Гипопитуитаризм

Гипопитуитаризмом называют недостаточность гормона роста, которой может сопутствовать дефицит, дру­гих гормонов гипофиза. Характерная для таких случаев задержка роста в постнатальном периоде у детей требует заместительной те­рапии гормоном роста.

Генетические формы гипопитуитаризма. Изолированный дефицит гормона роста может наследоваться как аутосомно-рецессивный (тип I), аутосомно-доминантный (тип II) или сцепленный с Х-хромосомой (тип III) признак. В основе патологии типа I лежат мутации гена ре­цептора ГРРГ или гена СН1, при типе II обнаруже­ны мутации только гена СН1, а при типе III — му­тации двух участков Х-хромосомы.

Приобретенные формы гипопитуитаризма. Дефицит гипофизар­ных гормонов может быть следствием любых по­вреждений гипоталамуса, ножки гипофиза или его передней доли. Такие аномалии обычно приводят к множественному дефициту гормонов. Чаще все­го это наблюдается при краниофарингиомах. Причиной нарушения связи между гипоталамусом и гипофизом могут быть также герминомы, эозинофильные гранулемы, туберку­лез, саркоидоз, токсоплазмоз и аневризмы сосудов головного мозга, которые часто видны на рентге­нограммах черепа. При гистиоцитозе X у детей помимо несахарного диабета может иметь место дефицит гормона роста и других гормонов передней доли.

Симптомы гипопитуитаризма

Врожденный гипопитуитаризм. Рост и масса ребенка при рождении обычно нормальны. При множественном дефиците гипофизарных гормо­нов, а также при дефектах генов соматотропина и его рецепто­ра, рост новорожденного меньше среднего. Менее тяжелый дефицит гипо­физарных гормонов приводит лишь к замедлению темпов роста, скорость которого может периодиче­ски возрастать. Задержка заращения эпифизарных щелей отодвигает сроки прекращения роста.

У детей с врожденными дефектами гипофиза или гипоталамуса в неонатальном периоде обыч­но возникают такие требующие неотложных мер симптомы, как остановка дыхания, цианоз или резкая гипогликемия, часто с судорогами. Допол­нительным диагностическим признаком гипопитуитаризма у маль­чиков является микропения. Дефицит соматотропина может сопровождаться надпочечниковой недостаточнос­тью и гипотиреозом- в таких случаях клинические признаки гипопитуитаризма развиваются особен­но быстро. Желтуха новорожденных, как правило, сохраняется дольше, чем в норме. Активность пря­мого и непрямого билирубина повышена. Иногда ошибочно диагностируют гепатит.

Голова при гипопитуитаризме имеет круглую форму, лицо короткое и широкое. Лоб выпуклый, переносица вдавлен­ная и седловидная, нос маленький с отчетливыми носогубными складками- глаза навыкате, нижняя челюсть и подбородок недоразвиты- зубы проре­зываются поздно и тесно расположены. Шея и гор­тань укорочены. Голос высокий и остается таким после полового развития. Кисти и стопы при гипопитуитаризме малень­кие. Развитие наружных половых органов обычно отстает от возраста, а половое развитие запазды­вает или вообще не наступает. Оволосение лица, подмышечных впадин и лобка отсутствует- волосы на голове тонкие. Когда ребенок начинает ходить, он выглядит пухленьким коротышкой. У 10-15% детей с гипопитуитаризмом и изолированным де­фицитом соматотропина развиваются симптомы гипогликемии натощак. Умственное развитие обычно сохраняет­ся. Такие дети застенчивы и послушны.

Приобретенный гипопитуитаризм. У ранее здорового ребенка постепенно развиваются при­знаки и симптомы, характерные для идиопатической гипофизарной недостаточности. Полное или почти полное разрушение гипофиза приво­дит к симптомам гипопитуитаризма, атрофии коры надпочечников, щитовидной, половых желез, что сопровождается потерей массы тела, астенией, непереносимостью холода, психической заторможенностью и отсутствием по­тоотделения. Вторичные половые признаки либо не развиваются, либо регрессируют. Глюкоза крови снижается. Рост резко прекращается. Развивающийся внача­ле несахарный диабет со временем исчезает, тогда как проявления дефицита гормонов передней доли гипофиза усиливаются.

Если причиной повреждения гипофиза служит растущая опухоль, то появляются головная боль, рвота, нарушения зрения и сна- падает школьная успеваемость- могут наблюдаться судороги, полиурия и замедление роста. Последнее обычно предшествует неврологическим нарушени­ям, особенно при краниофарингиомах, но на симп­томы гормональной недостаточности приходится не более 10% жалоб.

Видео: Первая любовь - «Утро с Вами» 30.10.2014

Лабораторные исследования

Клинические данные крайне важны для диагностики гипопитуитаризма, поскольку результаты лабораторных исследований недоста­точно специфичны. Определенное диагностическое значение имеет низкий уровень ИФР-1. Если показатели близки к верхней границе нормы, то дефицит гормона роста маловероятен. В детском возрасте соответству­ющие показатели в норме и при гипопитуитаризме в значительной мере перекрываются.

