Исследование почек - диагностика - первичная артериальная гипертензия у детей и подростков
Хронические нефропатии с гипертензией обычно протекают с анемией. Полицитемии у детей практически не встречается.
Существенную роль в диагностике и дифференциальной диагностике гипертензий играет клинический анализ мочи. Мочевой синдром (протеинурия, эритро-, лейкоцитурия, цилиндрурия, выделение клеток почечного эпителия, лоханок, активных лейкоцитов, бактерийурия) позволяет заподозрить или диагностировать гипертензии, обусловленные гломерулонефритом, первичным и вторичным пиелонефритами, особенно латентно текущими.
Диагноз нефрогенной гипертензии облегчается обнаружением экстраренальных проявлений нефропатий — характерные жалобы, отеки, гипопротеинемпя, признаки нарушения азотовыделительной функции почек и др. Основу
- и II этапов, отраженных в схеме обследования пациента с артериальной гипертензией, составляет так называемая нефрологическая программа, так как нефрогенная гипертензия — наиболее частая форма симптоматических гипертензий, особенно у детей и подростков.
Заболеваемость гломерулонефрнтом в зависимости от формы его, длительности течения
Результаты I этапа обследования обычно позволяют составить конкретное представление или высказать общее предположение о характере гипертензии (первичной или вторичной) и наметить пути дальнейшего решения диагностической задачи: уточнение диагноза и решение вопроса о принадлежности гипертонии к одной из рубрик, описанных Н. Р. Палеевым, Н. А. Ратнер, В. С. Курбатовым, В. Н. Засухиной и Е. В. Федоровой (1969) и др. Методы II и III этапов сложны и доступны обычно специализированным отделениям и клиникам. Пациент обследуется в условиях стационара.
Второй и третий этапы составляют в основном методы исследования функции и морфологии почек, мочевыделительной системы и магистральных сосудов. Педиатрическая литература не располагает достаточными сведениями о функции почек при первичной артериальной гипертонии. Интернисты отмечают, что исследование клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по клиренсу креатинина не является тестом, специфичным для какой-либо формы гипертонии. Эти показатели изменяются при всех видах гипертензии, характеризуя степень почечной недостаточности и ее прогрессирование в ходе заболевания.
М. К. Осколковой, И. Н. Вульфсон, О. К. Гринкевичене установлены особенности почечной гемодинамики у детей и подростков при первичной и нефрогенной гипертензии по данным радпоизотопной ренографии. Установлено, что при первичной артериальной гипертензии IA и 1Б стадий не отмечается значительных отклонений ренограмм от нормы. В стадии IIА наблюдается увеличение длительности секреторной и экскреторной фаз, что указывает на замедление почечного кровотока.
У больных нефрогенной гипертонией, как правило, заметно удлинялось время полувыделения, уменьшалось выделение радиоиндикатора в 1 мин и повышалось периферическое сопротивление почечных сосудов, что указывало на значительные нарушения почечной гемодинамики в сторону уменьшения почечного кровотока.
Н. А. Лопаткин и Е. Б. Мазо (1975) подчеркивают ряд характерных особенностей функционирования почек у больных вазоренальной гипертензией. В первую очередь, речь идет о характерной способности последней к высокой осмотической концентрации мочи, обусловленной так называемым феноменом антидиуреза, который развивается в ответ на снижение почечного кровотока и клубочкового фильтра в условиях нарушения кровоснабжения почки. Осмоконцентрпрование проявляется высокими показателями удельного веса мочи (более 1022—1038). Феномен антидиуреза не наблюдается у больных гломерулонефритом, пиелонефритом и гипертонической болезнью. Для последней характерны избыточная потеря калия с мочой и ретенция натрия, увеличение содержания натрия в тканях.
