Стенокардия напряжения - трудности диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы
Стенокардия напряжения — это синдром, хорошо очерченный клинически и являющийся наиболее частым вариантом течения хронической ишемической болезнью сердца . В основе приступа стенокардии напряжения лежат клинические проявления, возникающие вследствие несоответствия потребности миокарда в кислороде и его доставки венечными артериями, т. е. невозможность адекватного увеличения коронарного кровотока в подавляющем большинстве случаев из-за склеротического поражения венечных артерий, хотя не исключено значение спазма коронарных артерий и нарушений микроциркуляции. Иными словами, стенокардия напряжения — это результат кратковременной, обратимой и скоропреходящей ишемии, возникающей вследствие физической или иной нагрузки, предъявляющей повышенные требования к миокарду.
В соответствии с происхождением стенокардии для нее патогномоничен ишемический характер болей. Необходимо обратить внимание на то, что приступ стенокардии является острым состоянием и при неадекватном поведении больного (продолжении или увеличении физической нагрузки, несвоевременном приеме нитратов) может привести к развитию очаговой дистрофии и ИМ.
При внимательном расспросе диагноз стенокардии напряжения ставится без затруднений на основании типичного болевого синдрома или его эквивалентов, которые также в большинстве случаев имеют четкую характеристику. Между тем неправильная трактовка (ошибка пропуска стенокардии напряжения, как и необоснованное включение в группу больных ИБС людей, страдающих кардиалгиями или болями в грудной клетке иного происхождения) представляет одну из наиболее частых ошибок врачебной диагностики на догоспитальном и, к сожалению, на госпитальном этапе.
Анализ поликлинических карт, историй болезни районных больниц и клиник свидетельствует о том, что, как правило, в анамнестических данных отсутствуют четкие, систематически собранные сведения, позволяющие правильно оценить болевой синдром [54].
Болевой приступ при стенокардии отличается характером ощущений: сжимающими или давящими болями, нередко чувством тяжести или нехватки воздуха- локализацией — за грудиной или в предсердечной области, т. е. по левому краю грудины- длительностью — не более 10—15 мин, четкой связью болей с физической нагрузкой, т. е. появлением их во время физической нагрузки- стереотипностью условий возникновения болей при стабильной стенокардии — возникновение болей при одинаковой физической нагрузке, в ветреную погоду, после еды- быстрый (в течение 2 мин) и полный эффект от приема нитроглицерина.
Четкость критериев стенокардии напряжения позволила разработать и использовать ряд анкет, которые отличаются степенью полноты, формализации, возможностью автоматизированной обработки и могут заполняться как самим больным, так и врачом [41]. Нами разработан формализованный вариант анкеты, который может анализироваться врачом и алгоритмически. Л. В. Чирейкиным, Э. И. Фетисовой и В. И. Ермолаевым на достаточно представительных выборках (более 6000 человек) была показана его высокая чувствительность при стенокардии напряжения (85%), а также достаточная специфичность (80 %) у больных с неврозами, НЦД и другими болезнями, а тем более у здоровых. Это позволило рекомендовать анкету в качестве вкладыша в поликлиническую карту или историю болезни. Она заполняется пациентом и, само собой разумеется, не заменяя анамнеза, позволяет быть уверенным, что вопросы, характеризующие стенокардию напряжения, будут заданы больному и помогут избежать возможных ошибок. Весьма эффективным оказался и алгоритмический анализ анкет, который, по нашим данным, почти полностью совпал с врачебным.
Однако неправильная или несвоевременная диагностика стенокардии напряжения — явление нередкое. Уменьшению числя ошибок способствует знание того, что информативность прицеленных критериев неодинакова.
Сведения о локализации и характере болей наиболее изменении. Они нередко определяются способностью пациента к точному описанию своих ощущений, а у внушаемых больных — чтением соответствующей литературы и беседами с медицинским персоналом, который не всегда соблюдает правила медицинской деонтологии. Поэтому пренебрежение более тщательным анализом субъективных проявлений с оценкой личности
больных чревато диагностическими ошибками. Три последних критерия — связь болей с физической нагрузкой, длительность приступа и эффект от приема нитроглицерина — наиболее информативны. Рассмотрим пример.
