Гипертоническая болезнь транзиторной стадии - первичная артериальная гипертензия у детей и подростков
Гипертоническая болезнь 1Б (транзиторной) стадии. В настоящее время доказана возможность перехода одной стадии гипертонической болезни в другую и преимущественно доброкачественное течение ее у детей и подростков (М. Я. Студеникин с соавт., 1977, и др.).
Жалобы больных гипертонической болезнью 1Б стадии сходны с таковыми при гипертонической болезни IA стадии, субъективных расстройств становится меньше, но они приобретают более определенный характер: головные боли появляются чаще к вечеру в конце работы, реже бывают постоянные, с локализацией в лобной или затылочной области. Отмечаются головокружения, особенно при перемене положения тела, при наклонах головы. Повышенная раздражительность, утомляемость наблюдаются у 30% больных, сон поверхностный, тревожный, отмечаются трудность засыпания, неприятные сновидения (16%). Боли в области сердца и неприятные ощущения встречаются почти так же часто, как и у больных гипертонической болезнью IA стадии, а сердцебиения и одышка при физической напряженности в два раза реже (Л. Т. Антонова, 1976). В большинстве случаев после прогулки и отдыха жалобы исчезают.
С. Е. Лупальцевой (1976) у больных гипертонической болезнью 1Б стадии получены следующие показатели артериального давления: случайное — 130±1,69 мм рт. ст. максимальное, 67ztl,8 мм рт. ст. минимальное- базальное — 110г.2,5 мм рт. ст. максимальное, 65+1,5 мм рт. ст. минимальное- добавочное — 12±1,4 мм рт. ст. максимальное, 7±0,6 мм рт. ст. минимальное.
Диастолическое давление оставалось нормальным, а если и повышалось, то незначительно и кратковременно. Давность заболевания у таких больных 1 —1,5 года. Причины повышения артериального давления те же, что и у детей с гипертонической болезнью IA стадии.
У таких детей в семье часты конфликтные ситуации, в анамнезе высокий инфекционный индекс. У 76—85% больных наблюдается наследственная отягощенность гипертонической болезнью.
У девочек артериальное давление нередко повышается после начала менструального цикла, что рассматривается как предрасполагающая роль пубертатного периода в развитии гипертонической болезни.
Однако следует помнить, что у 65,5% детей 13 —15 лет увеличенное артериальное давление предшествует субъективным расстройствам и выявляется активно при профилактическом осмотре или отборе в спортивную секцию (М. Я. Студеникин, Е. А. Надеждина с соавт., 1977, и др.).
Со стороны нервной системы наблюдаются эмоциональная неуравновешенность, повышенная утомляемость, ослабление внимания, памяти- изменения вегетативной нервной системы проявляются легкостью появления тахикардии, синюшностью и похолоданием конечностей, тремором рук, гипергидрозом, красным дермографизмом, появлением красных пятен на коже лица, шеи, груди и др.
Для таких больных характерны повышение сухожильных рефлексов, недостаточность конвергенции и легкий горизонтальный нистагм, незначительная асимметрия носогубных складок, синдром ирритации у отдельных больных (3. М. Волынский, 1959- Л. Т. Антонова, 1976, и др.).
При объективном исследовании сердечно-сосудистой системы установлено, что частота пульса у 50% больных соответствовала возрастной норме, у остальных — отмечалась склонность к тахи- или брадикардии.
У преобладающего большинства детей размеры сердца по данным перкуссии находились в пределах возрастной нормы. Расширение границ сердца влево мы наблюдали лишь в единичных случаях. Редким этот симптом считают и Л. Т. Антонова (1976) — у 7% больных, М. К. Осколкова (1976) — 1,8%. И. А. Рыбкин (1966), С. Е. Лупальцева (1976) не находят изменений границ сердца у больных гипертонической болезнью 1Б стадии и при рентгеноскопическом исследовании.
Телерентгенография, рентгенокимография позволяют уточнить степень достоверности этого симптома. Так, по данным телерентгенограмм, у подростков 16 — 17 лет поперечный размер сердца независимо от стадии гипертонической болезни соответствует норме (Л. Т. Антонова). Гипертрофия левого желудочка выявляется у больных гипертонической болезнью 1Б и IIA стадии в возрасте 18 —19 лет.
