Применение диуретиков - первичная артериальная гипертензия у детей и подростков

Обязательным компонентом гипотензивной терапии у взрослых являются диуретические препараты. Они широко используются при умеренно тяжелых формах эссенциальной гипертонии. Диуретики часто комбинируются с другими гипотензивными средствами для снятия (или предупреждения) побочного эффекта и потенцирования действия последних.
В настоящее время известно около тридцати диуретических препаратов, часть из которых широко применяется в терапевтической клинике.

Диуретические средства могут быть разделены на 3 основные группы: а) с кратковременным, но быстрым действием (этакриновая кислота или урегит, фуросемид или лазикс)- б) с продолжительным (12—72 ч) гипотензивным действием — дихлотпазид или гидрохлоротиазид, бринальдикс, гигротон или хлорталидон и др.- в) калий- задерживающие средства (спиронолактон или альдактон, или верошпирон- триамтерен или птерофен- амилорид).
Наибольший гипотензивный эффект оказывают препараты первой и второй групп. Однако лазикс и этакриновая кислота (наиболее сильные салуретики) из-за кратковременности действия (3—5 ч) мало пригодны для длительного лечения постоянной гипертензии. Указанные препараты нашли применение и в педиатрической практике при гипертонических кризах, кратковременном, но значительном повышении артериального давления, при наличии острой левожелудочковой недостаточности и др. Положительное влияние быстродействующие салуретики оказывают при лечении больных с повышением давления и явлениями почечной недостаточности благодаря способности усиливать почечный кровоток.
Применяется фуросемид по 1—3—4 мг на 1 кг массы ребенка в сутки. Вводится внутривенно, внутримышечно, внутрь. Длительность применения определяется состоянием больного, достижением эффекта, наличием побочных реакций и др. В связи с кратковременностью действия целесообразно суточную дозу препарата делить на 2— 3 приема.
Методом выбора при длительном лечении гипертензии благодаря низкой токсичности, достаточной продолжительности гипотензивного действия являются тиазидовые диуретики, которые могут использоваться как монотерапия (при более легких формах заболевания) или в комбинации с другими гипотензивными средствами (препараты раувольфии, бета-блокаторы, гидралазин, допегид и др.), потенцируя их эффект.
Наиболее часто применяется дихлотиазид. Он обладает высокоэффективным действием при приеме внутрь. Диуретическое и гипотензивное свойства его обусловлены уменьшением реабсорбции ионов натрия (в меньшей степени калия) в проксимальных и дистальных отделах почечных канальцев. Препарат уменьшает также сердечный выброс, объем циркулирующей крови. Это способствует
изменению обменных процессов в клеточных мембранах артериол, что (в связи с извлечением из них натрия) приводит к уменьшению набухания и периферического сопротивления сосудов. Вероятно, из-за изменения реактивности сосудистой стенки снижаются прессорные реакции ее на выделение норадреналина, усиливается реакция на ганглиоблокирующие средства.
В отношении применения дихлотиазида как инициального гипотензивного средства у детей существуют разноречивые сведения.
J. М. Loggie (1971) считает, что при гипертонической болезни IB—IIА стадии лечение можно начинать одним дихлотиазидом в возрастной дозе (25—50 мг) и только при отсутствии достаточного эффекта следует дополнительно назначить другое гипотензивное средство (препараты раувольфии).
Терапия салуретиками (особенно дихлотиазидом) может привести к потере калия с возможным развитием гипокалиемии, нарушению кислотно-щелочного равновесия, клубочковой фильтрации и почечного кровотока, обезвоживанию, к аллергической реакции.
Первыми признаками отрицательного влияния препаратов являются нарастающая общая слабость, сухость во рту, жажда, падение диуреза, экстраспстолическая аритмия или другие расстройства ритма сердца.
Для предупреждения возможных осложнений (особенно гипокалиемии) необходимо:

Видео: Препарат ТОРВАКАРД - профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

1. дихлотиазид применять в умеренно возрастных дозах (суточная доза не должна превышать 100 мг);
2. назначить диету, богатую калием (курага, изюм, картофель, бананы, фруктовые соки и др.);
3. лечение проводить под контролем электролитного баланса, электрокардиограммы, сахара в крови и моче;
4. назначать препараты калия (4% раствор калия хлорида, панангин, оротат калия и др.), если в процессе лечения появляются симптомы интоксикации или больной одновременно получает сердечные гликозиды, кортикостероиды, а также при наличии кишечного синдрома и рвоты.

Для предупреждения гипокалиемии салуретики эффективнее сочетать с калийзадерживающими  препаратами (триамтерен, верошпирон, амилорид), которые могут быть использованы в качестве гипотензивного средства при длительном лечении гипертонической болезни.

Основной представитель спиронолактоновой группы альдактон (верошпирон) по механизму действия является антагонистом альдостерона. Вступая с ним в конкурентные взаимоотношения на уровне дистальных отделов извитых почечных канальцев, альдактон блокирует его и вызывает выделение натрия и воды, задерживает калий.
М. С. Кушаковскии (1977) считает, что спиронолактоновые препараты, в связи со слабым натрийуретическим, диуретическим и гипотензивным действием, могут быть использованы как базовые средства для лечения гипертонической болезни. Суточная доза спиронолактона может варьировать от 50 до 400 мг, разделенных на 2—4 приема. Диуретическое действие наступает не ранее 48 ч, гипотензивный эффект — значительно позже. Как правило, препарат должен применяться в сочетании с другими гипотензивными средствами, в частности с тиазидовыми производными для задержки ионов калия и потенцирования действия последних. В связи с этим альдостерон противопоказан при нарушении функциональной способности почек со склонностью к задержке калия в организме. Кроме того, при длительном применении могут наблюдаться диспептические явления, сонливость, головная боль и другие побочные явления, требующие соответствующей реакции со стороны врача (отмена, уменьшение дозы).
Триамтерен и амилорид обладают более слабым натрийуретическим и гипотензивным действием, поэтому они применяются с более мощным (обычно с дихлотиазидом) диуретиком.
В развитии артериальной гипертензии определенное значение в настоящее время придается состоянию депрессорной гуморальной системы. К последней относятся кинины (брадикинпн, каллидин), оказывающие генерализованное общее и местное сосудорасширяющее действие, и простагландины, вызывающие натрийуретический и сосудорасширяющий эффект.
Взаимодействие прессорной, ренин — ангиотензин — альдостероновой и депрессорной систем, как известно, играет немаловажную роль в степени выраженности, течении и стабилизации артериальной гипертонии (И. К. Шхвацабая, 1974, и др.).
Натрийуретическое и вазодилятаторное действие простагландина Ai послужило основанием для назначения его при лечении гипертонических кризов у взрослых (L. M. Slotcoff, 1974). Вводится он внутривенно, капельно- обладает кратковременным действием.
Данных о применении препарата в педиатрической практике мы не встретили.