Методика и тактика обследования больных с артериальными гипертензиями - трудности диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы
Основной принцип обследования больных с артериальной гипертензией заключается в исключении или подтверждении симптоматического ее характера. При уточнении жалоб, наряду с субъективными проявлениями АГ, необходимо обращать внимание на возможные признаки заболеваний почек (боли в области поясницы, дизурия, изменения внешних свойств мочи, поли-, поллаки- и никтурия, беспричинная лихорадка, отеки)- исключить симптомы эндокринных заболеваний (свойственные синдрому Конна мышечная слабость, парезы, жажда, полиурия- феохромоцитоме — характерные, с обилием вегетативных проявлений гипертонические кризы- тиреотоксикозу — похудание, ощущение жара, дрожь- гиперкортицизму — специфическое ожирение, гипертрихоз, стрии), проявления системного стенозирующего поражения крупных сосудов при атеросклерозе, аортоартериите (стенокардия, перемежающаяся хромота, брюшная ангина, нарушения зрения, мозгового кровообращения).
При изучении анамнеза необходимо отмечать давность АГ, возраст, в котором она выявлена, характер начальных и последующих ее проявлений, особенности течения гипертензии (лабильное, стабильное или злокачественное), наличие кризов и их клиническую картину, величины АД и их динамику, эффект от ранее проводившегося лечения. Следует обращать внимание на анамнестические признаки заболеваний почек: гломерулонефрита — развитие заболевания с отеками и мочевым синдромом после ангины или другой острой стрептококковой инфекции- пиелонефрита — дизурию, почечную колику, отхождение камней с мочой, пиурию, лихорадку- амилоидоза почек — длительные нагноительные процессы, ревматоидный артрит, туберкулез, остеомиелит и т. п.- поражения почек при сахарном диабете. Важно учитывать анамнестические указания на изменения в анализах мочи, заболевания эндокринных органов, сосудов. У женщин учитываются нарушения менструальной функции, токсикоз беременности (нефропатия, гипертензия), прием гормональных контрацептивов. Надо обращать внимание на прием больными лекарств, обладающих гипертензивным действием (стероидные гормональные препараты, симпатомиметики, ингибиторы МАО, карбеноксалон), на возможность интоксикации свинцом, таллием, кадмием. Важно выяснить наличие артериальной гипертензииу кровных родственников больного, а также заболеваний, являющихся причиной гипертензии.
Объективное обследование больных с артериальной гипертензией состоит в тщательном осмотре с выявлением особенностей телосложения, свойственных, например, нефроптозу, коарктации грудного отдела аорты, выраженности и распределению жировой клетчатки, отеков, внешних проявлений полицитемии, тиреотоксикоза, гиперкортицизма, акромегалии- пальпации артерий на шее, верхних и нижних конечностях- выслушивании сосудистого шума по ходу аорты и над проекцией почечных артерий- пальпации почек, в том числе и в вертикальном положении больного. АД у больных должно измеряться на обеих руках в положении лежа и стоя, а при подозрении на коарктацию аорты — и на нижних конечностях с помощью специальной широкой манжеты. Манжета шириной 18 см накладывается выше надколенника, а коротковские тоны выслушиваются на подколенной артерии. При этом нормальные уровни АД составляют 150—180/90—100 мм рт. ст., т. е. на 20—40 мм рт. ст. *выше, чем на верхних конечностях.
*Для перевода в кПа величины, данные в мм рт. ст., следует умножить на 0,1333.
Клинический анализ крови позволяет выявить симптомы, свойственные некоторым САГ. Увеличение количества эритроцитов, гемоглобина может быть проявлением эритремии или заболеваний, вызывающих вторичный эритроцитоз (стеноз почечных артерий, опухоли почек, поликистоз, гидронефроз, феохромоцитома, синдром Иценко — Кушинга, первичный альдостеронизм). Анемия является частым симптомом хронического пиело- и гломерулонефрита. Лейкоцитоз, увеличение СОЭ встречаются при воспалительных и опухолевых заболеваниях почек, при аортоартериите, коллагенозах.