Касаясь вопроса диагностики, те же авторы затрудняются назвать симптомы, характерные для вазо-ренальной гипертонии, и предлагают в качестве теста отбора больных на аортографию — наиболее информативного метода исследования, использовать радиоизотопные методы диагностики. Эффективность метода особенно высока в случаях одностороннего поражения почечных артерий, гипоплазий и аплазии почек, когда регистрируется выраженная асимметрия кривых выделения изотопа. Одним из основных признаков окклюзионных заболеваний магистральных сосудов почек является также удлинение времени достижения пика кривой изотопной ренограммы. Однако сходная картина, в том числе и асимметрия кривых, наблюдается у больных односторонним пиелонефритом, а также при двусторонних поражениях с различной интенсивностью и значительной давностью изменения почечной паренхимы. У больных с двусторонним поражением почечных артерий ренографические кривые напоминают таковые у больных пиелонефритом.
С помощью изотопной ренографии не могут быть диагностированы стеноз ветвей почечной артерии и сегментарных артерий почки, добавочные и множественные сосуды, развитой коллатеральный кровоток, для которых также характерно возникновение симптоматической гипертонии.
По данным интернистов, изотопная ренография дает ложноположительные результаты примерно у 15% больных эссенциальной и симптоматической гипертензией.
Наиболее достоверные размеры почек, ишимизированных участков, степень ишимизации и количество функционирующей паренхимы можно выявить с помощью скеннирования почек. Однако практических сведений по вопросу использования его в целях дифференциальной диагностики гипертензий в педиатрии нет.
Для изучения морфологии, расположения и функции почек и мочевыводящих путей наиболее широко применяется экскреторная урографии. Успех ее в значительной мере зависит от подготовки больного, которая сводится к следующему.
Накануне или в день исследования определяется чувствительность больного к контрастному веществу, для чего внутривенно вводится 1 мл его. Следует использовать трийодсодержащие или (что менее желательно) дийодсодержащие контрастные вещества (триотраст, уротраст, триумбрен, урографии и др.). К признакам непереносимости относятся изменение сердечной деятельности, падение артериального давления, головная боль, тошнота, рвота, высыпания на коже. Последние четыре симптома наиболее характерны для детей и подростков. Их констатация является противопоказанием для введения контрастного вещества.
Особое внимание следует уделять подготовке кишечника, в связи с чем за 1—2 дня до урографии ограничивают прием углеводов- накануне исследования вечером и за 1,5—2 ч до исследования делают очистительную клизму лучше из настоя ромашки или укропной воды. В течение суток рекомендуется прием нескольких таблеток карболена. Урографии) проводят натощак или после легкого завтрака (бутерброд, несладкий чай), чтобы уменьшить количество «голодных» газов. До введения контрастного вещества производится обзорный снимок, который позволяет, в частности, оценить качество подготовки больного.
Контрастное вещество в дозе 100 мг или 1 мл на кг массы тела, разведенное равным количеством 5% раствора глюкозы, вводится внутривенно струйно в течение 1—2,5 мин при экскреторной или 5—10 мин капельно при инфузионной урографии. Количество и частота снимков должны обеспечить регистрацию нефрограммы, контрастирование лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, что достигается серией снимков через 0,5—1, 3—5, 7—10 и 15 мин или после окончания введения контрастного вещества. На 7—10-й минуте целесообразно проводить томографию и снимок «стоя» на 10—12-й минуте, особенно при подозрении на нефроптоз. Нормальная подвижность почки при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное не превышает высоты тела поясничного позвонка. Большая подвижность говорит о наличии нефроптоза.
По данным экскреторной и инфузионной урографии судят о положении, величине, форме и функциональном состоянии почек, уродинамике, макроморфологических изменениях почек и мочевыделительной системы. Недопустима визуальная оценка рентгенологической картины. Во всех случаях следует проводить морфометрию почек, чашечек и лоханок, что более информативно и делает заключение объективным.
Характерными признаками вазо-ренальной гипертонии являются: 1) уменьшение размеров почки со стороны поражения на 0,7—1 см и более (72%)- 2) замедленное появление и длительное сохранение нефрограммы на стороне стеноза (81,3 и 36%)- 3) гиперконцентрация контраста на стороне поражения- 4) сегментарная атрофия почки;
- отсутствие функции почки при нормальной морфологической картине по данным ретроградной пиелографии;
- спирализация мочеточника.
