Роль гуморальных факторов - гипертонические кризы
Видео: Ямальцы надолго запомнят жаркое лето-2016
По современным представлениям, гипертонический криз является одним из наиболее частых и тяжелых осложнений гипертонической болезни в виде нарушения коронарного и мозгового кровообращения. Однако патогенетические механизмы, лежащие в основе этих нарушений при кризовых состояниях, окончательно не выяснены. Определенное значение в реализации сосудисто-мозговых и кардиальных изменений отводится гуморальным факторам (И. К. Шхвацабая, 1971- Л. А. Ламберг, 1973- И. В. Ганнушкина и соавт., 1977- Е. В. Шмидт, 1979- Л. Т. Малая, 1982, и др.). Участию различных биологически активных веществ, в частности прессорных катехоламинов, депрессорных кининов и простаглан-динов, оказывающих активное действие на сосуды при развитии и клиническом оформлении гипертонических кризов, посвящено немало исследований (Т. Д. Большакова, 1973- 3. Е. Григорьева, 1977- 3. М. Киселева, 1978- И. К. Шхвацабая, 1980- G. Roth, 1962- S. Shyder и соавт., 1968- Т. Rosenthal и соавт., 1978- М. Manasia, G. Spanu, 1984, и др.).
Для понимания патогенеза гипертонических кризов и биологической роли в этом процессе катехоламинов необходимо коротко остановиться на анатомо-физиологических особенностях органов, продуцирующих данное вещество.
Мозговое вещество надпочечников вырабатывает гормоны, оказывающие прессорное и вазоконстрикторное действие,— адреналин и норадреналин. Фактически мозговое вещество надпочечников является эквивалентом симпатического узла, функционально связанного с симпатической частью вегетативной нервной системы, и тем самым представляет собой как бы симпатико-адреналовую систему. Однако и в этой системе имеются отдельные различия. В частности, в симпатических нервах и узлах происходит биосинтез катехоламинов только до норадреналина, тогда как в мозговом веществе надпочечников одна часть клеток выделяет норадреналин, а другая — обеспечивает превращение норадреналина в адреналин благодаря наличию особого фермента N-метилтрансферазы.
Наряду с этим, катехоламины, образующиеся в симпатических узлах, нервах, в отдельных зонах головного мозга (гипоталамус, клетки ретикулярной формации мозгового ствола, базальные ядра), в большей мере оказывают локальное действие, в то время как гормоны надпочечников поступают в кровяное русло и могут влиять на все органы и системы, за исключением центральной нервной системы, куда катехоламины не проникают благодаря наличию гематоэнцефалического барьера.
Норадреналин, как основной адренергический медиатор, возбуждает альфа-адренорецепторы. В основном он вызывает сокращение периферических артериол, что сопровождается повышением систолического и диастолического кровяного давления. Норадреналин оказывает менее сильное ингибиторное действие на гладкие мышцы и лишь в некоторой степени имитирует симпатическое стимулирование, вызываемое адреналином. Он относительно слабо действует на углеводный обмен и потребление кислорода, не расслабляет мышечные волокна бронхиол и не оказывает на сердце влияния, подобного адреналину.
Адреналин влияет на структуру симпатической части вегетативной нервной системы, находящуюся под контролем, возбуждает альфа- и бета-адренорецепторы весьма интенсивно, но кратко, повышает артериальное давление, хотя и менее постоянно, чем норадреналин, увеличивает содержание сахара в крови, усиливает тканевый обмен и потребность организма в кислороде, приводит к учащению сердечных сокращений. Этот гормон быстро окисляется, тогда как норадреналин остается в тканях и крови более длительное время. Адреналин вызывает сокращение почечных артериол, расслабление гладких мышц кишок, за исключением пилорического и илеоцекального сфинктеров, которые сокращаются под влиянием норадреналина, повышает фосфоролитический распад гликогена в мышцах, что приводит к увеличению концентрации молочной кислоты в крови, способствует гипергликемии, которая является результатом распада гликогена в печени, активизирует фосфокиназу, увеличивает содержание кортикотропина и тиреотропного гормона гипофиза, повышает температуру тела.
Активные катехоламины вырабатываются из фенилаланина, тирозина, дофамина, которые с кровью поступают к функциональным клеткам-продуцентам. Адреналин разрушается быстро, норадреналин — медленнее. Поэтому пароксизм повышения артериального давления, вызванный выбросом адреналина, как это наблюдается при гипертоническом кризе I вида (по Н. А. Ратнер и соавт.), продолжается недолго, в то время как при гипернорадреналинемии (II вид криза) — длится часами и сутками.
