Пробы, применяемые с целью диагностики заболеваний внутрисекреторного аппарата поджелудочной железы - лекарственные пробы в эндокринологии
ГЛЮКОЗО-ТОЛЕРАНТНЫЙ ТЕСТ (ГТТ)
Показания. Проводят при состояниях, когда определяются пограничные значения уровня гликемии натощак, а также для диагностики нарушения толерантности к глюкозе. Результаты этого теста используются для окончательного подтверждения диагноза диабета.
Методика проведения. Тест следует проводить утром на фоне не менее чем трехдневной обычной диеты (с содержанием углеводов не менее 150г в сутки) и обычной физической активности. Первая проба крови из пальца берется утром натощак после ночного голодания в течение 10-16 ч (прием воды разрешен) и 20-30-минутного отдыха. Во время проведения исследования курение исключается. Накануне и в день исследования медикаментозные препараты должны быть отменены, так как многие из них могут влиять на определение толерантности к глюкозе. После взятия первой пробы крови обследуемый принимает внутрь 75 г глюкозы в 250-300 мл воды в течение 5 мин (в воду можно добавить лимонную кислоту для улучшения вкусовых качеств). Для детей нагрузка должна составлять 1,75 г глюкозы на кг массы тела, но не больше, чем 75 г глюкозы. Международная исследовательская группа по диабету у детей рекомендует определять нагрузку глюкозой у детей, исходя из 45 г/м2 поверхности тела. Пробы крови необходимо брать через 2 ч после нагрузки- для клинических и исследовательских целей можно брать и другие пробы в ходе теста, но для постановки диагноза они необязательны.
Интерпретация. Повышение содержания глюкозы в крови во всех определениях, в особенности повторные повышения уровня гликемии натощак и наличие других клинических симптомов указывают на явный сахарный диабет.
Результаты теста должны интерпретироваться в соответствии с данными, представленными в таблице. Следует учитывать, что диагностические значения несколько различаются в зависимости от того, берутся ли пробы венозной или капиллярной крови и определяется ли уровень глюкозы в плазме или в цельной крови.
Таблица. Диагностические значения перорального теста на толерантность к глюкозе (ВОЗ- Женева, 1995)
Концентрацияглюкозы, ммоль/л (мг%) | ||||
Цельная кровь | Плазма | |||
венозная | капиллярная | венозная | капиллярная | |
Сахарный диабет | ||||
Натощак | >6,7 (>120) | >6,7 (>120) | >7,8 (>140) | >7,8 (>140) |
Через 2 ч посленагрузки глюкозой | >10,0 (>180) | >11,1 (>200) | >11,1 (>200) | >12,2 (>220) |
Нарушеннаятолерантность к глюкозе | ||||
Натощак | <6,7 С< 120) | <6,7 «120) | <7,8 (< 140) | <7,8 (<140) |
Через 2 ч посленагрузки глюкозой | 6,7-10,0 (120-180) | 7,8-11,1 (140-200) | 7,8-11,1 (140-200) | 8,9-12,2 (160-220) |
Примечание. Доклад Исследовательской группы ВОЗ "Профилактика сахарного диабета" (Серия технических докладов 844). - Женева. 1995.
Если уровень сахара в крови находится на грани между нормальными и патологическими показателями или повышение гликемии наблюдается только при одном из определений, то следует говорить о сомнительном или пограничном состоянии. К этой же группе нужно относить лиц, у которых первичное исследование выявило показатели, характерные для явного или латентного диабета, а повторное определение - нормальные.
ГЛЮКОЗО-ТОЛЕРАНТНЫЙ ТЕСТ (ГТТ)
В исследовательских целях толерантность к глюкозе может считаться нормальной, если через 2 ч после нагрузки глюкозой уровень гликемии оказывается ниже границы диагностических значений для нарушения толерантности к глюкозе. Такому определению соответствуют и лица, входящие в классы предшествующего и потенциального нарушения глюкозотолерантности, но по возможности их следует идентифицировать отдельно. Нормальную толерантность к глюкозе невозможно диагностировать только на основании определения уровня глюкозы в крови натощак, так как нарушение толерантности к глюкозе может отмечаться и у лиц с уровнем глюкозы натощак ниже нормальных значений.