Экскреторная урография является важным методом отбора пациентов на аортографии). Последняя проводится в специализированных кардиохирургических и урологических стационарах. Среди показаний к проведению аортографии следует упомянуть также: 1) внезапное развитие стабильной гипертонии в молодом возрасте при отсутствии указаний на наследственную предрасположенность и какую-либо конкретную причину симптоматической гипертонии- 2) возникновение гипертонии после острой боли в пояснице, травмы или какой-либо операции в этой области- 3) злокачественное течение гипертонии у лиц молодого возраста (до 30—40 лет)- 4) наличие систолического шума
в зоне почечных артерий и брюшного отдела аорты- 5) разница в размерах и функции почек, ангиоспастическая ретинопатия- 7) ортостатическая гипертония, особенно в сочетании с нефроптозом.
С помощью аорто- и реновазографии диагностирует различные виды стеноза почечных сосудов, тромбоз, аневризму почечных артерий и их ветвей, коарктации) аорты на любом ее уровне, панартериит аорты и ее ветвей, коллатеральный кровоток в почке, поражение ветвей почечной артерии, сегментарных артерий, добавочные сосуды ночки, врожденную артерпо-венозную фистулу и др. Следует подчеркнуть преимущество аортографии (реновазографии) в диагностике вазо-ренальных гипертензий и степени стеноза почечных артериальных сосудов перед изотопной ренографией и рентгеноурологическимп методами исследования. С помощью последних диагностируется лишь значительная степень сужения (50% и более просвета сосуда). Известно, что артериальная гипертензия развивается при уменьшении просвета почечного сосуда на 30%. Реновазография позволяет диагностировать и меньшую степень стеноза.
Главная задача II и III этапов обследования заключается в диагностике почечной патологии и таких наиболее характерных для молодого возраста заболеваний, как латентно текущие формы хронического гломеруло- и пиелонефрита.
Диагностика симптоматической гипертонии у больных хроническим гломеруло- и пиелонефритом обычно затруднений не вызывает. Однако гипертоническая форма хронического гломерулонефрита с просмотренным началом при современной постановке лечебно-профилактической помощи детям — явление хотя и маловероятное, но допустимое. Об этом свидетельствуют эпидемиологические исследования распространенности нефропатий у детей и подростков.
В этих случаях диагностике помогают правильно собранный анамнез и результаты клинического обследования. Следует отметить, что у юношей с хроническим гломерулонефритом отечный и мочевой синдромы часто выражены нерезко. Поэтому в качестве диагностического признака на первый план выдвигаются изменения со стороны глазного дна. У подростков, больных хроническим гломерулонефритом, нередко отмечается тяжелая ангиопатия сетчатки (II — IV, чаще III стадия), что в этом возрасте не свойственно для первичной гипертензии. Характеристику заболевания дополняют лабораторные данные — изменения в моче, результаты биохимических исследований крови, функции почек. Течение гипертонической формы хронического нефрита отличается от клиники гипертонической болезни.
Повышение артериального давления может быть зарегистрировано еще в допубертатном возрасте. У больных нефритом только во время обострения заболевания с развитием отечного синдрома возможно развитие энцефалопатии, в то время как у подростков с эссенциальной гипертензией часто отмечаются гипертензивные кризы в виде приступов сильных головных болей и др. Для нефрита характерны устойчивое повышение диастолического, незначительное пульсовое и высокое среднее давление, а для первичной гипертензии — систолическая гипертензия, большое пульсовое давление. Характерны данные ЭКГ и ФКГ.
