Препараты кортикостероиды

Видео: ОСТЕОПОРОЗ лечение и профилактика – Юзеф Криницкий

Препараты кортикостероиды по своему преимущественному биологическому действию делятся на: минералокортикоиды, глюкокортикоиды, андрогены. Это деление условное. Минералокортикоиды оказывают частичное глюкокортикоидное действие, а глюкокортикоиды влияют на баланс электролитов, но только в меньшей степени.

Препараты минералокортикоиды

Минералокортикоиды (альдостерон и дезоксикортикостерон). Действие их проявляется преимущественно в регуляции электролитного й водного равновесия, они вызывают задержку натрия, хлора и воды, усиливают выделение калия.

Препараты глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды (гидрокортизон, кортизон, кортикостерон). Действуют преимущественно на углеводный, белковый обмен, вызывают распад белков с образованием аминокислот и мочевины и усилением выделения азота, стимулируют образование и отложение гликогена. Одновременно с этим задерживается разрушение углеводов и превращение их в жиры и резко повышается содержание сахара. В этом проявляется «диабетогенное» действие кортикостероидов. Они также понижают чувствительность к инсулину.

Применение кортикостероидов необходимо сочетать с введением белков в организм, так как при недостатке углеводов последние под влиянием кортикоидов образуются из белков, и это может привести к отрицательному азотному балансу.

Существенной стороной действия глюкокортикоидов является их способность подавлять активность гиалуронидазы- они угнетают воспалительную реакцию, снижают реакцию мезенхимы и лимфоидной ткани на инфекцию. Из этого следуют три практических вывода:

1. препараты кортикостероиды, подавляя воспалительную реакцию, могут быть использованы как противовоспалительные средства;
2. действуя только на воспаление, но не действуя на причину воспаления, они могут привести к диссеминации инфекции, следовательно, применять глюкокортикоиды для лечения послеоперационных воспалительных осложнений (перитонит, пневмония) можно только в сочетании с антибиотиками;
3. подавляя реакцию мезенхимы и лимфоидной ткани и активность гиалуронидазы, кортистероиды ухудшают процесс заживления ран в некоторых стадиях.

В медицине важное значение имеет противоаллергическое действие кортикостероидов. Это позволяет применять их для подготовки к операции, к наркозу больных, страдающих аллергическим заболеванием, например бронхиальной астмой, а также для печения таких осложнений, как анафилактический шок и трансфузионная реакция. Однако противоаллергическое действие препаратов кортикостероидов проявляется только во время действия данного препарата. Если аллерген не устранен, после окончания лечения аллергическая реакция возобновляется. Характерным является влияние кортикостероидов на кровь: они вызывают нейтрофилию и уменьшение количества эозинофилов в периферической крови. На этом основана проба на функциональную активность коры надпочечников (проба Торна): при хорошей функциональной активности введение 25 ЕД АКТГ (внутримышечно) вызывает через 4 часа снижение количества эозинофилов не меньше чем на 50%.

Все препараты кортикостероиды стимулируют работу сердца, повышают артериальное давление, увеличивают минутный объем за счет влияния их на минеральный обмен в миокарде, повышения чувствительности сосудов к эндогенному адреналину и норадреналину, уплотнения эндотелия капилляров. Особенно резко действие кортикостероидов на сердечно-сосудистую систему проявляется в условиях острой сердечной слабости или сосудистого коллапса. Действие таких стимуляторов сердечно-сосудистой деятельности, как адреналин и норадреналин, возможно только при достаточном уровне глюкокортикоидов в крови. В условиях истощения коры надпочечников, когда уровень эндогенных кортикостероидов низок, вывести организм из состояния коллапса без дополнительного введения кортикостероидов часто бывает невозможно. В таких случаях приходится комбинировать применение гидрокортизона, строфантина, адреналина. Очень хорошее действие оказывают глюкокортикоиды (гидрокортизон) для терапии отека легких.

Кортикостериоды коры надпочечников

Препараты коры надпочечников подавляют функцию других органов внутренней секреции, в частности известно их антитиреоидное действие. Эти препараты кортикостериоды нашли применение для подготовки к операции больных с гиперфункцией щитовидной железы.