Уровни глюкозы натощак, намного превышающие указанные диагностические значения для диабета, высокоспецифичны для диагноза этого заболевания. Для лиц, у которых уровень глюкозы натощак выше характерного для здоровых людей, но ниже диагностического для диабета, высока вероятность диабета или нарушения толерантности к глюкозе.
Если уровень гликемии находится на грани между нормальными и патологическими показателями или повышение гликемии наблюдается только при одном из определений, то следует говорить о сомнительном или пограничном состоянии. К этой же группе нужно относить лиц, у которых первичное исследование выявило показатели характерные для явного или латентного диабета, а повторное определение - нормальные,
Противопоказания. Тест не следует проводить при следующих состояниях: у лиц в возрасте свыше 70 лет- резекции желудка в анамнезе- при приеме глюкокортикоидов, гормональных контрацептивов, эстрогенов, тиазидовых мочегонных и других лекарственных средств, повышающих или понижающих уровень глюкозы в крови.
ГЛЮКОЗО-ТОЛЕРАНТНЫЙ ТЕСТ (ГТТ)
примечание. Тест может оказаться ложноотрицательным, то есть гликемия будет в пределах нормы при имеющемся сахарном диабете, когда наблюдаются любые формы нарушения всасывания, а также при редуцированной диете и интенсивной физической нагрузке накануне проведения теста. Тест может оказаться ложноположительным, когда во время нагрузки глюкозой соблюдается постельный режим. Дезинфицирующие средства, используемые перед забором крови, завышают цифры гликемии при некоторых методиках ее определения за счет содержания алкоголя. Первая капля крови должна вытираться и не должна использоваться для определения гликемии.
ТЕСТЫ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ДИАБЕТА БЕРЕМЕННЫХ
(Рекомендации Американской Диабетической Ассоциации)
Показания. Беременность между 24--28-й неделями. При подозрении на скрытый ИНСД или ИЗСД, а также у женщин с высоким риском сахарного диабета обследование проводят сразу после установления беременности. Уровень гликемии натощак более 5,38 ммоль/л (в капиллярной крови более 5,0 ммоль/л).
Методика проведения. Обследование проводят в два этапа. На первом этапе выявляют нарушение толерантности к глюкозе с помощью трехчасового ТТГ.
ЧАСОВОЙ ТТГ с 50 г глюкозы. Тест проводят в любое время (необязательно натощак). Беременной дают принять внутрь 50 г глюкозы в виде раствора. Через 1 ч берут кровь из вены для определения концентрации глюкозы в плазме.
Интерпретация. При уровне гликемии ниже 7,8 ммоль/л нарушения толерантности к глюкозе нет- при гликемии 7,8 ммоль/л и выше показан трехчасовой ТТГ. При наличии факторов риска сахарного диабета тест повторяют через 4 нед- в отсутствие факторов риска дальнейшее обследование не нужно,
ТРЕХЧАСОВОЙ ТТГ с 100 г глюкозы. Тест проводят утром натощак (продолжительность голодания не менее 12 ч). Беременная принимает внутрь 100 г глюкозы в виде раствора. Перед приемом глюкозы и через 1, 2 и 3 ч после приема берут кровь из вены для определения концентрации глюкозы в плазме,
Интерпретация. Если в любых двух пробах концентрация глюкозы превышает норму диагноз диабета беременных достоверен.
