Нейроциркуляторная дистония по гипертензивному типу - первичная артериальная гипертензия у детей и подростков

Гипертоническая болезнь IA стадии (нейроциркуляторная дистония по гипертензивному типу). Нейроциркуляторные дистонии характеризуются полиэтиологичностью и полиморфностью клинических проявлений.
Причиной их у детей и подростков могут быть наследственно-конституциональные факторы. У родителей таких детей часто встречаются: гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, мозговые инсульты, мигрень (В. Д. Трошин, 1977- А. Н. Усенов, 1977).
Психоэмоциональное напряжение как причина нейроциркуляторной дистонии наблюдается, по данным В. Д. Трошина (1977), у 38,2% больных детей и подростков. Нейроциркуляторные нарушения у них нередко сочетаются с другими видами невроза (тики, логоневроз, энурез и др.).
К числу психоэмоциональных факторов, способствующих развитию сосудистой дистонии по гипертензивному типу, относится и длительное умственное напряжение, в котором находятся школьники особенно профилированных классов (10%) и физико-математических школ (20—30%- Ц. П. Усищева, 3. И. Сазанюк, 1977).
Ведущее место среди причин нейроциркуляторной дистонии в детском возрасте занимают, по мнению В. Д. Трошина (1977), инфекционно-токсические факторы (57%), среди острых и хронических инфекций — хронический тонзиллит (20%). Травма, инсоляция, переохлаждение тоже играют роль этиологических факторов. У 1У% больных с нейроциркуляторной дистонией в анамнезе имеется указание на черепно-мозговую травму в пренатальном и постнатальном периодах.
Основные жалобы детей с нейроциркуляторной дистонией: повышенная раздражительность, неуравновешенность, нарушение сна, головные боли (Т. П. Борисова, 1973: Р. Э. Мазо, М. В. Римша, К. Г. Долголикова, 197G, и др.). В 60% случаев головная боль носит постоянный характер, в 40% — появляется периодически (В. Д. Трошин, 1977). Нередко она сопровождается тошнотой и рвотой (61%), возникает в различное время, однако чаще к вечеру и связывается с переутомлением. С одинаковой частотой встречается боль диффузная или неопределенной локализации и преимущественно с локализацией в лобновисочных отделах.

Таблица 4. Показатели функции сердечно-сосудистой системы.

Реже у детей с нейроциркуляторной дистонией отмечаются обмороки (14%), головокружения (20%), парестезии (13%).
У 24,6—37% детей жалобы могут отсутствовать (В. С. Соловьева, 1965- Е. М. Кучеренко, 1967- Л. Т. Антонова, 1976, и др.).
Некоторые больные отмечают неприятные ощущения и боли в области сердца (18—20%), сердцебиение и одышка при физическом напряжении (у 15%).
Характерным для таких больных является расхождение между большой частотой жалоб и умеренностью объективных признаков болезни. Во всех случаях наблюдаются нарушения вегетативной нервной системы: гипергидроз, красный дермографизм, вазомоторная лабильность, у здоровых детей (М±т- и- М±2а-)

Продолжение табл. 4

красные пятна на коже, похолодание конечностей, мраморность кожи (Р. Недкова, Ст. Коларов, Д. Белова, Р. Рахнева, 1977).
Органическая микросимптоматика в неврологическом статусе появляется в виде легкой асимметрии сухожильно-надкостничных рефлексов с расширением их зоны, изменения кожных рефлексов, сглаженности носо-губной складки, тремора век и пальцев вытянутых рук (Т. П. Борисова, 1973- В. Д. Трошин, 1977, и др.).

Таблица 4. Показатели функции сердечно-сосудистой системы.

