Первичный гиперпаратиреоз
Наибольшее клиническое значение имеет довольно часто встречающийся первичный гиперпаратиреоз. Ему посвящено большое количество экспериментальных работ, начатых после того, как открыли паратиреоидный гормон и доказал, что содержание кальция в сыворотке зависит от этого гормона. Особое внимание за последние годы привлекают висцеропатические формы гиперпаратиреоза, своевременное распознавание которых чрезвычайно важно и представляет значительные трудности.
Этиология и патогенез
Развитию учения о гиперпаратиреозе способствовали успехи, достигнутые смежными дисциплинами: биохимией, гистохимией, патоанатомией, патофизиологией. Однако и в настоящее время еще полностью не раскрыты взаимоотношения между нарушениями функции околощитовидных желез, с одной стороны, и почками, желудком, кишечником, желчным пузырем, поджелудочной железой — с другой.
Здесь клинический опыт опережает получение экспериментальных данных. Так, все еще не ясно, идет ли речь о двойном действии гормона (на кости и почки) или существуют 2 различных гормона околощитовидных желез.
Механизмы же патогенетической связи между остеодистрофией и гиперфункцией околощитовидных желез раскрыты достаточно полно. Точно установлено, что ряд заболеваний (анкилозирующий спондилартрит, склеродермия, болезнь Педжета, болезнь Рейно), патогенез которых в значительной степени связывали с гиперфункцией околощитовидных желез не имеют отношения к гиперпаратиреозу. Значительно изменились представления и о гиперпаратиреозе (болезнь Реклингаузена, генерализованная фиброзная остеодистрофия, кистозно-фиброзный остит).
В настоящее время различают 4 формы первичного гиперпаратиреоза:
- костная,
- костно-почечная,
- почечная,
- желудочно-кишечная, при которой отмечается развитие язвенной болезни, холелитиазиса, панкреатита.
Изменения в костях чаще наблюдаются в концах длинных трубчатых костей. Они характеризуются истончением кортикального слоя и замещением спонгиозного слоя фиброзной тканью. В размягченных участках кости возникают кровоизлияния, которые приводят к образованию множественных одно- или многокамерных кист, содержащих темно-коричневые массы, почему они получили название «коричневых опухолей». На месте образования кист происходят спонтанные поперечные (так называемые банановые) переломы, нередко множественные. Эти переломы характеризуются отсутствием осколков. Нередко такие кисты образуются в нижней челюсти (эпулиды), пястных и плюсневых костях. Наблюдаются они и в костях таза, лопатки, в ключице и ребрах.
Деминерализация костей при гиперпаратиреозе может проявляться также развитием диффузного остеопороза, особенно позвоночника и костей черепа, при осмотре рентгенограмм которого создается впечатление изъеденности молью.
Если отсутствует первый тип костных изменений, а имеется лишь диффузный остеопороз, дифференциальная рентгенологическая диагностика может представить значительные трудности, как и тогда, когда наблюдаются лишь единичные кисты в кости, особенно в костях нижней челюсти (эпулид). Надо также придавать значение выпадению и беспорядочному расположению зубов.
Симптомы первичного гипертиреоза
В связи с изменениями в костях рано появляются боли в спине и конечностях, искривление позвоночника, а множественные переломы костей приковывают больных к постели. Вследствие снижения электровозбудимости мышц, которое обусловлено гиперкальциемией, возникает резкая мышечная слабость, а иногда гиперэкстензия кистей рук. Боли и мышечная слабость вначале появляются при физической нагрузке, а потом становятся постоянными.
Мышечная слабость и нарушения статики обусловливают характерную утиную походку таких больных.
Вследствие гиперкальциемии развивается и атония гладкой мускулатуры, изменяется электрокардиограмма. Из-за отмеченных выше изменений в костях черепа при постукивании возникает «звук спелого арбуза».
Видео: Первичный гиперпаратиреоз
В ранних стадиях заболевания патология со стороны почек может быть выявлена лишь с помощью методики определения Клиренса, а позднее при изучении осадка мочи. В дальнейшем в почках образуются камни и больные страдают не только от повторяющихся почечных колик, но и от постоянной полидипсии и полиурии. Другие признаки — дисфагия, тошнота, рвота, плохой аппетит — могут быть следствием как почечных нарушений, так и результатом гиперкальциемии при других формах первичного гиперпаратиреоза, не сопровождающихся развитием почечных изменений.
