Концентрации катехоламинов и кортикостероидов в крови - этиология и патогенез - первичная артериальная гипертензия у детей и подростков
По данным X. М. Маркова (1967), центральные эффекты катехоламинов (изменения биоэлектрической активности висцерального мозга — структур ретикулярной формации среднего мозга, гипоталамуса, гиппокампа,— который участвует в организации эмоционального поведения и регуляции артериального давления) на фоне избытка кортикостероидов проявляются более интенсивно. Поступая в центральную нервную систему, они способствуют формированию застойных очагов возбуждения, «прессорной симпатической доминанты».
Наблюдающееся при длительных психоотрицательных эмоциях, неврогенных или других влияниях постоянное присутствие в крови катехоламинов и кортикостероидов в повышенных концентрациях, видимо, способствует блокированию механизмов отрицательной обратной связи в системой регуляции их секреции. Так, Л. Т. Антонова (1970) показала наличие частичного блока механизма обратной отрицательной связи регуляции уровня катехоламинов в крови у детей с первичной артериальной гипертензией.
В эксперименте аналогичные данные получены X. М. Марковым, Г. Ф. Широченковой, В. В. Банковой и в отношении кортикостероидов.
Следует отметить, что у детей и подростков имеются благоприятные условия для развития подобных нарушений, так как детям свойственна относительно высокая функциональная активность симпатико-адреналовой и глюкокортикоидной системы (Ц. Г. Гугушвили, 1965-
С. А. Джафарова, 1967- Ю. В. Одинец с соавт., 1977, и др.). Нейроэндокринные сдвиги, в частности адренергические, особенно выражены в период полового созревания (М. Я. Студеникин, А. Р. Абдуллаев, 1973- Л. Т. Антонова, 1976, и др.). Выраженные изменения нейрогуморальных механизмов, активацию симпатико-адреналовой системы, повышение уровня экскреции катехоламинов и кортикостероидов у детей и подростков с первичной артериальной гипертензией регистрировали А. С. Зутлер (1967), А. Р. Абдуллаев (1969), Н. М. Коренев, В. В. Басилайшвили, Ю. В. Одинец, Е. С. Чугаенко (1974), Л. Т. Антонова (1976, 1977), JL И. Небольсина с соавторами (1977), X. М. Марков (1977) и др. В последние годы появились работы, вновь подчеркивающие роль особого функционального состояния центральных отделов симпатической нервной системы в генезе гипертонической болезни как У взрослых (К. В. Судаков, 1976), так и у детей (В. В. Басилайшвили, 1977).
Расстройству функции нейрогуморальных механизмов регуляции способствуют также наследственная предрасположенность, особенности режима индивидуума, гиподинамия и т. п.
Таким образом, под влиянием неотреагированных эмоций возникают вегетативные и эндокринные изменения (как обязательный компонент эмоционального стресс, эффект которых реализуется сердечно-сосудистой системой повышением АД.
Выделяющиеся в больших количествах катехоламины и кортикостероиды не утилизируются мышцами, «обрeшиваются» всем своим огромным физиологическим потенциалом на сердечно-сосудистую и нервную системы, на почки и т. д. Это создает положение, чреватое серьезными последствиями (X. М. Марков, 1977).
Кроме того, избыток катехоламинов и кортикостероидов возбуждает структуры ретикулярной формации гипоталамуса, осуществляющие высшую регуляцию АД, что способствует образованию «прессорной симпатической доминанты».
Длительное повышение концентрации катехоламинов и кортикостероидов в крови, блокируя центральные механизмы отрицательной обратной связи, создает условия для замыкания «порочного» круга нейрогуморальной регуляции: ретикулярная формация ствола мозга и гипоталамус — симпатическая нервная система и гипофиз — катехоламины, кортикостероиды — ретикулярная формация, что, по мнению X. М. Маркова (1977), составляет один из главных патогенетических механизмов формирования гипертонической болезни в ранней стадии (рис. 3).
Закреплению стационарных очагов возбуждения («прессорной симпатической доминанты») способствует замыкание последнего между подкорковыми и корковыми структурами висцерального мозга. Они включают гипоталамус и ретикулярную формацию через лимбические структуры коры головного мозга и лимбическое поле среднего мозга, которые выделены X. М. Марковым во второй корково-подкорковый порочный круг (см. рис. 2). Аккумулируя в себе сильные нейрогенные и нейрогуморальные воздействия и обладая способностью длительно хранить возбуждающие влияния, ретикулярная формация и гипоталамус при наследственной или приобретенной ранимости или неполноценности компенсаторных механизмов становится центром «порочных кругов», способствуя формированию стойкого гипертензивного состояния (X. М. Марков, 1977).