Исключительно важную роль в диагностике артериальной гипертензии , главным образом нефрогенных, играет многократное общее исследование мочи. И наличие, и отсутствие отклонений от нормы в одиночном анализе мочи имеет лишь ограниченное диагностическое значение. Данные общих анализов мочи позволяют, в частности, ориентировочно оценить концентрационную способность почек, протеинурию, изменения мочевого осадка. Эти параметры количественно уточняются с помощью исследования содержания белка в суточной моче, проб Нечипоренко и Зимницкого. Протеинурия (умеренная — при суточной потере белка 0,2—2 г- выраженная — при выделении более 2 г белка с мочой) встречается при многих паренхиматозных заболеваниях почек.
При гломерулонефритах, амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе, при поражении почек у больных коллагенозами нередко обнаруживается выраженная протеинурия. При пиелонефрите, интерстициальном нефрите, туберкулезе и опухолях почек протеинурия обычно достигает умеренных значений. Наблюдается она и при нарушениях оттока мочи из почек, но степень ее незначительна. Для реноваскулярной гипертензии протеинурия не характерна. Исключение составляют тромбоэмболии почечной артерии (инфаркт почки), проявляющиеся транзиторной протеинурией, особенно тромбоз почечной вены, сопровождающийся выраженной протеинурией. Для доброкачественного течения ГБ, не осложненного артериолонефросклерозом, протеинурия не характерна.
Лейкоцитурия (2*10+9/л и более лейкоцитов мочи при пробе Нечипоренко) обычно свидетельствует об инфекционном процессе, локализация которого (в почках или других отделах мочевыводящих путей) может быть лабораторно уточнена по другим особенностям мочевого осадка (эпителий, цилиндры) и по содержанию лейкоцитов в трех порциях мочи (трехстаканная проба). Активность воспаления можно оценить по содержанию в моче активных лейкоцитов или клеток Штернгеймера — Мальбина. Высказывавшееся ранее предположение о патогномоничности этих клеток для пиелонефрита не подтвердилось. Лейкоцитурия встречается и при гломерулонефритах, особенно в фазе обострения. При этом обнаруживаемые в мочевом осадке лейкоциты являются лимфоцитами, в отличие от инфекционно-воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей, для которых свойственна нейтрофильная лейкоцитурия. Свидетельством инфекционного процесса является бактериурия, считающаяся истинной при обнаружении более 105 микробов в 1 мл мочи в 2—3 повторных исследованиях. Посев мочи позволяет также выделить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Быстро, хотя и менее точно, степень бактериурии может быть оценена бактериоскопическим или химическим методами.
Гематурия (1000 и более эритроцитов в 1 мл мочи) встречается при гломерулонефрите, диабетическом гломерулосклерозе, амилоидозе почек, тромбоэмболии почечной артерии, тромбозе почечных вен, мочекаменной болезни, опухолях и других заболеваниях мочевыводящих путей. При гематурии локализация патологического процесса также может быть уточнена с помощью трехстаканной пробы. На почки как источник выделения эритроцитов указывают сопутствующая цилиндрурия (особенно эритроцитарные цилиндры) и протеинурия. Степень изменения эритроцитов значения в топической диагностике не имеет.
Цилиндрурия (более 20 в 1 мл мочи) и выделение зернистых, восковидных, клеточных (лейкоцитарных, эритроцитарных) цилиндров, а также сочетание гиалиновых цилиндров с протеинурией свидетельствуют и патологии паренхимы почек.
Проба Зимницкого позволяет посредством измерения относительной плотности мочи оценить способность почек к ее осмотическому концентрированию. Снижение максимальной относительной плотности мочи до 1,018 считается патологическим и, при условии незначительного уменьшения клубочковой фильтрации, заставляет «подозревать» наличие хронического пиелонефрита, поликистоза, нарушения оттока мочи из почек.
Показатель клубочковой фильтрации дает возможность на основании клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга) оценить массу функционирующих нефронов и наряду с содержанием креатинина в плазме является биохимическим критерием тяжести хронической почечной недостаточности.