Т. И. Тернова и Т. Д. Миримова (1977) не обнаружили признаков гипертрофии левого желудочка у большинства детей в возрасте до 16 лет с гипертонической болезнью 1 стадии и только у некоторых больных на электрокардиограмме и рентгенокимограмме наблюдались симптомы повышения активности левого желудочка.
В случае наличия у подростков гипертрофии левого желудочка при небольшом и стойком повышении артериального давления следует помнить о возрастной эволюции сердца (юношеская гипертрофия), встречающейся у 13— 16% (Л. Т. Антонова, 1976), и не торопиться с диагнозом гипертонической болезни.
Аускультативно у 50% детей с гипертонической болезнью 1Б стадии тоны сердца не изменены, у остальных наблюдается как ослабление, так и усиление их. Акцент 2 тона на аорте встречается у 13,2—30% больных (Л. Т. Антонова, 1976), в то время как М. К. Осколкова выслушивала его в единичных случаях и только у детей с гипертонической болезнью II стадии.
У подавляющего большинства больных гипертонической болезнью 1Б стадии выслушивается систолический шум чаще в V точке, реже — у верхушки и в месте проекции крупных сосудов. Он, как правило, мягкого тембра, не интенсивный, лучше выслушивается в горизонтальном положении, после физической нагрузки умеренно усиливается, что свидетельствует о функциональном его характере. Это подтверждается и данными фонокардиограмм, на которых шум по характеру средне- или низкоамплитудный, по форме убывающий или ромбовидный, не связан с I тоном, занимает 1/3 или 2/3 систолы.
Изменения ЭКГ у 106 детей и подростков с первичной артериальной гипертензией характеризовались синусовой аритмией, брадикардией у больных гипертонической болезнью IA стадии, синусовой тахикардией во II стадии, что является косвенным показателем дистонии вегетативного отдела нервной системы (В. С. Приходько, Е. С. Чугаенко, 1977).
При анализе желудочкового комплекса ЭКГ обнаружены изменения, свидетельствующие о гиперфункции сердца — повышение электрической активности миокарда левого желудочка (24%), появление отчетливых признаков его гипертрофии у больных (6%) гипертонической болезнью IIA стадии.
М. К. Осколкова (1976) наблюдала у больных заострение, уплощение вершины, расщепление зубца Р и рассматривает это как нарушение процесса возбуждения в миокарде в результате нервно-вегетативных влияний.
К числу ранних изменений ЭКГ Л. Т. Антонова (1976) относит увеличение зубца S в правых грудных отведениях, - увеличение вольтажа зубцов R и Q в левых грудных отведениях, а также повышение амплитуды конечной части желудочкового комплекса во II и III грудных отведениях. Нередким является уширение комплекса QRS чаще в I и II грудных отведениях.
При изучении кардиодинамики методом поликардиографии установлено укорочение фазы изометрического сокращения, удлинение периода напряжения и изгнания, увеличение механической систолы (см. табл. 5). Можно полагать, что уменьшение фазы изометрического сокращения и увеличение начальной скорости повышения внутрижелудочкового давления у детей с артериальной гипертензией является выражением ответной реакции миокарда
на нагрузку объемом.
У больных гипертонической болезнью 1Б стадии наблюдается одновременное нарастание среднего, бокового, пульсового давления и гемодинамическое удара, увеличение минутного и ударного объемов сердца на фоне нормального или незначительного снижения общего и удельного периферического сопротивлений (см. табл. 6). В некоторых случаях имеется несоответствие удельного периферического сопротивления и сердечного индекса (19%).
Все это отражает возможность ранних нарушений согласованности работы сердца и регуляции тонуса периферических сосудов.
Тонус крупных артериальных сосудов у таких больных, по данным сфигмограммы, не изменен- отмечается гиперкинетический тип кровообращения. В отдельных случаях выявляется неадекватная взаимосвязь величины сердечного индекса и удельного периферического сопротивления, что может рассматриваться как признак прогрессирования артериальной гипертензии.
Более объективное представление о характере и степени нарушения кардиогемодинамики дает применение физических нагрузок (А. С. Сулейманов, 1977- Г. М. Дворяковская, 1977).