Рис. 3. Схема внутримозговых и нейрогуморальных взаимодействий на ранней стадии гипертонической болезни (X. М. Марков, 1977):
1 — внутримозговой (корково-подкорковый) порочный круг, 2 — нейрогормональный, 3 — нейроренальный. ЛCK — лимбические структуры коры головного мозга, ЛПСМ — лимбическое поле среднего мозга- РФ — ретикулярная формация среднего мозга, ГС — гипоталамус, CHG — симпатическая нервная система, ГФ — гипофиз, КН — кора надпочечников, МСН — матовой слой надпочечников, КА — катехоламины, КС — кортикостероида П — почки, РА — ренин—ангиотензин, МООС — механизм отрицательной обратной связи, ПАБ — перенастройка артериальных барорецепторов
При стабилизации артериального давления у детей и подростков «поломки», по-видимому, следует искать в пределах интегральной системы длительного контроля артериального давления, в частности, в системе ренин — ангиотензин II — альдостерон. Важно отметить, что секреция ренина находится под контролем симпатической нервной системы. Так, В. Н. Черниговским (I960), М. Я. Ратнер (1965), A. Vander (1965) и другими было показано, что раздражение электрическим током почечных нервов увеличивает секрецию ренина. Такой же эффект Vander получил при внутривенной инфузии катехоламинов.
Следовательно, активация симпатической нервной системы, повышение концентрации катехоламинов в крови вызывают прямое или опосредованное (через сужение почечных артериол) увеличение секреции ренина. При этом влияют и такие факторы, как снижение ОЦК, гломерулярной фильтрации, концентрации натрия. Не исключается наличие еще гипотетического Х-гормона, уменьшение которого у лиц, предрасположенных к гипертензии, повышает секрецию ренина (схема).
Итак, развивается активация системы ренин — ангиотензин, которую регистрировали при первичной артериальной гипертонии у детей и подростков Н. М. Коренев (1973, 1977), С. И. Лупальцева (1977), Л. И. Небольсина с соавторами (1977), В. В. Банкова с соавторами (1977) и др.
Обладая мощным прессорным действием, ангиотензин вызывает выраженный сосудосуживающий эффект, способствуя повышению ПС. Кроме этого, он оказывает вазопрессорное влияние через симпатическую нервную систему, облегчая высвобождение норадреналина из окончаний постганглионарных волокон, а также увеличивает синтез нейрогормонов.
На головной мозг воздействует ангиотензин, поступающий туда не только с кровью, но и образующийся непосредственно в структурах головного мозга и гипоталамуса, что обусловливает и усиливает центральные механизмы действия его. Так, установлена роль повышенной чувствительности к препарату некоторых мозговых сосудов, особенно питающих продолговатый мозг. Мощный цереброишемический прессорный эффект ангиотензина опосредован через симпатическую иннервацию.
Следовательно, с активацией системы ренин — ангиотензин замыкается третий порочный круг в патогенезе гипертонической болезни: центральная нервная система — симпатико-адреналовая система — катехоламины — юкстагломерулярный аппарат почек — ренин — ангиотензин — симпатическая и центральная нервная система (X. М. Марков, 1977).
Схема механизмов регуляции секреции ренина (М. Vander, 1967)
Поступая в систему кровообращения, ангиотензин вызывает ряд вторичных изменений. В частности, увеличивая периферическое сопротивление, он способствует секреции альдостерона, что приводит к задержке натрия, увеличению ОЦК и повышению АД. В результате ретенции происходит перераспределение и переход натрия внутрь клеток, в том числе и в сосудистую стенку, повышается чувствительность ее к катехоламинам (А. А. Крамер, Ю. А. Серебровская, 1962- Н. А. Ратнер, Е. Н. Герасимова, 1965- С. Е. Лупальцева, 1977, и др.). Таким образом, задержка натрия и воды — одна из важных причин фиксации повышенного артериального давления.
Изложенная последовательность активации различных нейрогуморальных систем и вовлечение их в патологическую цепь сложных механизмов регуляции артериального давления при гипертонической болезни признается не всеми исследователями. Так, В. В. Банкова с соавторами полагает, что на ранних этапах развития гипертонической болезни в качестве пусковых механизмов могут играть роль гормоны коры надпочечников, в частности альдостерон, возможно, вследствие наследственно обусловленного увеличения биосинтеза альдостерона в надпочечниках и замедления его метаболизма в печени, а система ренин — ангиотензин включается в патогенез заболевания несколько позже. Полученные данные согласуются с исследованием X. М. Маркова (1972, 1977). Автор наблюдал гиперальдостеронизм чаще у подростков с первичной артериальной гипертензией, чем у взрослых лиц с эссенциальной гипертонией.