Сведения об объективных данных со стороны сердечнососудистой системы у детей и подростков с нейроциркуляторной дистонией несколько противоречивы. Так, Р. Э. Мазо и соавторы (1976) с помощью перкуссии, аускультаются обмороки (14%), головокружения (20%), парестезии (13%).  
У 24,6—37% детей жалобы могут отсутствовать (В. С. Соловьева, 1965- Е. М. Кучеренко, 1967- Л. Т. Антонова, 1976, и др.).
Некоторые больные отмечают неприятные ощущения и боли в области сердца (18—20%), сердцебиение и одышку при физическом напряжении (у 15%).
Характерным для таких больных является расхождение между большой частотой жалоб и умеренностью объективных признаков болезни. Во всех случаях наблюдаются нарушения вегетативной нервной системы: гипергидроз, красный дермографизм, вазомоторная лабильность, приглушение или усиление звучности тонов, систолический шум функционального характера (79,5%).
Исследованиями М. К. Осколковой (1976) установлено, что у таких больных с сердечно-сосудистыми расстройствами можно связать ряд жалоб: головные боли, повышенную утомляемость, сердцебиение, носовые кровотечения. Большую частоту жалоб автор связывает с недостаточной адаптацией организма к гипертензии.
Частота пульса у большинства детей соответствует возрастной норме, однако наблюдается его лабильность - быстрая изменчивость при различных физиологических воздействиях. Размеры сердца, по данным перкуссии рентгенологического исследования, без отклонении от нормы. Тоны сердца в основном нормальной звучности, в 20% случаев они напряженные, повышенной звучности.
Систолический шум мягкого тембра, не интенсивный выслушивается у подавляющего большинства детей чаще всего в V точке, реже — на верхушке и легочной артерии. Большая интенсивность шума в горизонтальном положении больных, чем в вертикальном. Акцента II тона на аорте не отмечается.
Сведения об изменениях ЭКГ у детей и подростков гипертонической болезнью IA стадии противоречивы.
Л. Т. Антонова (1976), Р. Э. Мазо, М. В. Римшэ Г. К. Долголикова (1976) относят к наиболее ранним ЭКГ-признакам увеличение глубины зубца -S в прав позициях грудных отведений и вольтажа зубцов д, Q в стандартных и в левых позициях грудных отведении. По данным М. К. Осколковой (1976),
Е. С. Чугаенко (1977), у детей с нейроциркуляторной дистонией резко выражена дыхательная аритмия с колебаниями ритма на вдохе и выдохе более 30 уд/мин, что является косвенным показателем дистонии вегетативной отдела нервной системы. У 25% детей наблюдается изменение амплитуды и конфигурации предсердного зубца Т, характеризующее нарушение процесса возбуждения в миокарде в результате нервно-вегетативных влияний. Отклонение электрической оси сердца влево отмечается в 7% случаев. У отдельных детей регистрируются суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы. Иногда выявляются признаки повышения электрической активности левого желудочка сердца — увеличение вольтажа зубца R в I и II стандартных, IV, V грудных отведениях. У больных увеличивается длительность электрической систолы.
Изучение электрокардиограммы в динамике наблюдения за детьми с нейроциркуляторной дистонией свидетельствует о нестойкости, непостоянстве обнаруженных изменений.
Фонокардиографически у детей и подростков с гипертонической болезнью IA стадии патологические нарушения не выявляются (М. К. Осколкова, 1976- Л. Т. Антонова, 1976).
Систолический шум чаще записывается во всех общепринятых точках одновременно. Он, как правило, малой амплитуды, среднечастотный, занимает 1/3 —1/2, реже 2/3 систолы, по форме убывающий или ромбовидный, то есть носит черты функционального. IV тон у таких детей регистрируется редко.
В. И. Кочкин (1977), используя метод обычной и спектральной фонокардиографии, обнаружил у детей с артериальной гипертензией статистически достоверное повышение амплитуды I тона.
Методом поликардиографического исследования установлены определенные сдвиги кардиодинамики (табл. 5). Достоверно увеличение фазы асинхронного сокращения, которое может быть обусловлено повышенным кровенаполнением левого желудочка в диастоле (С. Holldack, 1969) или нарушениями процессов метаболизма в миокарде в периоде значительных гормональных сдвигов (Л. Т. Антонова, 1976).
У 82,5% больных наблюдается укорочение фазы изометрического сокращения. Увеличение продолжительности периода изгнания сочетается с увеличением скорости повышения внутрижелудочкового давления и укорочением фазы изометрического сокращения. Механическая систола у них продолжительнее, начальная скорость увеличения внутрижелудочкового давления в 1,5 раза выше, чем у здоровых детей.
У детей с нейроциркуляторной дистонией отмечается в основном транзиторное повышение артериального давления, чаще под влиянием нервно-психического перенапряжения.

Таблица 5. Основные показатели фазовой структуры систолы левого желудочка в покое
(Л. Т. Антонова с соавт., 1976)

Примечание. P1 вычислено по сравнению со средними величинами у здоровых, Р2 — у больных гипертонической болезнью 1А и 1Б стадии. В скобках — пределы колебании.

Артериальная гипертензия у них систолического типа: повышение максимального давления в пределах 130—150 мм рт. ст. сменяется нормальными величинами при отсутствии выраженных сдвигов со стороны диастолического давления, ударного и минутного объемов циркуляции, сердечного выброса.
Показатели периферического сопротивления также не выходят за пределы нормы.
Л. Т. Антонова, А. Н. Усольцев, Л. М. Тихомирова , М. К. Осколкова, О. К. Гринкевичене (1978) на основании данных тахоосциллографии считают характерным для детей с гипертонической болезнью IA стадии преимущественное повышение среднего гемодинамического, бокового, максимального артериального давления (табл. 6).

