Диагностика - хронический пиелонефрит

Видео: Острый и хронический пиелонефрит - причины, симптомы и лечение

Видео: Обострение хронического пиелонефрита. Лечение

Золотой стандарт диагностики хронического пиелонефрита – выявления бактериурии и лейкоцитурии в сочетании с анемнестическими и физикальными признаками пиелонефрита.
Анализ крови повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия (у части больных при хроническом пиелонефрите).
Исследование мочи (обнаружению лейкоцитурии, протеинурии и бактериурии). – общий анализ, анализ по Нечипоренко, по Каковскому – Аддису.
Протеинурия обычно незначительна и не превышает, за редким исключением, 1,0 г/л (чаще от следов до 0,033 г/л), а суточная экскреция белка с мочой менее 1,0 г.
Лейкоцитурия может быть различной степени выраженности, но чаще количество лейкоцитов составляет 5-10, 15-20 в поле зрения, реже достигает 50-100 и более. Изредка в моче обнаруживаются единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.
Гематурия, чаще микрогематурия, возможна при хроническом пиелонефрите, и встречается в 30 % случаев.
При отсутствии протеинурии и лейкоцитурии необходимо обязательно проводить анализы мочи в динамике многократно, в том числе по Каковскому - Аддису, Нечипоренко, на активные лейкоциты, а также посев мочи на микрофлору и степень бактериурии. Если в суточном количестве мочи содержание белка превышает 70-100 мг, количество лейкоцитов в пробе по Каковскому - Аддису составляет более 4 х 106/сут, а при исследовании по Нечипоренко более 2,5 х 106/л, то это может говорить в пользу пиелонефрита.
Диагноз пиелонефрита становится более убедительным, если в моче больных обнаружены активные лейкоциты или клетки Штернгеймера - Мальбина. Однако не следует переоценивать их значение, поскольку установлено, что они образуются при низком осмотическом давлении мочи и вновь превращаются в обычные лейкоциты при повышении ее осмотической активности.
Бактериурия.Основой диагностики инфекций мочевыводящих путей является определение достоверной бактериурии путем количественного определения бактерий в средней порции мочи, полученной при свободном мочеиспускании. Ранее считалось, что истинная бактериурия диагностируется при наличии 105 бактерий в 1 мл мочи. Последние данные свидетельствуют, что достоверный диагноз бактериурии может быть поставлен при меньшем количестве микробных тел в единице объема мочи: для пиелонефрита диагностически значимой величиной является 104 КОЕ/мл и выше, а в случае выделения стафилококков — 103 КОЕ и выше. Культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) желательно проводить у всех пациентов в стационаре. При подозрении на бактериемию (высокая лихорадка, озноб), а также в ОРИТ обязательно исследование гемокультуры. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови. Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В случае, если больной получает антибактериальные препараты, их следует отменить за 2—3 дня до исследования.
Исследование концентрационной способности почек (анализ мочи по Зимницкому) - наблюдается полиурия с гипо- и изостенурией.
Исследование клубочковой фильтрации (проба Реберга). Клубочковая фильтрация снижается в далеко зашедшей стадии хронического пиелонефрита.
Биохимическое исследование крови
Протеинограмма: в фазу обострения наблюдаются патологические сдвиги с гипоальбуминемией, гипер-альфа1,  альфа2 -глобулинемией, в поздних стадиях с гипо гамма глобулинемией.
Концентрация азотистых шлаков – наблюдается рост уровня мочевины, креатинина, остаточного азота, как результат снижения клубочковой фильтрации и нарушения выделительной функция почек.
Электролитный гомеостаз: гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, которые иногда достигают значительной выраженности, обусловлены полиурией и большой потерей ионов с мочой.
Ультразвуковой и рентгенологический методы исследования.
УЗИ: неодинаковые размеры почек, неровность их контуров, необычное расположение, деформация и расширение чашечно-лоханочной систем, ассиметричность размеров и контуров, уменьшение размеров.
Лучевая диагностика.
R-графия обзорная: возможно выявление рентген позитивных камней.
Экскреторной урография: сведения о нарушении структуры и функции почек, состоянии чашечно-лоханочной системы и верхних мочевых путей. Экскреторная урография позволяет выявить изменение размеров и формы почек, их расположение, наличие конкрементов в чашечках, лоханке или мочеточниках. Позволяет судить о состоянии суммарной выделительной функции почек. Экскреторная урография проводиться лишь в неактивную фазу, в активную фазу только по жизненным показаниям при необходимости урологического вмешательства, противопоказана при ХПН.
В пользу пиелонефрита свидетельствуют:
- спазм либо булавовидное расширение чашечек, нарушение их тонуса, деформации и расширения лоханок, изменения формы и тонуса мочеточников, аномалии их развития, стриктуры, расширения, перегибы, перекруты, сморщивание почки или почек (уменьшение размеров).
Инфузионная урография или ретроградная пиелография проводится при выраженной ХПН, так как контрастирование почечной ткани и мочевых путей у этих больных резко снижено.
Если контуры почек при обзорной и экскреторной урографии четко не выявляются, а также при подозрении на опухоль почки используются пневморетроперитонеум (пневморен).
Радиоизотопная ренография и сцинциграфия: размеры почек обычные или уменьшены, накопление изотопа снижено, удлиняются секреторная и экскреторная фазы ренографической кривой.
Компьютерная томография - информативный, но дорогой метод диагностики, используется в сложных дифференциально диагностических случаях.
Прижизненная пункционная биопсия почки также проводится в плане дифференциальной диагностики. При хроническом пиелонефрите используется крайне редко.