Частота чисто почечных форм гиперпаратиреоза достигает 44—65%. Они чаще встречаются в пожилом возрасте. У лиц молодого возраста, которым свойственны активные процессы окостенения, чаще наблюдаются костные формы. Несомненно имеют значение предшествующие заболевания почек, на фоне которых почечные формы гиперпаратиреоза развиваются легче. Об этом свидетельствуют экспериментальные данные.
Неудовлетворительное питание, альбуминурия и полиурия приводят к исхуданию больных. Анемия при гиперпаратиреозе развивается не редко. В результате осложнений почечной гипертонии или азотемии при далеко зашедшем процессе наступает смерть.
Симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, холелитиазиса, острого и хронического панкреатита, развившихся на почве гиперпаратиреоза, не имеют особенностей. Однако следует подчеркнуть упорное рецидивирование гиперпаратиреоидных пептических язв, особую наклонность их к перфорациям и кровотечениям, выраженную гиперсекрецию, а также положительные лабораторные данные.
О гиперпаратиреоидном генезе язв желудка и двенадцатиперстной кишки всегда надо думать при одновременном наличии камней в мочевыводящих путях или характерных для гиперпаратиреоза изменений в костях.
Высказывается мнение, что в развитии этой формы заболевания имеет значение отложение солей кальция в стенке желудка. Говорят о протеолитическом действии паратгормона, о непосредственном действии гормона на слизистую оболочку желудка или опосредованном через нервную систему действии. Чувствительность нервной системы к изменению концентрации ионов кальция общеизвестна.
Диагностика первичного гиперпаратиреоза
Диагноз гиперпаратиреоза становится более определенным, если наряду с указанными выше симптомами находят камни в предстательной железе или слюнных железах, кальциноз сосудов, отложение известковых солей под конъюнктивой глаз, на барабанной перепонке. Обезвествление периферических сосудов и сосудистых сплетений головного мозга отчетливо видно на рентгенограммах.
В диагностике решающее значение принадлежит лабораторным данным и прежде всего исследованию минерального обмена. Из них наиболее характерными являются повышение в крови кальция и снижение уровня фосфора. Но надо иметь в виду, что даже при явных клиникорентгенологических признаках первичного гиперпаратиреоза может не отмечаться повышения уровня кальция крови вследствие сопутствующей гипопротеинемии, при ремиссии болезни и при нарушении почек, когда ограничивается выделение фосфатов. Зависит уровень кальция крови и от вводимого в организм количества его с продуктами питания. С этим же в значительной степени связана выраженность деминерализации костей- возможно, что у ряда больных с гиперпаратиреоидным нефролитиазисом именно этим объясняется отсутствие определяемых рентгенологических костных изменений. С учетом сделанных оговорок надо рассматривать и диагностическое значение гиперфосфатурии и гиперкальциурии, которую можно определить с помощью простой пробы Сулковича. Некоторое диагностическое значение имеет обнаружение в моче белковых телец Бенс-Джонса.
При выраженных изменениях в костях нередко отмечается повышение щелочной фосфатазы. Однако этот лабораторный признак неспецифичен, так как активность щелочной фосфатазы является лишь показателем процессов перестройки костной ткани.
В диагностике первичных гиперпаратиреозов редко применяются (из-за сложности методики) пробы Хемилтон — Шворца и пробы, описанные Шафом и Гемберсом с сотрудниками. Первая из них преследует цель определения паратгормона в сыворотке, с помощью вторых (неспецифичных) можно определить в процентном отношении степень реабсорбции фосфора.
В литературе нет достаточных сведений о содержании лимонной кислоты в крови и в моче при различных формах гиперпаратиреоза, хотя еще в 1941 г. была установлена связь между паратгормоном и содержанием лимонной кислоты. В Хирургическом отделении и биохимической лаборатории Института экспериментальной эндокринологии АМН получены предварительные данные о значительном увеличении содержания лимонной кислоты в крови и в моче при костных формах первичного гиперпаратиреоза й отсутствии изменений в содержании лимонной кислоты при «чистых» висцеропатических формах.