Гипергликемия характерна для сахарного диабета и при наличии АГ позволяет заподозрить диабетический гломерулосклероз или пиелонефрит. Следует помнить о возможности вторичного диабета при феохромоцитоме, синдроме и болезни Иценко — Кушинга.
Определение содержания калия в плазме важно не только для диагностики первичного гиперальдостеронизма (болезнь Конна), но и для более часто встречающегося вторичного гиперальдостеронизма, возникающего при злокачественной артериальной гипертензии, реноваскулярной артериальной гипертензии и при приеме гормональных контрацептивов. Гипокалиемия может быть связана также с лечением АГ диуретиками.
ЭКГ позволяет оценить выраженность гипертрофии левого желудочка, выявить признаки электролитных нарушений. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки можно определить симптомы коарктации аорты и аортальной недостаточности. При осмотре глазного дна отмечают тяжесть гипертонической ангиоретинопатии, наличие диабетической ангиопатии сетчатки или застойных дисков зрительных нервов (симптом, характерный для повышения внутричерепного давления при органических поражениях головного мозга).
В диагностике артериальной гипертензии важное место занимают рентгенологические и радиоизотонные методы исследования. Особенно широко используется экскреторная урография, позволяющая оценить функцию и строение почек и мочевыводящих путей и, таким образом, выявить симптомы ряда заболеваний, приводящих к развитию нефрогенной гипертензии. Информативность этого исследования велика при соблюдении ряда условий: сохранении функции почек, тщательности подготовки больного, адекватности дозы вводимого рентгеноконтрастного вещества, правильного выбора режима съемки, Целесообразно совместное обсуждение данных урографии, как и других специальных исследований, рентгенорадиологом и клиницистом, сопоставление полученных данных с результатами предшествующего обследования больного.
Рис. 1. Статическая сцинтиграмма (197Hg-npoмеран) больной с хроническим правосторонним пиелонефритом и системной артериальной гипертензии.
Радиоизотопная ренография дает возможность выявить нарушения кровотока, канальцевой секреции и экскреторной способности каждой почки, что особенно важно для диагностики пиелонефрита, гидронефроза. В качестве индикатора используется обычно гиппуран, меченный 131I.
В последние годы применяется статическая и динамическая сцинтиграфия "Тс-пертехнатом, 197Hg-промераном, l69Yb, 131I-гиппураном с помощью гамма-камеры, которая позволяет визуально и количественно в каждой почке и в отдельных сегментах ее оценивать клубочковую фильтрацию, канальцевую секрецию, экскрецию и кровоток (рис. 1).
Рентгеноконтрастная аортография и селективная почечная артериография остаются наиболее ценными методами оценки строения аорты, почечных артерий и имеют существенное значение в диагностике РВГ, коарктации аорты, болезни Такаясу.
При выявлении сужения почечной артерии, некоторых заболеваний почек (пиелонефрит), нарушений оттока мочи из них возникает вопрос о связи обнаруженных изменений и АГ, а также о целесообразности оперативного вмешательства. Для ответа на этот вопрос применяют в ряде случаев катетеризацию почечных вен и раздельное определение в оттекающей от них крови активности ренина, калликреина и прекалликреина, а также фармакоренографию или тесты с введением саралазина и каптоприла (антагонисты компонентов ренин-ангиотензиновой системы).
Пункционная биопсия почек с последующим гистологическим, ультраструктурным и иммуноморфологическим исследованием биоптата имеет решающее значение в диагностике скрыто протекающих паренхиматозных заболеваний почек.
Для верификации диагноза эндокринной симптоматической артериальной гипертензии (синдрома Конна, синдрома и болезни Иценко — Кушинга, феохромоцитомы) используют методы определения в крови и в моче содержания гормонов или их метаболитов (ренина, альдостерона, I7-OKC и I7-KC, адреналина и норадреналина, дофамин-бетагидроксилазы п др.), а также способы визуализации опухоли (рентгенография турецкого седла, оксисупрареиография, селективная вено- и артериография надпочечников, сцинтиграфия надпочечников с 19- 131I-холестерином, 131I-тирозином, компьютерная томография надпочечников, диагностическая лапаротомия). Определение последовательности, объема и индивидуализация диагностических действий составляют основные вопросы врачебной тактики.