Видео: Современные интраназальные кортикостероидные препараты

Препараты коры надпочечников получают распространение во всех областях медицины для терапии различных заболеваний. Такая возросшая популярность кортикостероидов привела к тому, что часть больных, подвергающихся хирургическим операциям и наркозу, в прошлом получала лечение препаратами коры надпочечников. В этих случаях функция соответствующей железы подавляется и наступает ее гипотрофия, вплоть до атрофии. Подавление функции надпочечников может наступить после введения 2—3 г гормонального препарата, а после прекращения лечения экзогенными гормонами кортикостериодами гипофункция надпочечников может длиться до 2 лет. При отсутствии условий, вызывающих значительное напряжение системы гипофиз — кора надпочечников (травма, операция, осложнения), надпочечниковая недостаточность может не проявиться, но при появлении мощного раздражителя эта скрытая гипофункция может стать явной и повести к тяжелым осложнениям. Поэтому все больные, которых в прошлом лечили стероидными препаратами, должны рассматриваться как больные с потенциальной гипофункцией коры надпочечников. Функция воры надпочечников у таких больных перед операцией должна быть обязательно проверена с помощью пробы Торна иди ее модификации. Проба Торна неспецифична и дает лишь приблизительную и непостоянную оценку функциональных возможностей надпочечников. Она имеет клиническое значение лишь при исходном количестве эозинофилов больше 80 и меньше 600 в 1 мм3. Существуют и другие способы исследования коры надпочечников: многократный контроль за содержанием эозинофилов, лимфоцитов в крови, повторный контроль за выделением натрия и калия с мочой, определение 17-оксикортикостероидов в крови, моче. Все эти методы очень трудоемки, поэтому в клинике применяются редко.

Обязательно исследование солевого обмена перед назначением кортикостероидов. Пониженное содержание гормонов ведет к дисбалансу электролитов, а при подготовке к операции этот дисбаланс должен быть устранен.

Все больные, страдающие явной или скрытой недостаточностью коры надпочечников, должны быть подготовлены гормональными препаратами кортикостероидами к операции и к наркозу. Общие принципы гормональной подготовки:

• наивысшая концентрация кортикоидов в крови должна быть в часы операции и наркоза;
• после операции гормоны необходимо назначать не меньше 7—9 дней;
• прекращать гормонотерапию следует постепенно.

При отсутствии надпочечниковой недостаточности гормональную подготовку можно начинать за 24—48 часов до операции. Применяют кортизон внутримышечно в суточной дозе до 200 мг. За 4 часа до операции вводят еще 200 мг кортизона внутримышечно. Дисбаланс электролитов корригируют хлористым натрием внутрь или парентерально.

Когда недостаточность надпочечников проявилась внезапно или в случаях экстренных операций, или внезапного осложнения, кортикостероиды необходимо вводить внутривенно (50—100 мг гидрокортизона).

В послеоперационном периоде при отсутствии осложнений кортизон применяют внутримышечно по 75—150 мл в сутки в первые 3 суток, а затем переходят на постепенно снижающиеся дозы в течение 3 дней.

Если при операции развивалась гормональная недостаточность, то после купирования недостаточности кортизон применяют по 400—500 мг в сутки внутримышечно еще в течение 5 дней, затем переходят на снижающиеся дозы и пероральное применение кортизона до 7—14 дней. В послеоперационном периоде гормонотерапия показана при послеоперационных пневмониях и перитонитах, у больных с резко пониженной сопротивляемостью организма, бронхиальной астмой в тяжелой форме, при остром отеке легких и мозга, посттрансфузионной реакции и профилактике ее, ожоговой болезни, остром панкреатите, гепатите, столбняке.

Инструкция отдельных препаратов кортикостероидов

Гидрокортизон

Синоним кортикостероида: Cortisol. По своему действию мало чем отличается от кортизона, но в отличие от него применяется внутривенно. Это делает гидрокортизон неоценимым средством для экстренного лечения внезапных осложнений (острая сердечная слабость, шок, отек легких, мозга). При внутривенном применении удается быстро достичь высокой концентрации гидрокортизона в крови, однако через полчаса разрушается почти половина введенной дозы. У больных с тиреотоксикозом инактивация гидрокортизона повышена. Внутривенное введение препарата нужно производить медленно, так как легко можно превысить необходимую концентрацию в крови. Удобнее всего растворить 25 мг препарата (1 ампула) в 250 мг 5% раствора глюкозы и вводить капельно внутривенно под контролем пульса, артериального давления и других клинических показателей, ускоряя или замедляя введение по мере необходимости. В любом случае раствор не должен содержать больше чем 0.2 мг препарата в 1 мл жидкости.