Больной И., 52 лет, в течение нескольких месяцев ощущал изжогу, всегда проходившую после приема питьевой соды. Выявлен гастрит с повышенной кислотообразующей функцией, но соответствующее лечение облегчения не принесло. Однажды возник аналогичный по характеру ощущений очень интенсивный приступ болей в покое, при котором прием питьевой соды облегчения не принес. При госпитализации на ЭКГ — признаки ранней стадии Обширного трансмурального переднеперегородочного инфаркта миокарда.
№ карты
АНКЕТА
(фамилия, имя, отчество)
Пол: муж.- жен. (нужное подчеркнуть) Возраст _______
(полных лит)
Прочие демографические данные ________
(заполняет лицо, проводящее обследование)
При заполнении анкеты подчеркнуть соответствующие ответы:
Бывают ли у Вас боли в грудной клетке?
да 1.1 нет 1.2
Бывают ли у Вас ощущения давления, тяжести или другие неприятные ощущения в грудной клетке?
да 2.1 нет 2.2
При ответе «нет» на вопросы 1 и 2 переходите к вопросу 10-
Появление болей в грудной клетке, ощущение давления и тяжести связано с волнением или нервным напряжением?
да 3.1 нет 3.2
Появляются ли боли и чувство давления или тяжести в грудной клетке при ускорении ходьбы по ровному месту?
да 4.1 нет 4.2
Возникают ли боли, ощущения давления в грудной клетке, когда Вы идете в гору или поднимаетесь по лестнице?
не хожу в гору из-за болей 5,1 да 5.2
нет 5,3
Появляются ли боли или ощущения давления и тяжести в грудной клетке в положении сидя или лежа в постели? (отметьте «да», если в последний месяц было 4 и более таких приступов)
да 6.1 нет 6.2
Замедляете Вы движение и останавливаетесь ли при появлении болей или ощущении давления (тяжести) в грудной клетке?
да 7.1 нет 7.2
а) если Вы остановитесь или замедлите движение, что произойдет с болью или ощущением тяжести в грудной клетке?
исчезает 8.1
исчезает не всегда 8.2
не исчезает 8.3
б) если боль исчезает, то как быстро это, как правило, происходит?
в течение 10 мин или меньше 9.1
более чем в течение 10 мин 9.2
не исчезает без приема нитроглицерина 9.3
Принимаете ли Вы при возникновении болей, ощущения давленая или тяжести в грудной клетке нитроглицерин, сустак, нитронг?
да 10.1 нет 10.2
а) если Вы примете нитроглицерин, сустак, нитронг, что произойдет с болью или ощущением тяжести?
исчезает 11.1
исчезает не всегда 11.2 не исчезает 11.3
б) если боль исчезает, то как быстро это, как правило, происходит?
в течение 10 мин или меньше 12.1 более чем в течение 10 мин 12.2 не исчезает 12.3
При наличии болей или ощущения давления или тяжести в грудной клетке покажите, пожалуйста, где они возникают?
а) грудина (верхняя или средняя треть) 13-1
б) грудина (нижняя треть) J3.2
в) левая передняя часть грудной стенки 13.3
г) левая рука 13.4
д) левая лопатка 13.5
е) другая область 13.6
(если боль возникает в нескольких местах, то подчеркните и отметьте участки).
Были ли у Вас когда-нибудь очень сильные боли, пронизывающие грудную клетку спереди назад или отдающие в левую руку и продолжающиеся полчаса и более?
да 14.1
нет 14.2
При ответе «нет» переходите к вопросу 11, если «да», то-
а) сопровождался ли хоть один из таких приступов ощущением удушья,, обильным потом?
да 15.1 нет 15.2
б) требовали ли такие приступы вызова «скорой» «ли «неотложной» Помощи?
да 16.1 нет 16.2
в) требовали ли такие приступы срочной госпитализации?