Статистически достоверно также увеличение минутного и ударного объемов сердца на фоне нормального или незначительно сниженного общего периферического сопротивления кровотоку и упругости периферических сосудов. Показатели сердечного индекса (СИ) и удельного периферического сопротивления (УПС) сохраняют адекватные взаимосвязи.
Под влиянием физической нагрузки артериальное давление повышается в пределах показателей здоровых детей.
При изучении скорости распространения пульсовой волны по крупным артериальным сосудам установлено, что модуль упругости сосудов мышечного типа (Ем) у детей 10—12 и 13—16 лет с гипертонической болезнью IA стадии приближается к нормальным величинам.
Причиной транзиторного повышения артериального давления может быть несоответствие между увеличенным сердечным выбросом и проходимостью в системе прекапилляров. У таких больных при повторных исследованиях отмечаются значительные колебания артериального давления и часто наступает нормализация его под влиянием только режима.
Некоторые авторы (Л. Т. Антонова, 1976- Э. Г. Сидоров, 1977- В. Д. Трошин, 1977) указывают на повышение давления в глазничной артерии, сужение артерий сетчатки и уменьшение калибров артерий и вен у отдельных больных.
Р. Э. Мазо и соавторы (1976) изменений сосудов глазного дна не наблюдали.

Таблица 6. Показатели гемодинамики детей и подростков с первичной артериальной гипертонией по данным механокардиографии (М. К. Осколкова, О. К. Гринкевичене, 1978).

У больных гипертонической болезнью IA стадии функция других органов, как правило, не нарушается. Почечная гемодинамика по данным радиоизотопной ренографии (О. К. Гринкевичене-Скучайте, 1974), а также гемограмма не изменяются.
Значительный интерес представляет липидный обмен. По данным Л. Т. Антоновой (1976), уровень общего холестерина в крови не выходит за пределы нормы. Р. Д. Кулиев (1977) находил нормальными и такие показатели липидного обмена, как общие липиды, общий, свободный и эфиросвязанный холестерин, фосфолипиды, триглицериды, неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК), альфа- и бета липопротеиды.
У детей и подростков с гипертонической болезнью IA стадии наблюдается изменение активности гипофизарно-надпочечниковой и симпатико-адреналовой систем, о чем свидетельствует нарушение экскреции с мочой катехоламинов. кортикостероидов (табл. 7, 8). Уменьшается выделение количества адреналина и норадреналина, а по мере прогрессирования заболевания экскреция их нарастает.
Х.Л. Марковым (1978) установлены четыре типа нарушений выделения кортикостероидов. Для IA стадии заболевания характерны I и IV типы, при которых экскреция кортикостероидов по сравнению с возрастной нормой не изменена (I) или увеличено выделение глюкокортикоидов (тетрагидрокортизол, тетрагидрокортизон, кортизол, кортизон) при нормальной экскреции альдостерона.
Изменяется у таких больных содержание в крови и таких биогенных аминов, как серотонин, гистамин, обладающих выраженным влиянием на тонус сосудов, повышается активность фермента моноаминоксидазы (Л. Г. Комарова, 1977).
Уровень ренина в крови остается неизменным, при ортостатической нагрузке он увеличивается, но не превышает показателей здоровых детей (С. Е. Лупальцева, 1976, 1977). Уменьшены количество кининогена плазмы, активность фермента кининазы и повышена экскреция калликреина с мочой (Л. Ф. Чекунова, X. Л. Марков, 1976).
У детей и подростков рано появляются признаки метаболического ацидоза: повышение содержания в крови общих жирных кислот, уменьшение активности цитохромоксидазы, снижение уровня восстановленного и повышение окисленного глютатиона, увеличение в крови молочной кислоты и активности фермента лактатдегидрогеназы (Л. Г. Комарова, 1977).

Таблица 7. Экскреция адреналина, норадреналина с суточной мочой у здоровых детей и подростков с первичной артериальной гипертензией, мкг/сут (X. Л. Марков, 1978)

Таблица 8. Экскреция кортикостероидов у подростков с первичной артериальной гипертонией, мкг/cyт
(X. Л. Марков. 1978)

Таким образом, нейроциркуляторные дистонии представляют собой компенсаторно-приспособительную реакцию сосудистой системы вследствие недостаточности нейрорегуляторных механизмов. В патогенезе дистоний важное место отводится дисфункции вегетативных аппаратов ствола мозга и лимбико-ретикулярной системы, приводящей через симпатико-адреналовые и холинергические аппараты к изменению тонуса сосудов мозга (В. Д. Трошин 1977).
Длительное время дистония не вызывает существенных изменений во внутренних органах, однако сопровождается выраженными субъективными нарушениями и значительным снижением работоспособности. Отдых, пребывание на воздухе способствуют снижению артериального давления, уменьшению жалоб. Гипотензивные средства нередко усиливают явления дистонии (Е. М. Кучеренко. 1967).
О    дальнейшем течении нейроциркуляторной дистонии свидетельствуют данные отдельных исследователей.
Так, катамнестические наблюдения Института педиатрии АМН в течение 6 лет позволили констатировать, что у 50% детей с вегетативно-сосудистой дистонией по гипертензивному типу артериальное давление впоследствии нормализуется. У остальных лиц артериальная гипертензия сохраняется, причем в 33% случаев отмечена стабилизация артериального давления, а в 17% —прогрессирование его (М. Я. Студеникин, Е. А. Надеждина, 1977).