Длительность активности катехоламинов, их концентрация в организме зависят от содержания ингибитора моноаминоксидазы, катехолортометилтрансферазы и других ферментов. Наибольшее значение в клинике из продуктов распада катехоламинов имеет ванилил-миндальная кислота, по содержанию которой в моче больного можно судить о количествах подвергшихся разрушению катехоламинов. Установлено, что содержание в моче ванилил-миндальной кислоты в j 000 раз большее, чем адреналина, ив 100 раз выше, чем норадреналина, является самым доказательным лабораторным тестом повышения секреции катехоламинов.
Таким образом, изучение механизма действия катехоламинов может помочь врачу-клиницисту легко и всесторонне разобраться в патогенезе и клиническом течении гипертонических кризов и тем самым своевременно принять необходимые меры для их лечения.
Н. А. Ратнер и соавторы (1958), определяя содержание свободного адреналина и норадреналина в крови во время криза у больных гипертонической болезнью, выделили два вида кризов. По наблюдениям авторов, при кратковременных кризах I вида, встречающихся главным образом в начальных стадиях гипертонической болезни, отмечается увеличение выделения адреналина и нормальное или уменьшенное количество норадреналина. При длительных кризах II вида, характерных для более поздней стадии гипертонической болезни, уровень катехоламинов повышается за счет содержания норадреналина. Ю. Я. Вышнепольский (1965), исследуя часовую экскрецию катехоламинов при кризах в ранних стадиях заболевания, протекавших с особенно бурной вегетативной симптоматикой, наблюдал повышенное выделение как адреналина, так и норадреналина, а при кризах в поздних стадиях заболевания, не сопровождавшихся выраженными вегетативными расстройствами, увеличивалось только содержание адреналина в моче. При незначительном повышении артериального давления, не сопровождающемся клиническими симптомами, выделение гормонов оставалось без изменений.
Ряд авторов (3. М. Киселева, 1978- А. В. Вальдман, 1978- Е. Е. Гогин и соавт., 1983- U. Euler, 1962- J. Axelrot, 1976, и др.) установили закономерное понижение экскреции катехоламинов с мочой, происходящее в связи с прогрессированием гипертонической болезни. Выделение норадреналина уменьшается последовательно по мере прогрессирования болезни. Тем не менее, у больных при сниженном уровне гормона наблюдаются тяжелые гипертонические кризы. И. К. Шхвацабая (1980) объясняет это повышенной чувствительностью сосудистых адренорецепторов у больных гипертонической болезнью к норадреналину, которая наблюдается даже при пониженном содержании этого медиатора в нервно-мышечных синапсах.
Убедительными, на наш взгляд, кажутся исследования 3. Е. Григорьевой (1977), свидетельствующие об увеличении суточной экскреции катехоламинов при гипертоническом кризе. При этом отмечалось значительное повышение активности симпатико-адреналовой системы за счет медиаторного ее звена. Активность моноаминоксидазы (МАО) была снижена у всех больных при гипертоническом кризе. Как отмечает автор, снижение активности МАО, катализирующей распад моноаминов, создает условия для увеличения содержания катехоламинов даже при нормальном их синтезе. Активация симпатико-адреналовой системы, обладающей мощным вазопрессорным действием, вызывает активацию депрессорной кининовой системы. Будучи компенсаторными звеньями при гипертонической болезни, кинины в то же время участвуют в срыве компенсации: накопление катехоламинов в миокарде оказывает кардиотоническое действие. Избыток кининов способствует увеличению проницаемости сосудистой стенки, отечности тканей и приводит к их ишемии, а при ишемии почек активируется юкста-гломерулярный аппарат, что усугубляет течение гипертонической болезни.
Таким образом, данные, полученные 3. Е. Григорьевой (1977), показывают, что при гипертонической болезни повышается активность симпатико-адреналовой и кининовой систем крови, особенно при гипертонических кризах.
Наряду с неврогенной теорией, рассматривающей гипертоническую болезнь как форму артериальной гипертензии, при которой нарушаются функции («невроз») высших корковых и гипоталамических центров, регулирующих артериальное давление (Г. Ф. Ланг, 1950), признается патогенетическая роль почечного депрессорного фактора в закреплении и последующем развитии гипертонической болезни. При гипертонической болезни именно почечные факторы на определенном этапе становятся главным (повременивторым)двигателемпатологическогопроцесса (Е. Е. Гогин и соавт., 1983). Под влиянием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы осуществляется нефрогенная стабилизация повышенного артериального давления. Причинно-следственные взаимоотношения меняются и нейрогенный механизм оказывается затем лишь дополнительным в развитии того заболевания, в формировании которого он сыграл ведущую роль (Е. Е. Гогин и соавт., 1983- A. Rockel, 1979).
