5 мг ежедневно, через день или 2 раза в неделю или в виде таблеток для сублингвального применения по 5 мг 2—4 раза в день. Таблетки ДОКСА по 100—200 мг используют для подкожных имплантаций, терапевтическое действие подсадки — от 3 мес до 1 года. Дезоксикортикостерона триметилацетат назначают внутримышечно в виде водной 2,5% суспензии по 1 мл один раз в 2—3 нед.
При вновь выявленной аддисоновой болезни, стрессовых ситуациях (инфекции, травмы и т. д) кортикостероиды целесообразнее вводить парентерально, а при устранении симптомов гипокортицизма — внутрь. Кортистероидные препараты назначают внутрь с учетом суточного ритма выделения кортикостероидов: 2/з суточной дозы утром и 1/3 — после обеда. Обычно суточная поддерживающая доза кортизона составляет 37,5—50 мг, а преднизолона — 10 мг. При стрессовых ситуациях дозу кортикостероидов увеличивают в 2—3 раза.
Лечение больных аддисоновой болезнью проводят под контролем за массой тела, артериальным давлениемдинамометрией, общим хостоянием. При аддисоновой болезни туберкулезной этиологии назначают стрептомицин по 0,5—1 г в день (на курс до 50 г) в сочетании с фтивазидом, тубазидом, ПАСК или другими препаратами противотуберкулезного действия.
Противотуберкулезную терапию проводят 2 раза в год под наблюдением эндокринолога и фтизиатра.
Лечение аддисонического криза включает в первую очередь заместительную терапию кортикостероидами, а также мероприятця, направленные на борьбу с дегидратацией, электролитными Лущениями, коллапсом, гипогликемией и сопутствующей инфекцией. В течение первых 4—6 ч вводят внутривенно капельно 100 мг водорастворимого гидрокортизона в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Одновременно внутримышечно вводят 75—100 мг гидрокортизона с последующими повторными инъекциями гидрокортизона внутривенно или внутримышечно по 50—100 мг через каждые 4—6 ч в зависимости от состояния больного. В первые сутки и по показаниям на вторые сутки назначают внутривенно капельно 100— 400 мг гидрокортизона или 30—90 мг преднизолона. Суточная доза гидрокортизона обычно составляет 300—600 мг, но при необходимости может быть и выше. В последующие дни при улучшении состояния больного и повышении систолического артериального давления до 115—120 мм рт. ст., а диастолического до 70— 80 мм рт. ст. дозу глюкокортикоидов постепенно уменьшают и назначают гидрокортизон только внутримышечно по 25 мг 4 раза в сутки. В зависимости от состояния больного постепенно переводят на пероральную терапию (преднизолон, дексаметазон и др.). В сочетании с указанным лечением при низком артериальном давлении назначают 0,5% масляный раствор ДОКСА в дозе 1—2 мл (5—10 мг в сутки) внутримышечно. Показанием для увеличения дозы глюкокортикоидов является выраженная тахикардия в сочетании с низким систолическим (ниже 100 мм рт. ст.) и диастолическим давлением (ниже 60 мм рт. ст.).
Для борьбы с дегидратацией и коллапсом назначают внутривенное или внутримышечное капельное введение 2—3 л 5% раствора глюкозы на изотоническом растворе натрия хлорида с добавлением 50 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 4—6 мл кордиамина. При резком снижении артериального давления наряду с гидрокортизоном и ДОКСА в капельницу добавляют 1—3 мл 0,1% раствора адреналина, или 0,2% раствора норадреналина, или 1—2 мл 1% раствора мезатона. При неукротимой рвоте для восполнения дефицита электролитов внутривенно вводят 5—10 мл 10% раствора натрия хлорида. При показаниях проводится антибактериальная терапия.