Аналогичное замечание можно отнести и к активности системы ренин — ангиотензин II, так как среди больных гипертонической болезнью наряду с повышенным уровнем ренина (так называемая гипер- или высокоренинная форма, регистрируемая примерно в 16—20% случаев) выявляются лица (50—60%) с нормальным (норморенинная форма) и даже пониженным (25—30%) его количеством (гипоренинная форма). Уровень секреции ренина накладывает отпечаток на патофизиологические пути формирования гипертонии. Так, избыточное выделение его (гиперренинная форма) вследствие действия ангиотензина вызывает спазм сосудов, формируя гипертоническое состояние преимущественно вазоконстрикторного типа. Параллельно, как мы отмечали выше, увеличение количества ренина вызывает активацию альдостерона с задержкой натрия, воды и повышением ОЦК. Такой вариант обычно присущ быстро прогрессирующей или злокачественной гипертонической болезни, когда в результате «поломки» механизма обратной связи между почками и надпочечниками в кровь поступают избыточные количества ренина и альдостерона. Таким образом, в генезе этой формы ведущее значение имеют: спазм сосудов и увеличение ОЦК с преобладающей ролью вазоконстрикция, в связи с чем небольшое увеличение ОЦК является избыточным по отношению
к уменьшенной емкости артериального русла. Данный виц гипертензии получил название ренин (ангиотензин)-зависимый.
У больных с низким содержанием ренина в плазме (гипоренинная форма) наблюдается относительное повышение уровня альдостерона. Этим обусловливается значительная ретенция натрия и воды, что способствует увеличению объема плазмы и внеклеточной жидкости относительно определенной емкости артериального русла, Развивается гипертензия преимущественно объемного типа — объем (натрий)-зависимая.
При этом нельзя исключить, что отдельные лица могут либо аномально реагировать на натрий, особенно на перегрузку им, либо иметь генетические дефекты в отношение проницаемости клеточных мембран для натрия (J. Page. 1974, 1976).
Для больных с нормальным уровнем ренина в плазме, видимо, характерны вазоконстрикторный и объемный варианты.
Выявленные разновидности гипертонической болезни в зависимости от уровня ренина в плазме имеют значение при определении клинических особенностей, дифференциальной диагностики и построении рациональных схем патогенетической терапии.
В последние годы выдвигается концепция (Б. Фолков. Э. Нил, 1976) о роли гипертрофии мышц сосудистой стенки, развивающейся в результате длительного спазма, что приводит к уменьшению просвета сосудов, росту периферического сопротивления. Данный вопрос практически не разработан для первичной артериальной гипертензии у детей и подростков и, по-видимому, не может иметь решающего значения в становлении гипертензии в этом возрастном периоде. Более вероятно, что развитие, становление и фиксация первичной артериальной гипертензии возможны при ослаблении, декомпенсации, а также наследственной или приобретенной неполноценности для прессорных механизмов. Большинство авторов в начальной стадии гипертонического состояния обычно находили повышение активности кининовой системы и серотонина, что расценивается как «физиологическая мера» защиты, направленная против чрезмерного усиления прессорных влияний. С. Е. Лупальцева (1977) приводит данные, свидетельствующие о повышении способности плазмы инактивировать ангиотензин при первичной артериальной гипертензии у детей и подростков.
Роль генетических факторов в функционировании депрессорных систем показала Л. В. Чекунова (1977). Она нашла, что с возрастом у крыс с наследственной гипертензией способность почек выделять калликреин достоверно снижалась, в то время как у крыс контрольной группы экскреция его с возрастом продолжала увеличиваться. Особенно наглядно влияние наследственных факторов на функцию депрессоров прослеживается в отношении простагландинов. И. А. Иванова, Г. Ф. Задкова (1977), А. Г. Зябкина с соавторами (1977), X. М. Марков (1977) показали постоянное уменьшение количества простагландинов А и Е в моче, почках, мозге, аорте у крыс со спонтанной гипертонией в онтогенезе. Возможно, в этом случае имеет место генетический дефект энзимов участвующих в образовании простагландинов, или другие нарушения генетического контроля механизмов синтеза депрессорных факторов. Например, И. А. Иванова, Г. Ф. Задкова (1977) находили значительное снижение активности простагландин-синтетазы у крыс со спонтанной гипертонией.
