Применение симпатолитических препаратов и ганглиоблокаторов - первичная артериальная гипертензия у детей и подростков
Хорошо зарекомендовали себя (главным образом при тяжелых, так называемых злокачественных формах гипертонической болезни) препараты симпатолитического действия. В данную группу входят вещества, подавляющие симпатическую вазомоторную функцию путем блокады адренорецепторов кровеносных сосудов и уменьшения выработки норадреналина нервными окончаниями. В терапевтической практике нашел применение гуанетидин. Препарат выпускается под различным названием: исмелин (Швейцария), изобарин (Югославия), октадин (СССР). Механизм действия гуанетидина сводится к накоплению его в окончаниях симпатических нервов. Вытесняя вначале норадреналин из депо и вызывая тем самым очень кратковременный симпатомиметический эффект, он способствует подъему артериального давления. Во второй (симпатической) фазе он на длительное время блокирует высвобождение норадреналина из депонирующих гранул, что ведет к истощению запасов катехоламинов в миокарде, сосудистой стенке. Симпатолитический эффект гуанетидина приближается к хирургической денервации и поэтому иногда в литературе его действие обозначается термином «химическая симиатэктомия».
Гуанетидин резко снижает сосудистый тонус артериол и особенно вен, уменьшает венозный приток крови к сердцу, ухудшает пропульсивную способность миокарда, снижает сердечный выброс, замедляет ритм сердца. Выраженные изменения в сердечно-сосудистой системе находят свое отражение в ортостатическом падении артериального давления, чему способствует снижение тонуса венозных сосудов и уменьшение циркуляции плазмы и внеклеточной жидкости. При этом отмечаются снижение почечного кровотока, клубочковой фильтрации, задержка натрия и жидкости, что, вероятно, связано с условиями гемодинамики и блокадой адренергической импульсации, направленной к почке (Ю. Д. Шульга, Л. П. Белинская, 1977- J. М. Loggie 1971).
В связи с этим препарат редко назначается больным с нарушением функциональной способности почек, сопровождающейся азотемией.
Одновременно с уменьшением артериального давления и минутного объема сердца заметно нарушается регионарный кровоток и в таких жизненно важных органах, как сердце, печень, мозг.
Гуанетидин — очень активный гипотензивный препарат, по силе действия превосходит многие другие средства. Наблюдающиеся побочные явления (ортостатическая гипотония, брадикардия, диарея, слабость по утрам, депрессия, угнетение интеллекта и др.) препятствуют широкому его применению при лечении гипертонии у детей и подростков. Однако при упорной гипертензии, когда другие препараты (резерпин, анаприлин, апрессин и др.) Не эффективны, можно назначать симпатолитики.
Лечение гуанетидином следует начинать в стационаре с малой дозы (6—8 мг 1 раз в день), постепенно увеличивая ее каждые 3—5 дней. После получения терапевтического эффекта дозу необходимо уменьшить, перейти на поддерживающую, которую можно давать длительное время. Артериальное давление понижается через 48—72 ч, вследствие чего препарат необходимо принимать 1 раз р. день, в утренние часы. Максимальный эффект наступает через 7—15 дней и проявляется более отчетливо в вертикальном положении больного, поэтому необходимо измерять артериальное давление несколько раз в день в горизонтальном и вертикальном положении ребенка.
Препарат применяется внутрь. При внутривенном введении может возникнуть кратковременная гипертензионная реакция вследствие проявления симпатомиметической фазы, поэтому парентеральный прием его нежелателен.
Нарушение водно-электролитного равновесия, возникающее у многих больных при длительном применении гуанетидина, вызывает резистентность к препарату и требует назначения салуретиков — гипотиазида, лазикса.
Симпатолитики противопоказаны при феохромоцитоме (возможность развития кризов в связи с начальным высвобождением катехоламинов), тяжелом расстройстве кровообращения, язвенной болезни в стадии обострения, выраженной хронической и острой почечной недостаточности и др. Препарат должен быть отменен за неделю до оперативного вмешательства и назначаться спустя неделю после отмены пирилена и других средств, препятствующих образованию катехоламинов.
Для купирования гипертонических кризов и гипертензнойного синдрома при токсической энцефалопатии, отеке легких в настоящее время широко используются препараты, блокирующие ганглии вегетативной нервной системы — ганглиоблокаторы: пентамин (пентанамид), бензогексоний (гексаметоний), арфонад, пирилен (пирилизен). Механизм гипотензивного действия определяется конкурирующими взаимоотношениями препаратов с ацетилхолином в ганглиях симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы. Они тормозят передачу нервного возбуждения в ганглиях (с преганглионарного на постганглионарные нервные волокна). В связи с тем что ганглиоблокаторы могут тормозить передачу нервных импульсов не только в симпатических, но и парасимпатических ганглиях, то при их применении возможны такие нежелательные проявления, как тахикардия, нарушение перистальтики кишечника (вплоть до илеуса), атония мочевого пузыря, нарушение аккомодации. Подобно симпатолитикам они могут вызывать ортостатическую гипотонию и коллапс.
Ганглиоблокаторы действуют положительно при наличии сердечной недостаточности, ретинопатии сетчатки (снижается артериальное давление, облегчается работа сердца- Е. В. Эрина, 1954). Обладая гипотензивным действием, они все же мало пригодны для систематического длительного лечения артериальной гипертонии.
Наибольшее применение в педиатрической клинике получили пентамин (ампулы 5% раствора по 1—2 мл) и арфонад (ампулы .5% раствора по 5 мл). Последний вводится внутривенно капельно с изотоническим раствором натрия хлорида из расчета 0,1—0,2 мг на 1 кг массы тела в сутки. Пентамин вводится также парентерально (внутривенно, внутримышечно, подкожно) из расчета 1 — 3 мг на 1 кг массы тела в сутки под контролем артериального давления. В обычных дозах препарат действует кратковременно.