У больных гипертонической болезнью 1Б стадии наблюдаются два типа изменений кардиогемодинампки при использовании велоэргометрических нагрузок. При первом типе сдвиги, возникающие при мышечной нагрузке, близки к таковым у здоровых. Повышение минутного объема крови происходит за счет увеличения частоты сердечного ритма и ударного объема крови, что характерно для благоприятного (изотонического) типа гиперфункции (Ф. 3. Меерсон, 1968). После нагрузки отмечается повышение среднего, бокового и максимального давлений.
Второй тип характеризуется увеличением среднего, бокового, максимального давлений и некоторым подъемом диастолического давления, нарушением взаимоотношении между сердечным выбросом и периферическим сопротивлением. После физической нагрузки показатели удельного и общего периферического сопротивлений превышают должные на 20—30%. Интенсивность реакции минутного объема крови на нагрузку ограничена. Увеличение минутного объема происходит за счет более выраженного учащения пульса, а ударный объем не возрастает или несколько снижается, что является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о значительном нарушении компенсаторно-адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы (А. А. Крамер с соавт., 1972). Степень повышения общего периферического сопротивления после нагрузки у таких больных выше, чем при первом типе реакции.
Неблагоприятный тип реакции сердечно-сосудистой системы свидетельствует о скрытых нарушениях в системе кровообращения.
С помощью ортостатической пробы выявляются и признаки снижения сократительной способности миокарда — увеличение периода напряжения преимущественно за счет фазы изометрического сокращения с укорочением периода изгнания и уменьшением внутрисистолического показателя.
У большинства детей и подростков, больных гипертонической болезнью 1Б стадии, сосуды глазного дна остаются нормальными. У 15—20% из них наблюдаются явления ангпопатип в виде сужения артериол сетчатки и расширения вен, неравномерность калибра, извилистость, что соответствует 1 — II стадиям ангиоспастической ретинопатии.
Отклонений в состоянии почечной гемодинамики, по данным радиоизотопной ренографии, не наблюдается (М. К. Осколкова, О. К. Гринкевичене, 1978).
Установлено, что у больных гипертонической болезнью 1Б стадии концентрация общих липидов, общего холестерина и его связанной фракции, триглицеридов в сыворотке крови не отличается от нормы, однако наблюдается умеренное увеличение свободной фракции холестерина, бета-липопротеидов и КЭЖК. Отмечается тенденция к снижению уровня фосфолипидов, альфа-липопротеидов, коэффициента эстерификации холестерина и фосфолипидно-холестеринового индекса (Р. Д. Кулиев, 1977).
Изменяются и показатели функционального состояния надпочечников.
По данным X. Л. Маркова (1978), у таких больных имеется склонность к повышению выделения с мочой норадреналина, ванилилминдальной кислоты, однако различия в сравнении со здоровыми детьми недостоверны. Наблюдается высокодостоверное увеличение экскреции альдостерона на фоне значительного уменьшения выделения метаболитов кортизона и кортикостерона (II тип) или небольшого увеличения их экскреции (III тип).
У больных гипертонической болезнью 1Б стадии повышается содержание серотонина в крови, увеличивается экскреция продукта его обмена — 5-ОИУК — с мочой (А. А. Намазова, А. А. Гаджпев с соавт., 1977). Изменяется активность системы ренин — ангиотензин — альдостерон.
С. Е. Лупальцева (1976) показала (табл. 9), что в транзиторной стадии заболевания (1Б) у детей и подростков активность плазменного ренина в среднем равна 0,59± ±0,03 мкг%А. Это соответствует верхней границе нормальных величин. Под влиянием ортостатической нагрузки активность ренина увеличивается почти в 2 раза. Наблюдается повышение выделения альдостерона с мочой. Увеличивается в этой стадии активность ангиотензинразрушающего фермента ангиотензиназы, что составляет 75+4,6% разрушенного ангиотензина. У таких детей установлен низкий уровень кининогена, активности кининов плазмы, значительное увеличение экскреции калликреина с мочой (Л. Ф. Чекунова, 1977).
При изучении содержания электролитов (натрия и калия) в плазме, эритроцитах и экскреции их с мочой установлено, что в транзпторной стадпп заболевания показатели их не имеют достоверного различия с таковыми у здоровых детей (С. Е. Лупальцева, 1976).