Таблица. Нормальные показатели трехчасового ТТГ с 100 г глюкозы у беременных по данным Американской Диабетической Ассоциации (1998)
Время после приемаглюкозы, ч | 0 | 1 | 2 | 3 |
Уровень гликемии,ммоль/л | <5,83 | <10,55 | <9,16 | <8,05 |
ПРОБА С ПЕРОРАЛЬНЫМ ВВЕДЕНИЕМ СУЛЬФАНИЛАМИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Показания. Проводят о целью определения чувствительности к сульфаниламидным препаратам.
Методика проведения. Обследуемый принимает перорально натощак максимальную суточную дозу сульфаниламидного препарата в один прием /например, 3 г бутамида/. Уровень гликемии определяют до приема препарата и в течение пяти часов после этого каждые 30 мин.
Интерпретация. При снижении гликемии на 30% и более от исходного уровня чувствительность к сульфаниламидным препаратам считается хорошей. Терапевтический эффект от применения этих препаратов можно получить при снижении гликемии менее 6,6 ммоль/л.
ПРЕДНИЗОЛОН (КОРТИЗОН) - ГЛЮКОЗО-ТОЛЕРАНТНЫЙ ТЕСТ
Показания. Проводят при сомнительном ГТТ.
Методика проведения. Обследуемый принимает внутрь 10 мг преднизолона или 50 мг кортизона накануне за 10 ч и в день исследования за 2 ч до приема глюкозы. При массе тела свыше 80 кг доза препарата увеличивается на 25%. В последующем проводится обычный ГТТ.
Интерпретация. (См. ГТТ).
СТИМУЛЯЦИОННЫЙ ТЕСТ С ГЛЮКАГОНОМ
Показания. Развитие вторичной резистентности к таблетированным сахароснижающим препаратам, а также для дифференциальной диагностики инсулинозависимого и инсулинонезависимого типов сахарного диабета.
Методика проведения. Обследуемому вводят внутривенно 1 мг глюкагона после чего уровень С-пептида исследуется в пробах сыворотки до инъекции и через 6 мин после нее.
Интерпретация. Концентрация С-пептида натощак выше 0,6 нмоль/л и выше 1,1 нмоль/л после стимуляции свидетельствует о достаточной секреторной активности. Уровень стимулированного С-пептида 0,6 нмоль/л и менее свидетельствует о потребности в экзогенном инсулине.
примечание. Тест не информативен, если он проводится на фоне выраженной декомпенсации сахарного диабета, поскольку гипергликемия оказывает токсический эффект на /3-клетки, что может привести к ложно низкому ответу на стимуляцию. Инсулинотерапия в течение нескольких предшествовавших дней на результаты теста никак не повлияет.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЗМОЖНОЙ АЛЛЕРГИИ К ИНСУЛИНУ
Показания. Проводят о целью профилактики тяжелых аллергических состояний перед началом инсулинотерапии.
Методика проведения. Обследуемому вводят внутрикожно 0,4 ЕД инсулина (0,1 мл раствора) в среднюю треть внутренней поверхности предплечья. Разведение инсулина готовят так: 0,1 мл (4 ЕД) препарата разводят в 0,9 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Интерпретация. Реакция считается положительной, если на месте инъекции гиперемия в диаметре составляет более 10 мм или возникают жжение, отечность, кожный зуд, высыпания и другие проявления аллергии.
ПРОБА РАДОСЛАВА
Показания. Проводят с целью определения чувствительности к инсулину.
Методика проведения. У обследуемого в течение 4-5 ч каждые 30 мин определяют уровень гликемии. На следующий день исследуют гликемический профиль после введения инсулина: подкожного в дозе 14 ЕД иди внутривенного в дозе 1 ЕД.
Интерпретация. При нормальной чувствительности к инсулину кривые отличаются друг от друга умеренно, при повышенной - резко, а при инсулинорезистентности - мало.
примечание.
ПРОБА С ВНУТРИВЕННЫМ ВВЕДЕНИЕМ ИНСУЛИНА ПО ЦЛАФУ
Показания. Проводят о целью определения чувствительности к инсулину.
