Детский диагностический центр - организация нефрологической помощи детям

Значительный вклад в оказание высококвалифицированной медицинской помощи вносят детские диагностические центры — новые типы медицинских учреждений.
В городском детском диагностическом центре г. Санкт-Петербурга нами организовано нефрологическое отделение, опытом работы которого мы хотим поделиться.
Нефрологическое отделение представлено двумя подразделениями — консультативным отделением и дневным неврологическим стационаром.

Консультативное отделение

В консультативном отделении поставлены следующие задачи:

1. первичная диагностика заболеваний;
2. консультативная помощь детям с ранее установленными диагнозами;
3. отбор детей для дневного нефрологического стационара центра;
4. направление детей в отделение реабилитации (физиотерапевтические методы лечения рефлюкса, энуреза и др., лечебная физкультура, массаж);
5. направление детей в урологический кабинет (диагностика, лечение циститов и др.).

Консультативный прием нефролога

Детей принимают по направлению нефрологов, педиатров детских поликлиник и стационаров, педиатров отделения «Sanus» центра (см. ниже).
При необходимости проводят:

1. анализ мочи клинический;
2. количественную пробу мочи (Амбурже, Нечипоренко);
3. посев мочи;
4. анализ крови клинический;
5. биохимический анализ крови (белок, протеинограмма, холестерин, мочевина);
6. УЗИ почек и мочевого пузыря;
7. тепловидение;
8. консультации специалистов (невропатолог, оториноларинголог и др.).

Консультативный прием уролога

Детей принимают по направлению нефрологов центра и поликлиник, педиатров детских стационаров.
При необходимости проводят:

1. комплекс лабораторных и инструментальных исследований, изложенных выше;
2. цистоскопию;
3. хромоцистоскопию;
4. калибровку уретры.

Консультативный прием гинеколога

Детей принимают по направлению нефрологов центра и поликлиник, педиатров детских стационаров.
При необходимости проводят:

1. бактериоскопическое исследование мазков из влагалища;
2. цитологическое исследование соскоба из влагалища;
3. исследование соскоба из влагалища на хламидии;
4. УЗИ матки и яичников;
5. исследование гормонального статуса;
6. консультации генетика.

Схема 2. Диагностическая тактика при массовых профилактических осмотрах детей с выявляемой патологией мочевыделительной системы

В диагностическом центре внедрена автоматизированная система массовых профилактических осмотров.
По итогам обследования детей формируются следующие группы (см. схему 2).

Дневной нефрологический стационар

Показания к обследованию детей в дневном нефрологическом стационаре:

1. первичная диагностика детей из «группы риска» врожденных и наследственных нефропатий;
2. первичная диагностика с подозрением на нефропатию (клинический диагноз, изменения при УЗИ и др.);
3. контрольное обследование детей с установленным ранее диагнозом (рефлюкс, порок развития и др.);
4. обследование перед снятием с диспансерного учета или передачей под наблюдение во взрослую сеть.

Не показано обследование в дневном нефрологическом стационаре:

1. возраст до 1 года (в ряде случаев до 3 лет);
2. аллергические заболевания;
3. реакции на введение рентгеноконтрастного препарата ранее;
4. органические поражения ЦНС, эпилепсия;
5. пузырно-мочеточниковый рефлюкс IV—V степени;
6. выраженное снижение функции почек;
7. высокая клиническая активность заболевания.

План обследования ребенка из «группы риска» врожденных и наследственных нефропатий, с рабочим диагнозом «инфекция мочевыводящих путей»:

1. клиническое обследование;
2. клинический анализ мочи;
3. количественный анализ мочи;
4. посев мочи;
5. суточная моча на оксалаты, ураты;
6. кал на яйца глистов и соскоб на энтеробиоз;
7. мочевина сыворотки крови;
8. УЗИ почек и мочевого пузыря;
9. тепловидение (область почек, мочевого пузыря);
10. цистография у детей до 7 лет;
11. у девочек осмотр гинеколога;
12. осмотры врачей-специалистов (оториноларинголог, невропатолог).

Клиническое обследование

Лабораторное:

1. клинические анализы: анализ мочи, количественные пробы (Нечипоренко или Амбурже), уроцитограмма мочи, проба Зимницкого;
2. бактериологические анализы: посев мочи;
3. биохимические анализы:
4. анализы крови: мочевина сыворотки, сиаловые кислоты, С-реактивный белок;
5. анализы мочи: оксалаты, ураты, кальций.

Аппаратное:

1. УЗИ почек и мочевого пузыря;
2. тепловидение (почки).

Рентгенологическое:

1. экскреторная урография;
2. микционная цистоуретрография.

Эндоскопическое:

1. калибровка уретры (* по показаниям);
2. цистоскопия (* по показаниям).

У девочек УЗИ половых органов, бактериологическое исследование мазков из влагалища, цитологическое исследование соскоба из влагалища- осмотр гинеколога
Консультации невропатолога, оториноларинголога

1. По показаниям проводят ЭКГ, кардиоинтервалографию, электроэнцефалографию, допплерографию сосудов и др.