О наличии нефрита свидетельствуют также изменения в моче: протеинурия, гематурия и другие, особенно регистрируемые на протяжении длительного времени. При хроническом нефрите из-за поражения почечных клубочков снижается почечная фильтрация. У больных эссенциальной гипертензией она длительно остается нормальной. Урологические и радиоизотопные методы исследования свидетельствуют о симметричном, диффузном и обычно равномерном поражении почек. Размеры их уменьшаются лишь в терминальной фазе заболевания на фоне развернутой картины азотемии. Нарушения канальцевой функции также развиваются по истечении определенного (часто значительного) промежутка времени от начала нефрита.
Достоверность диагноза хронического нефрита и некоторых форм наследственных нефропатий, протекающих с гипертензией, подтверждается пункционной биопсией почек. Для хронического гломерулонефрита с гипертензи-и характерен мембранозный и мембранозно-пролиферативный гломерулит. Наиболее неблагоприятная подостри я форма гломерулонефрита легко диагностируется на основании типичного симптомокомплекса.
По данным аутопсий, среди умерших от «гипертонической болезни» более 6% страдали хроническим пиелонефритом, прижизненно не распознанным (Г. Маждраков,
Н. Попов, 1973). Учитывая распространенность его у детей, склонность к длительному течению, следует полагать, что хронический пиелонефрит и в педиатрической практике — одна из основных и важнейших причин стабильной первичной артериальной гипертензии. Хронический пиелонефрит у детей и подростков может протекать латентно, малосимптомно с гипертензивным синдромом на фоне постепенного развития пиелонефритически сморщенной почки. По данным Н. А. Ратнер (1971), пиелонефритический процесс может быть двусторонним, реже односторонним. Обычно наблюдается асимметрия поражения за счет более глубокого изменения в правой почке. Гипертензия характерна и для одностороннего пиелонефрита.
В развитии гипертензии у больных пиелонефритом играют роль активация ренин — ангиотензин — альдостероновой системы и снижение функции ренопривных механизмов в связи с уменьшением продукции простагландинов пораженной почечной паренхимы.
Если диагностика острого пиелонефрита, для которого характерно поражение интерстиция, лоханок и мочеточников проста, то обнаружение хронического пиелонефрита, когда воспалительный процесс локализуется в глубине интерстиция и мочевой синдром практически отсутствует, представляет сложную клиническую задачу.
Установлению диагноза способствуют сведения о начале заболевания и, что очень важно, его обострений, протекающих, как правило, с выраженной интоксикацией, болью в пояснице, дизурией, повышением температуры, характерным мочевым синдромом, признаками воспалительного процесса.
Особое внимание уделяется выявлению бактериурии и пиурии, в том числе и с помощью провокационных проб с применением пирогенов, кортикостероидов (преднизолон, 1-2 мг/кг массы), пива, физиопроцедур на область почек.
Поражение проксимального отдела нефрона у больных хроническим пиелонефритом проявляется характерным функциональным состоянием почек — отмечаются нарушение реабсорбции воды, ранняя гипостенурия, полиурия, снижение концентрационной способности при пробе с сухоедением, гипокалиемия, уменьшение щелочного резерва, угроза развития хлоропенического ацидоза и др. Фильтрация нарушается только после поражения значительной части функциональной паренхимы. Нарушение гемопоэтической функции почек приводит к анемии, которая не характерна для эссенциальной гипертензии в юношеском возрасте.
Важнейшие диагностические признаки пиелонефрита устанавливаются в ходе рентгеноурологического и радиоизотопного исследований. У больных пиелонефритом чашечно-лоханочная система претерпевает ряд характерных изменений, выражающихся в расширении всех ее элементов, деформации сводов чашечек в результате уплощения сосочков. Уменьшаются размеры почек, изменяется их конфигурация, увеличивается ренально-кортикальный индекс (отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки). По данным изотопной ренографии отмечается уплощение вершины пика кривой, увеличение времени максимального ее подъема. Особенно заметно изменяется экскреторная фаза ренограммы: повышается время оттока мочи из тубулярного аппарата и чашечно-лоханочной системы, о чем свидетельствует увеличение времени снижения кривой от 34 до 12 ее высоты.