Методика проведения. Обследуемому натощак вводят внутривенно инсулин /из расчета 0,1 ЕД на 1 кг массы тела/. Гликемию определяют до введения, в течение первого часа через 20, 30, 45 и 60 мин, а затем через 90 и 120 мин с момента введения препарата.
Интерпретация. У здоровых лиц снижение уровня сахара в крови через 20-30 мин достигает 50% исходной величины, а через 90-120 мин возвращается к исходному уровню. Снижение реакции на инсулин наблюдается при гиперкортицизме, акромегалии, феохромоцитоме.
ПРОБА ЛАЦАРУСА-ФОЛЬКА
Показания. Проводят с целью определения инсулинорезистентности.
Методика проведения. После определения гликемии натощак обследуемому внутривенно вводят 25 мл 50% раствора глюкозы, а спустя 30 мин - инсулин /из расчета 0,1 ЕД на 1кг массы тела/. Через 50, 60, 75,90, 120, 150 и 180 мин определяют гликемию.
Интерпретация. У здоровых лиц и у больных сахарным диабетом с нормальной чувствительностью к инсулину уровень гликемии возвращается к исходному через 75 мин после введения глюкозы, при инсулинорезистентности - спустя 90-180 минут.
ПРОБА С МИНИДИАБОМ
Показания. Пробу проводят для уточнения или изучения функционального состояния инсулярного аппарата поджелудочной железы.
Методика проведения. Повышение содержания глюкозы, иммуно-реактивного инсулина и С-пептида в сыворотке крови натощак и через 1, 2, 3,4 часа после приема 5 мг минидиаба внутрь.
Интерпретация. Повышение содержания ИРИ и С-пептида натощак и их измененная секреция в ответ на стимуляцию минидиабом у лиц, родители которых страдали ИНСД и ИЗСД, указывает не изменение функционального состояния инсулярного аппарата.
У лиц с нормальной и нарушенной толерантностью к глюкозе, родители которых страдали ИНСД и ИЗСД отмечается:
а) содержание глюкозы, ИРИ и С-пептида натощак достоверно выше аналогичных показателей у здоровых лиц-
б) в ответ на прием минидиаба отмечается более позднее и менее выраженное максимальное увеличение содержания ИРИ и С-пептида по сравнению со здоровыми лицами-
в) обнаруженные изменения секреции ИРИ и С-пептида нарастают по мере утяжеления нарушений углеводного обмена-
г) у лиц, родители которых страдали ИЗСД, эти нарушения более выражены.
ХЛОРПРОПАМИД-АЛКОГОЛЬНАЯ ПРОБА
Показания. Проводят о целью определения генетической предрасположенности к сосудистым поражениям при сахарном диабете и выявления группы больных с риском быстрого перехода препролиферативной в пролиферативную фазу диабетической ретинопатии.
Методика проведения. За 12 ч до пробы обследуемый принимает внутрь одну таблетку (0,25 г) хлорпропамида- через 12 ч измеряют температуру кожных покровов лица на 2 см ниже левого угла глаза (измерение проводят специальным кожным термометром). Для контроля измеряют температуру кожного покрова предплечья. Затем через 30 мин у него повторно измеряют температуру кожных покровов вышеуказанных участков тела.
Интерпретация. Отсутствие изменения температуры кожных покровов лица или повышение ее менее, чем на 1°С считается отрицательной пробой.
Повышение температуры кожных покровов лица выше 1°С более считается положительной пробой (есть склонность к сосудистым поражениям).
примечание. В последнее время пробу в практической медицине использовать не рекомендуется.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ НАГРУЗОЧНЫЙ ТЕСТ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАДИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ
Показания. Использует для определения стадии нефропатии у больных инсулинозависимым сахарным диабетом.