За последние годы широко изучается значение мукополисахаридов и мукопротеидов при различных заболеваниях. Определение их представляет интерес и при гиперпаратиреозе, в особенности при его почечных формах.
Роль мукополисахаридов в образовании мочевых камней можно считать установленной, но еще нет данных, которые бы выявили особенности (и существуют ли они в действительности) в содержании муко- полисахаридов при гиперпаратиреоидном нефролитиазисе. В клинике Института экспериментальной эндокринологии АМН такие исследования только начаты.
Выявление больных с почечными формами гиперпаратиреоза представляет собой трудную задачу. Среди больных с двусторонним нефролитиазом, как и с рецидивирующим образованием камней, выявляется по различным данным от 3 до 20% больных первичным гиперпаратиреозом.
Рассасывание костей вследствие активизации остеокластов под влиянием паратгормона связано с первичным действием его на костную субстанцию, в которой происходит деполимеризация мукополисахаридов.
Аденомы околощитовидных желез очень редко обнаруживаются при пальпации даже у худых субъектов. Пневмотиреография, медиастинография, контрастирование пищевода барием имеют лишь вспомогательное значение, так как при обычно небольшой величине паратиреоаденом редко их выявляют. Серийная ангиография не получила широкого распространения в хирургии гиперпаратиреоза из-за своей сложности.
О частоте основных форм гиперпаратиреоза можно судить по данным Соре, из которых видно, что почечные формы встречаются значительно чаще, чем костные.
Лечение первичного гиперпаратиреоза
Начало хирургическому лечению гиперпаратиреоза положено в 1925 г., после удаления с прекрасным терапевтическим эффектом увеличенной околощитовидной железы у больного, страдавшего болезнью Реклингаузена. С тех пор опубликованы результаты многих сотен подобных операций, и в настоящее время считается общепризнанным, что лечение первичного гиперпаратиреоза только оперативное. Любое другое лечение проводится лишь в связи с почечными осложнениями или изменениями в других органах, которые требуют специальной подготовки к операции.
Видео: Гиперпаратиреоз. Чем грозит избыток кальция
Не следует назначать перед операцией препараты кальция, так как в случае необнаружения существующей паратиреоаденомы в послеоперационном периоде может развиться клиническая картина, напоминающая острый гиперпаратиреоз. Вместе с тем, никогда не известно, будет ли значительным падение уровня кальция после удаления паратиреоаденомы, бороться же с паратиреотоксикозом не менее трудно, чем с гипопаратиреозом. Нет необходимости в применении перед операцией препаратов витаминов.
В проблеме хирургического лечения гиперпаратиреоза самым сложным является установление действительной природы опухолевидного образования, обнаруженного при ревизии области околощитовидных желез. За паратиреоаденому можно принять лимфатический узел и отшнуровавшиеся кусочки жировой ткани или ткани щитовидной железы. Поэтому трудно переоценить значение экспресбиопсии.
Поиски аденом рекомендуют проводить, ориентируясь по ветвям нижних щитовидных артерий. Ангиография во время операции не получила распространения. Указывают на увеличение нижней щитовидной артерии как на ценный признак в хирургическом лечении паратиреоаденом. Диаметр нижней щитовидной артерии на стороне аденомы увеличивается в 2 раза.
Аденома может развиться в аберрантных или эктопированных околощитовидных железах. Поэтому когда ее не находят в местах обычного расположения околощитовидных желез (чаще поражается нижняя пара желез), производят ревизию впереди и сзади сосудисто-нервного пучка, за трахеей, гортанью, пищеводом, глоткой, рукояткой грудины и в надключичных областях. Паратиреоаденомы могут располагаться в толще ткани щитовидной железы.
Вероятно, этим можно объяснить эффект, который получали отдельные авторы при гиперпаратиреозе, производя резекцию щитовидной железы. Надо полагать, что в таких случаях небольших размеров паратиреоаденомы, располагавшиеся внутри щитовидной железы, не были замечены или эффект, наступивший после операции на щитовидной железе, связан с травматизацией околощитовидных желез или не обнаруженной паратиреоаденомы.