да 17,1 нет 17.2
г) если осуществлялась госпитализация, то назначали ли постельный режим и на какой срок?
не назначали 18.1
назначали на срок до 10 дней 18.2 назначали на срок более 10 дней 18.3
Беспокоит ли Вас одышка?
да 19.1
нет 19.2
а) если имеется одышка, то появляется ли она при подъеме по лестнице, в гору?
да 20.1 пет 20.2
б) если имеется одышка, то появляется ли она при ускорении ходьбы по ровному месту?
да 21.1 нет 21.2
в) возникают ли приступы удушья или одышки в горизонтальном положении в ночное время?
да 22.1 нет 22.2
Беспокоит ли Вас ощущение «перебоев» в работе сердца?
да 23.1 нет 23.2
а) если беспокоят «перебои», то возникают ли они при подъеме в гору?
да 24.1 нет 24.2
б) если беспокоят «перебои», то возникают ли они при ускорении ходьбы По ровному месту?
да 25.1 нет 25.2
в) если беспокоят «перебои», то появляются ли они в покое?
да 26.1 нет 26.2
Показывались ли Вы когда-нибудь врачу по поводу заболевания сердца? Если да, то какой был поставлен диагноз?
Курение: не курю, бросил (а) курить более 2 лет назад, курю по 15 сигарет в день, курю более 15 сигарет в день.
Для женщин — характеристика менструального цикла:
месячные нормальные 27.1 цикл нарушен 27.2
месячные отсутствуют 27 3
Были ли гинекологические операции (кроме прерывания беременности)? Если да, то какие?
Видео: А. Кочергин - Тренируем сердце!
При детальном анализе жалоб больного выяснилось, что ощущение изжоги всякий раз возникало у него во время быстрой ходьбы, на что ни сам больной, ни обследовавший его врач не обратили внимания. Для того, чтобы принять питьевую соду, больному, естественно, приходилось останавливаться, что само по себе до приема ее приносило облегчение, т. е. ишемия миокарда у больного в данном случае воспринималась как ощущение изжоги, а уточнение локализации и связь с физической нагрузкой не обратили на себя внимание врачей. В дальнейшем ИМ осложнился развитием аневризмы с тяжелой сердечной недостаточностью, от которой больной умер.
Сходная ситуация сложилась у другого пациента.
Больной К., 56 лет, во время лечения в санатории по поводу хронического холецистита через несколько дней от начала физиотерапевтических процедур отметил появление неприятных ощущений, которые сам характеризовал как «боли под ложечкой». Эти ощущения возникали всякий раз по дороге в водолечебницу. И он сам, и наблюдающий его врач расценили боли как обострение холецистита. Неприятные ощущения не только не проходили, но с каждым днем нарастали, а через неделю возник приступ в покое, потребовавший госпитализации. На ЭКГ — признаки ранней стадии трансмурального переднеперегородочного инфаркта миокарда.
При детальном ретроспективном анализе характера болевых ощущений выяснилось, что они всегда возникали только при физической нагрузке и не сопровождались какими-либо диспепсическими явлениями- уточнение локализации болей показало, что никакого отношения к эпигастрию они не имели — боли возникали за нижней третью грудины. Исход ИМ — хроническая аневризма, сердечная недостаточность и инвалидизация больного. При выписке из стационара беспокоила стенокардия с прежней локализацией болей.
Больной М., 53 лет. При ходьбе всегда появлялись боли в области обоих сосцевидных отростков. Обнаружен остеохондроз шейного отдела позвоночника, по поводу которого проводилось лечение. Однажды в покое возник совершенно аналогичный по локализации и характеру приступ, а на ЭКГ обнаружены признаки ранней стадии задненижнего ИМ,
У больного К., 64 лег, боли за грудиной возникали всегда на определенном месте по пути на работу. После объяснения, что болевой синдром связан «с условным рефлексом на определенную местность», он изменил маршрут, однако через каждые 500 м приступ болей возобновлялся. После назначения кардиологом обзидана и нитратов болевые ощущения прекратились.