Окончательный диагноз гипопитуитаризма требует доказательств отсутствия гормона роста или снижения его ответа в стимули­рующих пробах. Существуют различные пробы, ко­торые вызывают быстрое повышение уровня гормона роста у здоровых детей. К ним относится введение ДОФА, инсулина, аргинина, клонидина или глюкагона. Пик секреции ниже 10 мкг/мл в ответ на стимуля­цию по крайней мере в двух из таких проб служит указанием на дефицит гормона. При проведении ка­кой-либо одной стимулирующей пробы частота ложноотрицательных результатов у здоровых де­тей составляет примерно 20 %. Для повышения спе­цифичности результатов предлагается в течение 2 дней до пробы вводить эстрогены.

Видео: Выступление врача гинеколога репродуктолога Захаровой О.В.

В на­стоящее время секрецию гормона роста часто оценивают путем определения его уровня в пробах крови, отбирае­мых каждые 20 мин за 24 или 12 ч. В препубертатном возрасте секреция гормона роста изме­няется в широких пределах, а результаты, получа­емые при исследовании здоровых детей, перекры­вают данные, получаемые у детей с классическим гипопитуитаризмом.

После выявления дефицита соматотропина необходимо проверить другие функции гипофиза. О них су­дят по результатам определения уровня ТТГ, Т4, АКТГ, кортизола, дегидроэпиандростерона (ДЭА) сульфата, гонадотропных гормонов и половых сте­роидов.

Рентгенологическое исследование

Рентгено­графия черепа имеет значение, когда причиной гипопитуитаризма являются деструктивные или объемные процессы. Иногда находят увеличение турецкого седла с эрозиями его стенок и кальцификатами внутри и над ним. Всем больным с гипопитуитаризмом показана МРТ. Она позволяет не только детализиро­вать объемный процесс, но и определить размеры долей гипофиза и его ножки. МРТ лучше диффе­ренцирует полное и пустое турецкое седло, чем КТ.

При длительной недостаточности соматотропина костный возраст отстает от хронологического почти на 75 %. При одновременном дефиците ТТГ такое отстава­ние бывает еще большим. Роднички могут оста­ваться открытыми до 2-летнего возраста и позднее, а в швах черепа присутствуют вормиевы косточки. Двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия об­наруживает недостаточную минерализацию костей, малую безжировую массу тела и соответствующее увеличение жировой массы.

Дифференциальная диагностика гипопитуитаризма

Причин на­рушения роста множество. Из системных заболева­ний следует учитывать неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, скрытую патологию почек и анемию. Педиатры часто встречаются с конституцио­нальной задержкой роста, которая представляет со­бой один из вариантов нормы. Первичный гипотиреоз обычно легко диагнос­тируется по клиническим признакам. Частой причиной задержки роста, которая мо­жет имитировать гипопитуитаризм, является эмо­циональная депривация ребенка. Для синдрома Сильвера-Рассела характерны низкорослость, выступающий лоб, маленькое тре­угольное лицо, слабо развитая подкожная клетчат­ка, укорочение, искривление мизинцев, во многих случаях — асимметрия лица и тела (гемигипертро­фия). Больные рождаются с низкой массой тела.

Лечение гипопитуитаризма

На протяжении 30 лет, когда источником гормона роста служили гипофизы трупов, гормон был мало до­ступен и его использовали для лечения детей толь­ко с классическим гипопитуитаризмом. С появлением рекомбинантного человеческого гормона возмож­ности его применения резко расширились, его на­чали вводить при меньшей степени дефицита.

У детей с классиче­ским гипопитуитаризмом лечение следует начинать как можно раньше, чтобы уменьшить их отставание от сверстников и добиться наибольшего влияния на рост в зрелом возрасте. Рекомендуемые дозы гор­мона составляют 0,18-0,3 мг/кг в неделю. Гормон вводят подкожно, разделяя дозу на 6-7 инъекций. При ослаблении эффекта, прежде чем увеличивать дозу, следует убедиться в соблюдении правильной схемы лечения гипопитуитаризма. Чтобы прервать половое развитие, задержать закрытие эпифизарных зон роста и тем самым продлить период роста, одновременное вво­дят агонист ГнРГ. Это способствует увеличению окончательного роста, но, с другой стороны, может сказаться на процессе минерализации костей и увеличить разрыв в степени физической зрелости между больными и их сверстниками. Лечение гипопитуитаризма следует продолжать до достижения больными роста, близкого к окончательному.

Эффект гормона роста максимален в первый год терапии гипопитуитаризма и с каждым последующим годом ослабевает.

Заместительная терапия при гипопитуитаризме должна учитывать и дефицит других гипофизарных гормонов. Боль­ным с дефицитом ТТГ следует назначать тиреоидные гормоны в полных заместительных дозах. При дефиците АКТГ оптимальные дозы гидрокортизо­на не превышают 10 мг/м2 в сутки. Во время каких-либо заболеваний и перед оперативным вмеша­тельством дозу гидрокортизона увеличивают. При частичной гормональной недостаточности лечение нередко откладывают до завершения периода роста. В случае дефицита гонадотропинов половые стеро­иды назначают в тот срок, когда костный возраст достигает значений, соответствующих обычному возрасту начала полового развития. При микро­пении 1-2 трехмесячных курса внутримышечных инъекций тестостерона ципионата или тестосте­рона энантата (25 мг/мес.) нормализуют размер полового члена, не слишком влияя на созревание скелета.