Неоднократно сообщалось о случаях первичного гиперпаратиреоза, сочетавшихся с конгломератным, смешанным или диффузным зобом.
Большой интерес представляют сообщения об одновременном наличии аденом в 3—4 железах внутренней секреции.
Как правило, при наличии аденомы одной из околощитовидных желез другие атрофируются. Поэтому, если при явной клинической картине гиперпаратиреоза хирург обнаружил атрофию 2—3 околощитовидных желез, нужно с особой тщательностью искать паратиреоаденому. Иногда встречаются множественные аденомы, причем они могут одновременно располагаться как в обычных, так и в атипичных местах.
Видео: Первичный гиперпаратиреоз часть 2
В значительном проценте наблюдений гиперпаратиреоза аденому околощитовидных желез обнаруживали только после повторных операций, число которых достигало 5—7. Когда повторные операции, направленные на обнаружение паратиреоаденомы в области шеи, все же оказываются безрезультатными, возникают показания к медиастинотомии. Выполнение ее тем или иным методом с целью поисков паратиреоаденомы в переднем средостении не имеет особенностей по сравнению с медиастинотомией, предпринимаемой по другому поводу.
Удаление паратиреоаденомы в большинстве случаев приводит к возникновению в послеоперационном периоде симптомов первичного гипопаратиреоза, и появление их служит обычно подтверждением того, что действительно удалена паратиреоаденома, а не какое-то другое образование. Однако, тетаноидные явления могут развиться и в результате травматизации околощитовидных желез во время их ревизии.
Видео: Современные принципы диагностики и лечения первичного гиперпаратиреоза
Снижение уровня кальция после паратиреоаденомэктомии возникает не только вследствие развившейся недостаточности околощитовидных желез. Оно наступает также и в результате возникающей в организме большой потребности в кальции. Последняя же связана с быстро наступающей после операции реминерализацией костей. Этим и объясняется, почему при костных формах первичного гиперпаратиреоза уровень кальция в послеоперационном периоде снижается значительнее.
Заместительная терапия после лечения первичного гиперпаратиреоза
Не всегда нужно спешить с назначением заместительной терапии. Больше того, легкая степень гипокальциемии способствует быстрейшему восстановлению функциональной активности атрофированных околощитовидных желез. Но когда развиваются выраженные симптомы гипопаратиреоза, заместительная терапия обязательна, так как гипопаратиреоз приводит не только к развитию мучительных тетаноидных явлений, но и к часто наблюдаемым в послеоперационном периоде у таких больных нервно-психическим расстройствам. Психические расстройства могут быть даже первыми или единственными признаками гипопаратиреоза. Наиболее характерной является депрессия, реже возникает беспокойство. В таких случаях лечение заключается не столько в назначении седативных средств, сколько в нормализации уровня кальция.
Как указывалось выше, полиурия может быть одним из симптомов гиперпаратиреоза. После же успешной операции полиурия не только сразу исчезает, но иногда переходит в противоположное состояние — олигурию и анурию. Это может быть также связано с недостаточной функцией околощитовидных желез. Поэтому перед применением гемодиализа («искусственная почка») следует убедиться в восстановлении их функции.
Назначение паратиреокрина и препарата кальция должно проводиться под постоянным контролем уровня кальция крови. Паратиреокрин следует назначать в редких случаях. Нужно также, по возможности, укорачивать курс лечения внутривенным введением кальция. Более подробно вопрос о лечении гипопаратиреоза рассмотрен в специальном разделе данной главы.
Результаты оперативного лечения первичного гиперпаратиреоза отличные, если операция была предпринята до развития необратимых изменений в почках. При наличии мочевых камней в дальнейшем может потребоваться их удаление. Вопрос о возможности рассасывания камней при гиперпаратиреоидном нефролитиазисе в литературе на нашел достаточного отражения. Возможны случаи массового отхождения камней после операции, возможно, после их уменьшения в размере. Важно то, что удаление паратиреоаденомы предупреждает дальнейшее рецидивирование камнеобразования.
Большое значение имеет своевременное удаление паратиреоаденомы при гиперпаратиреоидной язве желудка (двенадцатиперстной кишки), холелитиазе, панкреатите.
