Клиника, течение, диагноз - пиелонефрит у детей

Клиническая картина

Клинические признаки пиелонефрита:

1. интоксикация (гипертермия без катаральных явлений, головная боль, слабость, снижение аппетита, «тени» под глазами);
2. боли в животе и/или пояснице;
3. болезненность при пальпации области почек, мочеточниковых точек. Болезненность при поколачивании по пояснице;
4. нарушения мочеиспускания (учащение и урежение, болезненность или чувство жжения в различные фазы мочеиспускания, неудержание мочи).

1. анорексия, малая прибавка массы тела, диспепсические расстройства (срыгивания, рвоты, учащение или урежение стула), жажда;
2. сухость и серо-желтый колорит кожных покровов, дряблый тургор кожи;

Частота симптомов при пиелонефрите (по Н. Truckenbzodt, 1971- с изм.)

1. при манифестном течении быстро нарушаются водноэлектролитный, белковый и другие виды обмена веществ и появляются признаки серьезного расстройства функции ЦНС, сердечно-сосудистой системы, печени, почек.

Течение

Варианты течения пиелонефрита:

1. острое манифестное начало;
2. постепенное появление признаков заболевания;
3. латентное малосимптомное течение.

Осложнения пиелонефрита:

1. апостематозный нефрит;
2. некроз почечных сосочков;
3. карбункул почки;
4. нефрогенная гипертензия;
5. нефролитиаз;
6. вторичное сморщивание почки.

Диагноз

Диагностические критерии пиелонефрита (по A. Orsten, 1966- с изм.)
Кардинальные признаки заболевания:

1. анамнестические данные (дизурия, поллакиурия, боль и напряжение в боку, лихорадка, приступы гиперпирексии без локальных симптомов);
2. болезненность при пальпации почек;
3. патологическая проба с аммония хлоридом;
4. нарушение концентрационной способности почек по тесту осмотической концентрации;
5. гистологические изменения почек (принимается во внимание только в случае положительных находок);
6. бактериурия;
7. патологический мочевой осадок;
8. рентгенологические изменения, по данным экскреторной, ретроградной урографии, селективной ангиографии и цистоуретрографии.

Диагностические критерии пиелонефрита (по Р. Ф. Езерскому, 1977)
Основные критерии:

1. анамнестические указания на повышение температуры тела без локальных проявлений заболевания, боль в животе или спине, дизурические явления, включая неудержание мочи;
2. истинная бактериурия, подтвержденная подсчетом микроорганизмов в 1 мл мочи;
3. патологическая лейкоцитурия, доказанная общим анализом мочи или подсчетом клеток по Каковскому—Аддису и другим количественным методам;
4. нарушение функций почек, выявленное при помощи пробы с аммония хлоридом, фенолротом, по клиренс-исследованию и разноизотопным методам;
5. морфологические изменения почек, по данным рентгенологического исследования.

Второстепенные критерии:

1. бледность и отечность лица, анорексия, диспепсические явления, гематурия, анемия, лейкоцитоз, повышение артериального давления.

План обследования больного пиелонефритом

Обязательные клинико-лабораторные методы:

1. клиническое обследование;
2. оценка физического развития;
3. измерение артериального давления;
4. клинический анализ крови — лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЭ;
5. клинический анализ мочи — лейкоцитурия свыше 10 лейкоцитов в поле зрения;
6. посев мочи — бактериурия, бактериальное число выше 100 000 микробных тел в 1 мл мочи- наиболее часто высевается Е. coli;
7. биохимический анализ крови (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, мочевина. Увеличение содержания сиаловых кислот, С-реактивного белка- при снижении функции почек — повышение уровня мочевины);
8. проба Зимницкого — нарушение ритма мочеотделения, могут быть нарушения способности концентрировать и разводить мочу;
9. исследование суточной экскреции солей (оксалаты, ураты, кальций, фосфор).

Обязательные специальные методы диагностики:

1. ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря с оценкой положения, размеров, формы и структуры органов;
2. микционная цистоуретрография;
3. экскреторная урография. От экскреторной урографии можно воздержаться при остром пиелонефрите, если при УЗИ почек нет отклонений от нормы. При рецидивировании острого пиелонефрита экскреторную урографии) проводят.

Рентгенологические признаки пиелонефрита (по Р. Ф. Езерскому, 1977)

Начальные признаки:

1. спазм чашечно-лоханочной системы;
2. огрубление форникса.

Более поздние изменения:

1. престенотическое расширение чашечек;
2. деформация лоханок и чашечек (грибовидная, блюдцеобразная форма и прерывистые контуры);
3. асимметрия в размерах почечных лоханок;
4. увеличение размера почечной тени и раздвинутые чашечки;
5. уменьшение почечной тени и сближение чашечек;
6. гипотония мочевыделительной системы;
7. перегиб мочеточника одно- и двусторонний;
8. пиелотубулярный рефлюкс;
9. асимметрия во время контрастирования;
10. воспалительные изменения мочевого пузыря и изменения его формы;
11. камни мочевыделительной системы.

Дополнительные методы диагностики:

1. мазок из влагалища у девочек — при гиперемии и выделениях из вульвы, синехиях половых губ, указаниях в анамнезе на частую гиперемию наружных половых органов;
2. соскоб на энтеробиоз — при клинических признаках глистной инвазии, эпидемиологических данных, гиперемии в области наружных половых органов у девочек;
3. у детей грудного возраста при остром течении пиелонефрита с признаками поражения ЦНС, сердечно-сосудистой системы, печени, почек — биохимический анализ крови (трансаминазы, калий, натрий, хлориды)- кислотно-основное состояние на микро-Аструпе.

Специальные методы диагностики:

1. цистоскопия — при рецидивирующих циститах и лейкоцитурии, длительно сохраняющихся дизурических расстройствах, появлении неудержания мочи;
2. радиоизотопная ренография — при разнице в размерах почек по УЗИ и экскреторной функции почек, по данным экскреторной урографии (замедление появления и выделения контраста с одной стороны)- при нарушении функции почек;
3. динамическая сцинтиграфия — при отсутствии почки или отсутствии функции почки по данным УЗИ, экскреторной урографии или радиоизотопной ренографии- при уменьшении размеров почки (дифференциальная диагностика между гипоплазией и сморщиванием);
4. статическая сцинтиграфия — при аномалиях взаимоотношения почек (сращенные почки).

Осмотры врачей-специалистов:

1. уролог — рецидивирующие циститы- аномалии наружных половых органов- синехии крайней плоти и половых губ;
2. гинеколог — рецидивирующие вульвовагиниты- синехии половых губ;
3. оториноларинголог — часто болеющий ребенок- клинически определяемые гипертрофия небных миндалин, затруднение носового дыхания, клинические признаки синусита.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика пиелонефрита:

1. гломерулонефрит;
2. туберкулез почек;
3. тубулопатии;
4. интерстициальный нефрит;
5. инфекция мочевыводящих путей;
6. цистит;
7. вульвовагинит;
8. баланопостит;
9. острый аппендицит.

Дифференциальная диагностика при различных вариантах синдромов у детей, больных пиелонефритом

Дифференциальная диагностика пиелонефрита и острого цистита (по Г А. Маковецкой, 1987- с изм.)

Дифференциальная диагностика пиелонефрита и туберкулеза почек и мочевой системы