План обследования ребенка с рабочим диагнозом «гломерулонефрит», «интерстициальный нефрит»

Клиническое обследование
Лабораторное:

Клинические анализы:

1. моча: анализ мочи, количественные пробы (Нечипоренко или Амбурже), уроцитограмма мочи, суточный белок мочи- проба Зимницкого, проба Реберга;
2. кровь: клинический анализ, коагулограмма, исследование функции тромбоцитов;

Видео: 1 июня 2016 года - День защиты детей, профилактика болезней почек.

Бактериологические анализы:
(моча — посев- зев и нос — мазок на Н. Str.)

Биохимические анализы:

Видео: Сохраним детские сердца. Помощь центра детской кардиологии и кардиохирургии

1. моча: оксалаты, ураты: калий, натрий, кальций;
2. кровь: белок, протеинограмма, холестерин, (3-липопротеиды, сиаловые кислоты, С-реактивный белок, креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, фосфор;

Иммунологические анализы:

1. антистрептолизин-О, иммуноглобулины, комплемент, циркулирующие иммунные комплексы, HBsAg.

Аппаратное:

1. УЗИ почек и мочевого пузыря;
2. исследование площади почек и ренокортикального индекса (УЗИ);
3. функциональная нагрузочная проба с лазиксом с УЗИ почек;
4. тепловидение почек;
5. ЭКГ.

Рентгенологическое:

1. экскреторная урография (* по показаниям).

Эндоскопическое:

1. цистоскопия (* по показаниям).

Консультации окулиста, стоматолога, оториноларинголога, у девочек — гинеколога.
По показаниям проводят механокардиографию, допплерографию сосудов и др.
При поступлении для контрольного обследования составляется индивидуальный план в соответствии с имеющейся патологией и задачами исследования.
Проводимого объема обследования достаточно для установления в 90—95% клинического диагноза и проведения последующих реабилитационных мероприятий или динамического наблюдения. В остальных случаях показано дообследование в нефрологическом отделении стационара.
Показания для дообследования в нефрологическом отделении стационара

1. Гломерулонефрит, нефротический синдром: иммунологическое обследование, функциональная диагностика, биопсия почки по показаниям.
2. Интерстициальный нефрит: функциональная диагностика, радиологическая диагностика
3. Отсутствие почки или функции почки: радиологическая диагностика, цистоскопия или хромоцистоскопия под наркозом.
4. Малая почка: дифференциальная диагностика между гипоплазией и сморщиванием почки- радиологическая диагностика, функциональная диагностика, цистоскопия или хромоцистоскопия под наркозом.
5. Дистопия торакальная или тазовая: радиологическая диагностика, функциональная диагностика.
6. Сращенная почка: радиологическая диагностика, функциональная диагностика
7. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс III—V степени: радиологическая диагностика, функциональная диагностика, цистоскопия по показаниями- консервативное лечение или хирургическая коррекция.
8. Ренальная гипертензия: радиологическая диагностика, функциональная диагностика, аортография по показаниям.
9. Гидронефроз: радиологическая диагностика- ретроградная пиелография по показаниям- аортография по показаниям- решение вопроса о хирургической коррекции.

Серьезная роль в организации работы нефрологического отделения отведена консультанту-нефрологу диагностического центра.
Функциональные обязанности консультанта-нефролога центра

Видео: Казахстанцы провели в Нью-Йорке благотворительный аукцион в помощь детям с аутизмом

1. Консультативная работа в дневном нефрологическом стационаре:
2. определение объема обследования при поступлении;
3. уточнение диагноза, рекомендации при выписке.
4. Консультативная работа в консультативном отделении — консультации детей, направляемых нефрологами центра:
5. гломерулонефрит;
6. наследственный нефрит;
7. нарушение функции почек;
8. наиболее сложные больные (диагностика, терапия).
9. Клинические разборы больных с врачами нефрологического отделения и центра.
10. Повышение квалификации врачей центра (лекционная работа).
11. Внедрение новых диагностических и терапевтических методик.
12. Взаимодействие с нефрологическим отделением стационара, нефрологами поликлиник.
13. Контроль полноты и обоснованности применения диагностических и лечебных мероприятий.
14. Научно-исследовательская работа.

Мы считаем, что на примере взаимодействия нефрологических отделений детского диагностического центра и детской больницы Святой Марии Магдалины Санкт-Петербурга отработана оптимальная модель современного лечебно-диагностического комплекса.

Схема 3. Взаимодействие нефрологических отделений диагностического центра и больницы

Пациенты диагностического центра имеют возможность лечения и дообследования в нефрологической клинике с использованием современных методов диагностики.
Нефрологическое отделение детской больницы получает возможность, избавившись от рутинных исследований, сконцентрироваться на сложных диагностических проблемах и терапии наиболее серьезных больных. Кроме того, детская больница получает возможность использовать серьезный диагностический потенциал центра (гинеколог, гематолог, аудиометрия и др.)
Нефрологи центра прошли стажировку на базе нефрологического отделения стационара.