В настоящее время не только экспериментально, но и клинически установлено, что определенные изменения ренин-ангиотензин-альдостероновой системы могут стать причиной повышения артериального давления и развития кризового состояния у больных с артериальной гипертензией.
Изменение концентрации натрия в моче может свидетельствовать об активности ренина и его отношении к объемному фактору (внутрисосудистому и внеклеточному объему жидкости). Ренин сам по себе не оказывает прямого действия на уровень артериального давления, а энзиматически расщепляет в кровяном русле плазменный белок — ангиотензиноген, относящийся к альфа-2-глобулинам, синтезирующийся в печени. В результате реакции образуется декапептид-ангиотензин I, который также является неактивным. В дальнейшем под влиянием превращающего фермента при прохождении через легкие ангиотензин I переходит в октапептид — ангиотензин II, который является одним из наиболее сильных прессорных агентов. Значительное прессорное действие ангиотензина II может быть причиной развития криза у больных гипертонической болезнью.
И. К. Шхвацабая, О. А. Коздоба (1975), А. П. Голиков и соавторы (1975), Г. П. Шульцев (1979), J. Laragh и соавторы (1972), I. Baer, H. Brunner (1972), A. Distler и соавторы (1974) показали, что рениновая система предназначена поддерживать артериальное давление и баланс натрия в организме, соответственно реагируя на изменение почечного кровотока. Ренин, образующийся в результате ряда ферментных реакций, повышает кровяное давление, суживая артериолы. В то же время ангиотензин стимулирует секрецию альдостерона, который задерживает натрий в организме и усиливает выделение калия. Накопление натрия в организме вторично приводит к задержке жидкости, увеличивая объемный статус и кровяное давление. При совместном действии ангиотензина и альдостерона поддерживается постоянный системный и почечный кровоток. При снижении последнего стимулируется секреция ренина. Обусловленное ренином повышение артериального давления и увеличение почечного кровотока вызывает, по типу обратной связи, торможение секреции ренина, что осуществляется преимущественно через баро- и хеморецепторы (F. Buhler, J. Laragh, I. Baer, 1972). Больные с низкой активностью ренина в меньшей степени подвержены гипертоническим кризам, чем больные с высоким или нормальным его уровнем. И, наоборот, различные острые жизненные ситуации у больных, связанные с высоким содержанием ренина, приводили, как правило, к развитию гипертонических кризов с последующим осложнением — расстройством мозгового кровообращения или инфарктом миокарда (Н. Keim, J. Drayer, D. Case, 1976).
В последнее время широко изучается группа вазоактивных веществ — простагландинов (название связано с простатой, в которой впервые они были обнаружены), подавляющих сокращение гладких мышц (U. Euler, 1935). Простагландины (ПГ) являются циклическими ненасыщенными жирными кислотами, растворимыми в воде и жирах. Различают около 30 активных простагландинов, составляющих четыре группы: А, В, Е, F. ПГА и ПГЕ обладают депрессорным влиянием на сосуды- наиболее мощным из них является ПГЕ1 ПГЕ вызывает прессорный эффект- содержится почти во всех тканях и секретах, синтез и распад происходит с большой скоростью. П1Т вызывает спазм, особенно крупных сосудов, а ПГЕ и ПГА — их расширение, включая артериолы, прекапилляры и венулы, что способствует увеличению ударного объема и сердечного выброса в связи с возрастанием системного венозного возврата крови к сердцу и ЧСС. ПГЕ уменьшает прессорное действие катехоламинов, вазопрессина и ангиотензина и поэтому снижает ОПС сосудов.
В ответ на увеличение в крови концентрации ангиотензина II выделяется ПГЕ2, который вызывает дилатацию почечных артерий- брадикинин способствует выделению ПГ из ряда органов, включая легкие, почки и селезенку, они снижают уровень норадреналина и уменьшают содержание ионов натрия в организме (S. Van, S. Giff, 1975). При внутривенном введении животным ПГЕ1 и ПГА наблюдалось увеличение коронарного кровотока (на 35—62 %), сердечного выброса (на 8—14 %) и уменьшение ОПС (G. Rowe, S. Alonsa, 1974- Е. К. Chiu, J. S. Richandson, 1983- H. Groene, M. Duss, 1985).