Во всех приведенных наблюдениях ни самими больными, ни врачами не было обращено внимание на признак, имеющий самое существенное значение для диагностики стенокардии напряжения,— совершенно четкая связь приступов с физической нагрузкой и их кратковременность, а также тот факт, что прекращение нагрузки вызывало исчезновение неприятных ощущений, Уточнение этих характеристик и назначение нитроглицерина или других нитратов, вероятнее всего, позволило бы быстро решить вопрос о причине этих приступов и, возможно, предупредить более тяжелые последствия.
Для диагностики стенокардии напряжения электрокардиография имеет вспомогательное значение по ряду обстоятельств: субъективные ощущения при приступе, как правило, опережают изменения ЭКГ- ЭКГ, зарегистрированная вне приступа, мало информативна и сравнительно редко (20—25 %) обнаруживает нарушения реполяризации миокарда, правильно оценить их помогает сравнение с предшествующими кривыми, которые редко имеются у больного и врача вне лечебного учреждения- более информативна регистрация ЭКГ во время приступа (40—45 %), которая становится возможной в амбулаторных условиях при использовании монитора или ДДЦ.
Итак, тщательная характеристика болевого синдрома должна лежать в основе диагностики стенокардии напряжения на догоспитальном этапе (на дому, в условиях поликлиники или здравпункта). Обычное врачебное объективное исследование мало информативно и может обнаружить лишь неспецифические изменения гемодинамики (тахикардию или брадикардию, повышение АД, акцент II тона над легочной артерией, появление тона и то лишь во время самого приступа). Более важным представляется обнаружение нарушений ритма и проводимости (экстрасистолия, пароксизмальные тахикардии и др.).
Вне приступа существенное значение имеет электрокардиографическое исследование во время физической нагрузки [75]. Оно дает информацию, позволяющую оценить непосредственные патогенетические механизмы возникновения приступа у конкретных больных, судить о переносимости физических нагрузок, о величине коронарного резерва. Поэтому проведение нагрузочных проб должно рассматриваться как обязательное на догоспитальном этапе и проводиться всем больным при отсутствии противопоказаний. Вообще нагрузочные пробы для выявления так называемой скрытой коронарной недостаточности показаны при атипичном болевом синдроме, локализующемся в области грудной клетки, неспецифических изменениях ЭКГ, зарегистрированной в покое, как в случае отсутствия болевого синдрома, так и при его неясном характере, а также при выраженных нарушениях липидного обмена.
Абсолютными противопоказаниями к проведению нагрузочных проб с целью выявления «скрытой» коронарной недостаточности являются: нестабильная стенокардия (прогрессирующая коронарная недостаточность), прединсультное состояние, НК ПБ—III степени, выраженная дыхательная недостаточность и острый тромбофлебит. Относительные противопоказания: аневризма сердца или сосудов- выраженная АГ (АД более 220 мм рт. ст.)- указания в анамнезе на синкопальные состояния и серьезные нарушения ритма и проводимости. В этих случаях нагрузочные пробы назначают после тщательного обследования в условиях специализированного стационара. Обязательными условиями для проведения нагрузочных проб должны быть: правильный отбор больных, возможность оказания больному немедленной реанимационной помощи подготовленным медперсоналом, наличие необходимого оснащения и оборудования для оказания такой помощи [75].
Методика проведения нагрузочных проб изложена во многих руководствах и дана в ряде методических рекомендаций, поэтому подробно здесь не рассматривается. Однако необходимо остановиться на некоторых положениях, имеющих принципиальное значение, которые способствуют уменьшению числа диагностических ошибок.