СХЕМА I. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ САГ И УТОЧНЕНИЯ ИХ ГЕНЕЗА
I Обязательные исследования (проводятся в поликлинике, медико-санитарной части, стационаре)
Примечание. Обведенные пунктиром показатели исследуются при наличии возможностей,
Продолжение схемы 7 II. Исследования в профильных отделениях по показаниям
При нефрогенной симптоматической артериальной гипертензии
При необходимости повторяются исследования предыдущего этапа
2. При гемодинамических гипертензиях
При АГ, обусловленных органическим поражением нервной системы
Ш
4. При САГ эндокринного генеза
Ш. Специальные исследования, верифицирующие диагноз в специализированных отделениях
/. При нефрогенных гипертензиях Комплекс исследований предыдущего этапа
Продолжение схемы Т 2. При гемодинамических гипертензиях
Приступая к знакомству с больным, врач должен считаться с возможностью выявления любой из известных причин гипертензии. Исходный круг заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике, весьма широк, но уже в итоге первого осмотра он должен быть сужен. Результат первичного исследования может быть двояким. Симптоматику, которая позволяет высказать конкретную диагностическую гипотезу о характере САГ и сразу ориентирует в направлении дальнейшего поиска, удается выявить не всегда. Как правило, можно исключить некоторые формы САГ, в частности связанные с приемом лекарств, токсикозом беременных, болезнью или синдромом Иценко — Кушинга, акромегалией, тиреотоксикозом, коарктацией аорты, аортальной недостаточностью, открытым артериальным протоком, полной атриовентрикулярной блокадой. В остальных случаях требуется выполнить целый ряд дополнительных исследований для установления точного нозологического диагноза.
Во Всесоюзном кардиологическом научном центре АМН СССР предложено выделять два этапа диагностики САГ — этап обязательных исследований и исследований, выполняемых по показаниям [1].
Учитывая многообразие САГ и сложность некоторых методов исследования, являющихся в настоящее время прерогативой специализированных (урологических и хирургических) клиник, авторам представляется целесообразным выделить этап верифицирующих исследований (схема 1). Важно подчеркнуть, что в отличие от первого этапа все манипуляции производят строго по показаниям. При многоэтапном обследовании важно исключить также излишнее повторение их.
Обязательные исследования могут быть легко осуществлены в поликлиниках, медико-санитарных частях и терапевтических отделениях больниц. Не у всех больных необходимо выполнять их полностью, в частности при АГ, возникшей у лиц пожилого возраста и проявляющейся преимущественно повышением систолического давления, или при длительно существующей пограничной гипертензии у взрослых. Возраст является одним из существенных факторов при определении диагностической тактики, ибо чем моложе возраст больного, в котором отмечено повышение АД, тем больше вероятность симптоматической природы гипертензии, Так, по нашим данным, из общего числа САГ 62 % больных выявлены в возрасте от 20 до 39 лет и лишь 36 % — в возрасте от 40 до 50 лет. Важно помнить также о том, что САГ в целом более свойственно стабильное течение, а злокачественная АГ при них встречается в 10—20 раз чаще, чем при ГБ.
Показания к проведению исследований, включенных во второй и третий этапы диагностической программы, обсуждаются при рассмотрении частной диагностики. Эти исследования являются инвазивными или требуют специального оснащения и поэтому могут быть выполнены в соответствующих клиниках или центрах. Вместе с тем они чувствительны и информативны, зачастую позволяют выявлять САГ на ранних стадиях.
Своевременность и обоснованность направления больных на исследования в решающей мере определяются квалификацией первичного врачебного звена — врачей поликлиник и терапевтических отделений больниц — и преемственностью диагностического процесса.