3. А. Суслина (1978), изучая содержание депрессорных и прессорных ПГ в плазме крови у больных с церебральными гипертоническими кризами, установила снижение уровня депрессорных и значительное увеличение содержания прессорных ПГ. При анализе соотношения суммы депрессорных ПГ к количеству прессорных ПГ обнаружено преобладание последних у больных в момент гипертонического криза.
В патогенезе гипертонической болезни определенную роль играют гуморальные факторы прессорного и депрессорного действия (А. А. Некрасова, Н. А. Чернова, 1977- И. К. Шхвацабая, Н. М. Чихладзе, 1984). Многочисленные исследования показали, что то внимание, которое уделяется факторам депрессорного действия, в частности калликреин-кининовой системе, обусловлено
наличием высокой биологической активности кининов, участием их в регуляции сосудистого тонуса коронарного кровообращения и микроциркуляции (Б. В. Цвейхфах, 1964- О. А. Гомазков, 1973- G. Rurch и соавт., 1963- W. Lochner, J. Pazatt, 1966- Т. Emerson, 1967, и др.), а также изменениями калликреин-кинииовой системы почек у больных гипертонической болезнью (А. Д. Визир и соавт., 1975- О. П. Петрий и соавт., 1985- Н. В. Комиссарова и соавт., 1985- К. Mizuno, 1983, и др.)- Как известно, при гипертоническом кризе, кроме резкого повышения артериального давления, нарушения центральной и регионарной гемодинамики, наблюдаются изменения ряда гуморальных факторов (Ю. Я. Вышнепольский, 1967- Т. В. Стоскова, 1967- В. Г. Кавтарадзе, 1977- J, Buckley, 1977- D. Ganten, G. Stock, 1978, и др.).
Изучая гемодинамические и гуморальные показатели при гипертонических кризах, В. М. Жолоб с соавторами (1984) установили, что активность калликреина увеличена незначительно (Р<0,05), содержание кининогена находилось на нижней границе нормы, а активность кининов была почти в 2 раза больше контрольной величины (Р<0,05). После купирования гипертонического криза активность калликреина и содержание кининогена не изменялись, однако активность кининаз достоверно снижалась (Р<0,05).
У больных с эукинетическим типом циркуляции при гипертоническом кризе активность калликреина была приблизительно такой же, как и у лиц контрольной группы, содержание кининогена несколько снизилось (Р<00,01), а активность калликреина незначительно увеличилась (Р<0,05), уровень кининогена существенно не изменился, достоверно уменьшилась лишь активность кининаз (Р<0,01).
У больных с гипертоническим кризом активность калликреина и содержание кининогена как в период криза, так и после его купирования достоверно не отличались от нормальных показателей. Активность кининаз так же, как и у больных с гиперкинетическим и эукинетическим вариантами кровообращения при кризе, была существенно повышенной в период криза (Р<<0,01) и снижалась после его купирования. Следовательно, закономерным для всех больных гипертоническим кризом было резкое повышение активности кининазферментов, разрушающих кинины.
Одним из важных звеньев патогенеза гипертонических кризов является изменение антидиуретической активности крови. Известно, что регуляция водного обмена осуществляется под влиянием антидиуретического гормона (АДГ), который продуцируется паравентрикулярными и супраоптическими клетками ядер гипоталамуса- активация их у больных гипертонической болезнью сопровождается увеличением содержания данного гормона в кров» (Ю. В. Постнов и соавт., 1973- Е. В. Эрина и соавт., 1980, и др.).
Наиболее убедительно и детально исследовано участие АДГ в возникновении и исходе гипертонического криза Л. П. Першиковой с соавторами (1974, 1977), Е. В. Эриной с соавторами (1980). Авторы показали, что увеличение нейросекреторной активности супраоптических и паравентрикулярных ядер приводит к повышению антидиуретической активности крови с последующим повышением проницаемости клеточных мембран, что увеличивает объем жидкости. При этом потенцируется действие катехоламинов, которые под влиянием внутренних и внешних раздражителей способствуют возникновению гипертонического криза. Значительное повышение артериального давления в период криза, в свою очередь, раздражает рецепторы сердечно-сосудистой системы, что в последующем тормозит соответствующие ядра гипоталамуса, вызывая при этом раздражение волюмо- и барорецепторов,— приводит к снижению концентрации АДГ в крови и выделению воды с мочой. Такой процесс наблюдается в клинике у больных с гипертоническим кризом в виде полиурии, которой обычно заканчивается гипертонический криз. Эти данные позволили Л. П. Першаковой и соавторам (1977) сделать вывод, что АДГ принимает участие в развитии и исходе гипертонического криза. Гиперволемия, развивающаяся под влиянием АДГ, потенцирует действие катехоламинов, способствует развитию спастических сосудистых реакций, что выражается в более длительном и тяжелом течении гипертонических кризов. При наличии сопутствующих атеросклеротических изменений мозговых сосудов нередко возникают очагово-дисциркуляторные расстройства (Е. В. Эрина и соавт., 1980).