Варианты проведения нагрузочных проб и их техническое оснащение различны: проба Мастера (с вычислением работы в кгм), велоэргометрия, ходьба по бегущей дорожке, регистрация ЭКГ с помощью телеметрических систем и т. д. Важно подчеркнуть, что для диагностики коронарной недостаточности имеет значение проведение пробы на пороговом уровне, т. е. до возникновения приступа стенокардии или изменений на ЭКГ, характерных для ишемии миокарда или до достижения субмаксимального уровня для данного больного (субмаксимальной частоты сердечных сокращений для больного определенного возраста и пола). Достижение требуемого уровня можно осуществить либо путем постепенного повышения мощности нагрузки, либо ступенчато. Последнее ввиду большей безопасности предпочтительнее.
Другим принципиальным условием является определенность электрокардиографических критериев появления «ишемических» изменений. Помимо развития приступа стенокардии или удушья, пробу можно считать положительной при: снижении АД в сравнении с исходным, снижении сегмента RST по «ишемическому типу» на 100 мкВ и более, подъем сегмента RST на 100 мкВ и более. Представляется недостаточно обоснованным мнение тех авторов, которые исключают из числа положительных результатов пробы случаи, когда во время или тотчас после физической нагрузки возникает «коронарный» зубец Т, и такие нарушения, как частые эстрасистолы, преходящие «продольные» и «поперечные» блокады, а также экстрасистолы III, IV, V типа по Лоуну.
Указанные выше варианты изменений ЭКГ оцениваются в комплексе со всеми клиническими данными.
Нагрузочные пробы должны проводиться на догоспитальном этапе с учетом указанных выше условий и ограничений. Между тем в условиях поликлиники нагрузочные пробы проводятся чрезвычайно редко, а если они и выполняются, то уровень их нагрузки настолько мал, что не дает возможности получить квалифицированное и обоснованное заключение, а это также служит одной из причин диагностических ошибок. Возражения против физического тестирования в поликлинических условиях обычно сводятся к ссылкам на сложность проведения проб, их опасность для больного и загруженность электрокардиографических кабинетов. Признать эти возражения достаточно аргументированными нельзя по следующим причинам.
У больных с клиническими проявлениями стенокардии напряжения пороговый уровень нагрузки может быть достигнут при пробе Мастера, по нашему опыту, в 60 % случаев, причем полученные результаты вполне сопоставимы с данными велоэргометрии при расчете нагрузки в килограммометрах. При тщательном отборе больных, оценке показаний и противопоказаний, а также соблюдении мер безопасности в наших исследованиях на 3500 проб с нагрузкой, большинство из которых было проведено на пороговом или субмаксимальном уровне, серьезные осложнения, потребовавшие оказания неотложной помощи, кроме приема нитроглицерина, не встретились ни разу, хотя среди обследованных больных были лица с существенными обструктивными поражениями двух и даже трех магистральных артерий. Поэтому страх перед физическим тестированием у больных стабильной стенокардией напряжения, по существу, не имеет серьезных оснований. Следует учесть, что такое физическое «тестирование» больной стенокардией напряжения 2— 3-го функционального класса проводит ежедневно и неоднократно из-за неустановленного диагноза или неправильного лечения и определения двигательного режима.
Что же касается нагрузки кабинетов, то однократное квалифицированное проведение пробы дает такую информацию, которую иным способом получить нельзя, и исключает во многих случаях необходимость повторной, иногда многократной, регистрации ЭКГ в покое, которая, отнимая много времени и средств, не может дать информации, столь необходимой для диагностики и выбора лечебной тактики.
В заключение необходимо подчеркнуть, что определение клинического диагноза проводится врачом с учетом не только результатов физического тестирования, а всех клинических сведений о больном. В силу недостаточного знания ЭКГ терапевтами «осторожное» заключение клинического физиолога о «возможной коронарной недостаточности» или о «диффузных мышечных изменениях» трансформируется зачастую в «клинический» диагноз ИБС, хотя сама по себе отрицательная нагрузочная проба диагноза ИБС не снимает, а положительные результаты ее могут наблюдаться при других заболеваниях сердца (кардиомиопатия и др.).
Основными причинами ошибок пропуска стенокардии напряжения являются недостаточно полный и систематизированный отбор и оценка анамнестических данных, переоценка информативности ЭКГ покоя и методически неправильное использование проб с физической нагрузкой.