Препараты кортикостероиды повышают чувствительность сердечной мышцы и сосудов к препаратам типа адреналин и норадреналин. Поэтому имеет смысл в случаях развившегося коллапса комбинировать капельное вливание гидрокортизона с капельным вливанием норадреналина (адреналина, эфедрина) под контролем артериального давления. Те дозы норадреналина, которые без гидрокортизона оказываются неэффективными, на фоне гидрокортизона вызывают достаточное, а главное стабильное повышение артериального давления.

Одновременно с началом внутривенного введения гидрокортизона надо позаботиться о создании депо глюкокортикоидов в мышцах для длительного поддерживания уровня их в крови. С этой целью внутримышечно вводят кортизон или гидрокортизон. Гидрокортизон из мышц всасывается быстрее, чем кортизон. При приеме внутрь эффективная доза гидрокортизона составляет треть принятой дозы. Максимум действия кортикостероида проявляется через 3 часа. Средняя суточная доза гидрокортизона при внутривенном капельном вливании в начале лечения 200 мг, в дальнейшем 50—100 мг. Противопоказания, побочные явления и терапия их те же, что для кортизона. Близок к нему по действию преднизолон. Доза: 30—100 мг внутривенно.

Кортизон

Аналоги кортикостероида: Adreson, Cortone. Выпускается в виде кортизон-ацетата в форме таблеток по 5 и 25 мг, суспензий для внутримышечных и внутрисуставных инъекций. Кортизон можно применять перорально. Практически кортикостероид усваивается, почти не разрушаясь в желудочно-кишечной тракте- скорость усвоения колеблется в связи с индивидуальными особенностями больных или состоянием желудочно-кишечного тракта, поэтому пероральное применение менее надежно, чем внутримышечное. При внутримышечном введении суспензии кортизона уровень его в плазме начинает возрастать лишь спустя 6—10 часов после инъекции и держится в течение нескольких дней за счет депо препарата в мышце. Отсюда понятно, что в экстренных случаях пероральное и внутримышечное применение кортизона является недостаточным. Приходится применять внутривенно гидрокортизон, если надпочечники истощены, и одновременно ввести кортизон внутримышечно в расчете на длительное его действие.

Средние терапевтические дозы кортикостероида в начале лечения составляют 150—300 мг/сутки, их постепенно снижают в дальнейшем до 5—25 мг/сутки. Возможны тяжелые осложнения, связанные с передозировкой кортизона или с недоучетом противопоказаний: развитие гипертонии и ее вторичных осложнений, появление острых трофических язв желудка, перфорация старых язв, обострение психических заболеваний. В анестезиологии подобные осложнения наблюдаются крайне редко, поскольку анестезиологу приходится иметь дело, как правило, с больными с заведомой гипофункцией коры надпочечников, а лечение стероидными препаратами бывает кратковременным, не больше 14—15 дней. Анестезиологу чаще приходится иметь дело со следующими побочными явлениями кортизонотерапии.

Видео: Елена Малышева. Симптомы и лечение гломерулонефрита

Кортизон оказывает частичное минералокортикоидное действие. Это выражается в задержке натрия, хлоридов, воды и в повышенном выделении калия из организма. Так как для раннего послеоперационного периода вообще характерны повышенное выделение калия и гипокалиемия, то дефицит калия при применении кортизона может стать угрожающим. Для предотвращения этого осложнения прием кортизона надо сочетать с дополнительным введением солей калия, ограничением солей натрия и разумным ограничением воды.

Учитывая «диабетогенное» действие кортизона, применение его сочетают с введением глюкозы и инсулина. Особое значение это имеет у больных диабетом и у лиц, которые получили большое количество глюкозы, например у оперированных с искусственным кровообращением или подвергшихся переливанию больших количеств цитратной крови.