Таким образом, изучение диуретической активности крови у больных гипертонической болезнью имеет большое значение не только для совершенствования диагностики, но и для своевременного принятия целенаправленных лечебных мероприятий с целью предупреждения развития гипертонических кризов и их осложнений.
В последние годы отмечено значительное учащение гипертонических кризов у больных гипертонической болезнью, протекающей с нарушением глюкокортикоидной функции надпочечников (Е. В. Эрина, 1973- Е. И. Чазов, 1973- И. К. Шхвацабая, 1976, и др.). По мнению Н. К. Фуркало (1977), дальнейшее изучение нейрогуморальных нарушений, синтеза, секреции и метаболизма некоторых гормонов в развитии различных форм артериальной гипертензии может способствовать разработке эффективных методов их лечения.
При становлении гипертонической болезни, ее обострении или кризе происходит возбуждение гипоталамо-гипофизарной системы и активация глюкокортикоидной функции надпочечников (Е. В. Эрина, 1973).
Исследуя экскрецию и метаболизм глюкокортикоидов во время гипертонического криза, В. Г. Кавтарадзе и соавторы (1976), Н. М. Шелыгина и соавторы (1979) показали, что у больных гипертонической болезнью I и II стадии вне обострения процесса количество глюкокортикоидов находилось в пределах нормы. Значительное увеличение содержания метаболитов глюкокортикоидов отмечено при кризах II вида и резкое повышение их уровня — у больных гипертонической болезнью, у которых криз сопровождался транзиторным нарушением мозгового кровообращения. Механизм увеличения секреторной активности надпочечников у больных гипертонической болезнью в период криза и повышение экскреции метаболитов глюкокортикоидов могут быть связаны с увеличением выделения кортикотропина (как реакция на стресс). Кроме того, исходя из данных Ю. Я. Вышнепольского (1967), при гипертонической болезни в период криза повышается содержание катехоламинов, что может явиться стимулятором выброса кортикотропина. Последний, в свою очередь, приводит к увеличению выделения глюкокортикоидов. Однако J. Seley (1950) указывал, что усиление секреции глюкокортикоидов не является патогенетическим фактором болезни, а способствует защитно-приспособительной реакции организма и, в частности, сердечно-сосудистой системы в период повышения артериального давления.
Содержание в организме обменного натрия регулируется альдостероном и натрийуретическим гормоном. Клетки канальцев нефрона с большой точностью реагируют на количество Na+, что связано с выделением ренина. Образующийся при этом ангиотензин II, в свою очередь, влияет на секрецию альдостерона. Повышенное содержание альдостерона увеличивает объем внеклеточной жидкости, что ведет к увеличению секреции натрийуретического гормона, который понижает содержание в организме Na+ и тем самым способствует нормализации артериального давления. При поломке такого стабилизированного взаиморегулирующего процесса могут значительно повыситься артериальное давление и развиться гипертонический криз.
Нервная система также регулирует обмен натрия в организме благодаря наличию центров, расположенных в гипоталамусе, которые определяют содержание или выделение Na+ путем секреции альдостерона или натрийуретического гормона (Ю. В. Постнов, С. Н. Орлов, 1980- И. И. Исаков, 1983). Регуляция обмена натрия нервной системой осуществляется не только по принципу обратной связи, но и с некоторым выбором реагирования — применительно к деятельности других органов и систем при той или другой ситуации в организме.
Однако, согласно положениям Г. Ф. Ланга (1950), в генезе гипертонической болезни лежит прежде всего нарушение функции нервных механизмов, ведающих регуляцией деятельности сердечно-сосудистой системы. Определенное значение имеют патология рецепторов, или проводников депрессорного аппарата, или длительная ирритация других рецепторов- расстройство нервных центров, регулирующих артериальное давление- патология эфферентных путей и, прежде всего, симпатической части вегетативной нервной системы. Все эти процессы возникают прежде всего в гипоталамусе. Следовательно, при такой патологии страдают и те центры, которые регулируют обмен натрия, в результате чего, по-видимому, усугубляется течение гипертонической болезни, что может привести к развитию гипертонического криза.