У больных пиелонефритом следует с большой осторожностью применять цистоскопию и ретроградную пиелографию, поскольку эти манипуляции приводят к обострению процесса. В почечном биоптате выявляется лимфоидногистиоцитарная инфильтрация интерстиция, атрофия, дефорхмация канальцев, склероз при отсутствии признаков гломерулита.
Больная М., 13 лет, заболела на 6-м месяце жизни, когда после перенесенной острой респираторной инфекции у девочки диагностировали острый пиелонефрит. Длительно лечилась и с 2 до 5 лет считалась здоровым ребенком. Обострение заболевания отмечалось на 6-м и 9-м году жизни. В 9 лет произведена тонзиллэктомия по поводу хронического тонзиллита. Последние три года состояние оставалось удовлетворительным.
В июне 1978 г. заболела острым невритом левого лицевого нерва. Лечилась в специализированном детском неврологическом стационаре, где была выявлена артериальная гипертензия (АД 135/70—170/130 мм рт. ст.). Для решения вопроса о ее характере поступила в клинику.
Девочка от первой доношенной беременности, протекавшей с токсикозом. Роды нормальные в срок. В развитии отставала от сверстников. Перенесла корь, ветряную оспу. В семье все здоровы. Наследственность не отягощена.
В клинике состояние удовлетворительное. Масса тела 43 кг, рост 156 см, окружность груди 77, головы — 54 см. Активная. Кожа бледная, зев чистый. Левая граница сердца расширена на 0,5 см. Тоны сердца громкие, выслушивается акцент II тона на аорте. Пульс ритмичный, 72 в минуту. Артериальное давление 160/100 мм рт. ст. При аускультации крупных артериальных сосудов систолический шум не выявлен. Почки не пальпировались.
Рис. 5. Экскреторная урограмма больной М., 13 лет (схема). Отмечается прегидронефротпческое превращение правой чашечно-лоханочной системы
СОЭ увеличена до 20 мм в час- в моче — протеинурия (1—2,5%о), в осадке большое количество плоского эпителия, лейкоцитурия до 10—15 клеток в поле зрения, микроэритроцптурия, небольшое количество гиалиновых цилиндров и клеток почечного эпителия, много слизи.
Пробой по Зимницкому обнаружена склонность к снижению концентрационной способности почек (колебания удельного веса мочи 1003—1012) и к никтурии. Активные лейкоциты в моче не найдены. Бактериурия — менее 5000 микробных тел в 1 мл.
Содержание электролитов в крови не изменено. Холестерин крови 97 мг%, Р-липопротеиды 300 мг%- общий белок 7,8 г%. Белковые реакции сыворотки крови — альбумины 63,2- глобулины: a1—4,1- a2 — 6,9- р — 8,5- у — 17,3%. Остаточный азот крови 36,5 мг%. Мочевина крови 35 мг%. Креатинин крови 1,2- креатинин мочи 47 мг%. Клубочковая фильтрация 65,5 мл/мин- канальциевая реабсорбция 98,5%.
Электрокардиограмма: пульс 75 в минуту, Р=0,09- Р—Q = 0,15- ORS =0.06- Q = T = 0,42 с. Амплитуда Rii, V5,6 увеличена, Гi, ш сглажена. Признаки субэндокардиальной гипоксии левого желудочка (STvv смещен вниз) и его гипертрофии (SV1 + Rv4>3t5 мм).
Фонокардиограмма: снижена амплитуда I и увеличена амплитуда II тона. Показатели фазовой структуры систолы не изменены.
Экскреторная урографии: размеры почек увеличены, особенно правой, правая лоханка эктазирована, чашечно-лоханочная система деформирована, чашечки сглажены, правый мочеточник значительно расширен (рис. 5).
Результаты исследования позволили расценить артериальную гипертензию как симптоматическую, обусловленную поражением почек, очевидно вторичным пиелонефритом, прегидронефрозом правой почки.