Методика проведения. Проведение теста предусматривает сбор в течениеч 7 порций мочи. Две порции собирают до введения салуретика /("контрольный период теста): 1-ю - в ночные часы перед проведением теста (контроль покоя)- 2-ю - на фоне физической нагрузки непосредственно после ночного сна (контроль физической нагрузки). Сбор 5 опытных порций проводят в разные сроки после внутримышечного введения 20 мг фуросемида: в течение 1-го часа (период действия салуретика), а затем через 6, 12 и 22 ч после его введения при физической нагрузке (период последействия салуретика).
Объектом изучения являются абсолютные значения показателей экскреции элементов в каждой из порций или периодов теста, а также информация о том, как меняется при стандартных нагрузках их выведение у больных с разными заболеваниями почек или разными стадиями какого-либо патологического процесса почечной паренхимы.
Сложному сопоставительному анализу, проводимому на компьютере, подвергает особые массивы производных показателей, при создании которых используют ряд специальных приемов: определение экскреции элементов (в миллиграммах за 1 ч) в контрольной порции мочи, собранной в состоянии покоя и при физической нагрузке- расчет показателей динамики (в процентах) экскреции элементов в контрольной порции мочи, собранной при физической нагрузке по сравнению с показателями контрольной порции, собранной в состоянии покоя (контрольное сопоставление)- определение показателей экскреции элементов (в миллиграммах за 1 ч) в моче, собираемой при физической нагрузке в течение 1-го часа после введения салуретика (период действия салуретика)- расчет показателей динамики (в процентах) экскреции элементов в период действия салуретика (при физической нагрузке) по сравнению с показателями контрольной порции, собранной при физической нагрузке, что визуализирует влияние фактора полиурии, или с показателями контрольной порции, собранной в состоянии покоя, что визуализирует сочетанное влияние факторов полиурии и физической нагрузки (нагрузочное и по- лиурическое сопоставление периода действия салуретика)- расчет усредненных показателей экскреции элементов (в миллиграммах за 1 ч) в порциях мочи, собираемых при физической нагрузке в отдаленные сроки после введения салуретика (период последействия салуретика- расчет показателей динамики (в процентах) экскреции элементов в период последействия салуретика в моче, собранной при физической нагрузке, по сравнению с показателями контрольной порции, собранной в состоянии покоя, что визуализирует сочетанное влияние салуретика в период его последствия и физической нагрузки (при сопоставлении с показателями контрольного сопоставления - изменение экскреции элементов в период последействия салуретика)- нагрузочное сопоставление периода последействия салуретика- расчет показателей динамики (в процентах) экскреции элементов в период последействия салуретика в моче, собранной при физической нагрузке, по сравнению с показателями контрольной порции, собранной в условиях идентичной нагрузки, что визуализирует влияние салуретика в период его последействия (постполиурическое сопоставление периода последействия салуретика).
Интерпретация. При I (доклинической) стадии экскреция белка в контрольной порции покоя не превышала 0,3 г/л и при этом имеет место тенденция к ее повышению при контрольной физической нагрузке. Показатель динамики экскреции фосфора положительный, превышает аналогичный показатель креатинина, но всегда ниже 90%- наиболее интенсивно нарастает экскреция калия. В период действия салуретика наблюдается высокая экскреция мочевины и калия, но менее интенсивное нарастание экскреции креатинина. В период последействия салуретика (при физической нагрузке) экскреция мочевины ниже, тогда как экскреция калия и фосфора выше, чем в контрольной порции, собираемой при физической нагрузке. В целом при данной стадии отмечается наиболее высокая экскреция калия, в том числе в момент полиурии, некоторое нарушение проксимальной реабсорбции, определяемое как при контрольной физической нагрузке, так и в периоде последействия салуретика.
Во II стадии диабетической ангионефропатии экскреция белка в контрольной порций покоя всегда выше 0,3 г/л и при этом отмечена тенденция к более значительному ее повышению при контрольной физической нагрузке (показатель динамики экскреции белка контрольного сопоставления всегда выше 35%).