У больных гипертонической болезнью 1Б стадии значительно увеличено содержание общих жирных кислот до 425+39 (при норме 335zhl4), снижены активность фермента цитохромоксидазы, уровень восстановленного глютатиона и повышен окисленного. Увеличено содержание в крови лактата до 15,9±0,8 (при норме 12,9+-0,6), общей лактатдегидрогеназы и изменен ее изоферментный спектр (Л. Г. Комарова, 1977).
Больной И., 15 лет, поступал в клинику с жалобами на быструю утомляемость, плохой аппетит, повышенную раздражительность, головную боль, появляющуюся во второй половине дня и нарастающую к концу занятий в школе.
Впервые повышение артериального давления до 14U/70 мм рт. ст. выявлено 6 мес назад при профосмотре. Лечение не проводилось. Указанные жалобы появились 3 мес назад.
Мальчик второй в семье, родился доношенным, развивался нормально. В 4 года перенес корь и скарлатину. Часто болеет простудными заболеваниями. На воздухе бывает мало, много времени проводит у телевизора. Родители здоровы. Туберкулезный контакт отрицается.
Таблица 9. Показатели активности репина, ангиотензина плазмы крови и экскреции альдостерона с мочой у детей и подростков с гипертонической болезнью
Примечание. Р — достоверность показателей в положении больного лежа, Р1 — достоверность показателей в положении больного стоя.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Рост _ 175 см, масса — 66 кг, окружность грудной клетки 87 см. Кожа нормальной окраски, лимфатические узлы не увеличены. Миндалины увеличены, рыхлые. В легких — перкуторно ясный легочный звук, аускультативно дыхание везикулярное. Сердце — верхушечный толчок в пятом межреберье пальпаторно ограниченный. Границы относительной сердечной тупости: верхняя—в третьем межреберье, правая — по правому краю грудины, левая - на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, в V точке выслушивается короткий систолический шум за пределы сердечной области не проводится. Пульс 78 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление: случайное — 135/70, базальное — 110/60, добавочное — 12/9 мм рт. ст. Живот активно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не прощупываются.
Симптом Пастернацкого отрицательный.
Анализ крови: эр. 4800000, НЬ 92 г/л, цветовой показатель ОД л. 4800, э. 1%, и. 3%, с. 38%, лимф. 39%, мон. 9%, плазм, клетки 1%, СОЭ 8 мм в час.
Анализ мочи: удельный вес 1026, белка, сахара нет, л. 5—6 в поле зрения. Анализы мочи по Амбурже и Зимницкому — без отклонений от нормы. Исследование мочи по Нечипоренко: л. 266, эр. 130.
Натрий плазмы 148 мэкв/л, натрий эритроцитов 32 мэкв/л, натрий мочи 3,7 г/сут- калий плазмы 4,75 мэкв/л, калий эритроцитов 87 мэкв/л, калий мочи 3,04 г/сут.
Активность ренина плазмы крови в горизонтальном положении 0,55, в ортостатическом — 1,2 мкг%А. Активность ангиотеазиназ 94% разрушенного ангиотензина. Экскреция альдостерона с мочой мкг/24 ч.
На рентгенограмме легких и сердца отклонений от нормы нет.
Экскреторная урография: почки обычных размеров, положение их нормальное, аномалий чашечно-лоханочной системы нет.
Радиоизотопная ренография: умеренное нарушение секреторно-экскреторной функции почек.
ЭКГ.
Заключение: умеренное замедление внутрижелудочковой проводимости, признаки нарушения метаболических процессов в миокарде.
Фонокардиограмма: амплитуда и продолжительность тонов не изменены, в V точке регистрируется на среднечастотном фильтре низкоамплитудный систолический шум, занимающий 13 систолы, не связанный с 1 тоном, убывающий по форме.
Диагноз: гипертоническая болезнь 1Б (транзиторной) стадии.
Сопутствующее заболевание: хронический компенсированный тонзиллит.
Организация режима, назначение седативных средств в течение 2 нед пребывания в стационаре способствовали ликвидации головной боли и снижению артериального давления до нормальных величин.