При контрольной физической нагрузке показатель динамики экскреции фосфора положительный (всегда выше 90%) и при этом имеет место также усиление экскреции (более, чем на 35%) креатинина или мочевины, тогда как нарастание экскреции калия менее интенсивно, чем в предыдущей стадии. В период действия салуретика очень высокая (абсолютная и относительная) экскреция мочевины и креатинина, но более низкая (чем при доклинической стадии процесса) экскреция калия. В период последействия салуретика (при физической нагрузке) показатели динамики экскреции мочевины, креатинина, фосфора и калия положительны, показатель динамики мочевины всегда выше показателя креатинина. Показатель динамики экскреции фосфора при физической нагрузке в период последействия салуретика выше, чем аналогичный показатель нагрузочного сопоставления (либо показатель экскреции калия последнего существенно более высок, чем аналогичный показатель периода последействия салуретика). В целом во II стадии наблюдается усиленная экскреция всех изучаемых элементов во всех периодах теста, но некоторое уменьшение экскреции калия в момент медикаментозной полиурии (усиление клубочковой фильтрации, дистальной экскреции и нарушение проксимальной реабсорбции, наиболее контрастно проявляющиеся в периодах действия и последействия салуретика).
В III стадии нефропатии экскреция белка в контрольной порции покоя всегда выше 0,3 г/л, но при этом определяется менее интенсивное (всегда меньше 30-35%) нарастание экскреции белка при контрольной физической нагрузке. При контрольной физической нагрузке показатель динамики экскреции фосфора положительный (всегда выше 75%) и при этом он всегда существенно выше, чем показатель динамики экскреции креатинина. Экскреция калия (при контрольной физической нагрузке и в период действия салуретика), мочевины и креатинина (в период действия и последействия салуретика) нарастает менее интенсивно, чем у больных с сохранной функцией почек. В периоде последействия салуретика экскреция калия и фосфора значительно выше, чем в контрольном. При менее выраженных функциональных нарушениях с ХПН положительная динамика (выше 15%) экскреции мочевины или креатинина при контрольной физической нагрузке, достаточно высокая экскреция мочевины в период действия и последействия салуретика- причем в последнем она сочетается с отсутствием явной положительной динамики экскреции креатинина, но с резким нарастанием экскреции фосфора, При выраженной почечной недостаточности уменьшенная экскреция тех же элементов во всех периодах теста и максимальное различие между показателями динамики экскреции фосфора и креатинина при контрольной физической нагрузке. В целом в данной стадии отмечаются наиболее выраженные нарушения экскреции фосфора во всех периодах теста, но уменьшение в условиях изучаемых нагрузок экскреции мочевины, креатинина и калия (как следствие прогрессирования склеротических процессов всех отделов нефрона), наиболее четко прослеживается при выраженной ХПН.
ПРОБА С ИНДОМЕТАЦИНОМ
Показания. Проводят с целью диагностики ранних субклинических стадий диабетической нефропатии.
Методика проведения. СКФ (скорость клубочковой фильтрации) определяют по методу Реберга-Тареева, по клиренсу эндогенного креатинина в перерасчете на стандартную поверхность тела. В 7,00 утром обследуемый должен опорожнить мочевой пузырь- потом ему проводят водную нагрузку (обследуемый принимает внутрь 500 - 600 мл кипяченой воды комнатной температуры) и он ложится в постель.
В 8.00 и 9.00 утра после свободного мочеиспускания (желательно в вертикальном положении) собирают часовые порции мочи и в каждой из них определяют уровни креатинина. В период между 1- и 2-й порциями проводят внутривенный забор крови 3-5 мл для определения уровня креатинина в крови. Индометацин назначают в дозе 25 мг на ночь в течение 10 дней и 50 мг на ночь накануне повторного анализа на определение СКФ.
Интерпретация. Ответ на пробу трактуют как адекватный при снижении исходно повышенной СКФ до 10%, как неадекватный - при повышении СКФ до 10% и более.
