Диагностические исследования - боли в грудной клетке атипичные

У многих больных предварительно о причине атипичной боли в грудной клетке можно судить без лабораторных исследований. Анализы крови могут помочь лишь в редких случаях, хотя увеличение СОЭ указывает обычно на артрит или другой воспалительный процесс- железодефицитная анемия — на диафрагмальную грыжу или язвенную болезнь желудка, нарушения усвоения глюкозы и гиперхолестеринемия — на ишемическую болезнь сердца. Рентгенография грудной клетки тоже нечасто позволяет выявить какие-либо нарушения, однако ее обычно производят для исключения пневмоторакса и злокачественных новообразований, которые могут вызывать раздражение плевры или боли в груди, и застойной сердечной недостаточности.

Электрокардиография

На основании электрокардиограммы, зарегистрированной в покое, невозможно поставить точный диагноз стенокардии, но некоторые изменения на ЭКГ значительно увеличивают вероятность того, что боль обусловлена ишемической болезнью сердца. Например, патологические зубцы Q, свидетельствующие о перенесенном ранее инфаркте миокарда, фактически являются подтверждением коронарной болезни. Однако, если больной уверяет, что испытываемая им в настоящий момент боль абсолютно не похожа на ту, которую он испытывал во время инфаркта, такая боль скорее всего не связана со стенокардией. И, наоборот, если боль похожа на ту, которую он испытывал при предшествующем инфаркте миокарда, эта боль, вероятнее всего, вызвана ишемической болезнью сердца, какой бы атипичной она ни казалась. Наконец, если результаты электрокардиографии указывают на наличие перенесенного ранее инфаркта миокарда у больного, не имеющего в анамнезе указаний на инфаркт, необходимо помнить, что длительно существующая атипичная боль в грудной клетке может быть проявлением инфаркта миокарда, после которого возникла стенокардия. Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка или изменения сегмента ST и зубца Т, свидетельствующие об ишемии миокарда, нередко обнаруживаются у больного с артериальной гипертензией, не страдающего коронарной болезнью и стенокардией. Несмотря на это, как показало Фрамингамское исследование, электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка относятся к основным факторам риска ишемической болезни сердца и увеличивают вероятность ишемии миокарда при атипичных болях в грудной клетке.

Пробы с физической нагрузкой

Во многих случаях после сбора анамнеза и проведения физикального обследования возникает необходимость в диагностическом тесте, который помог бы провести дифференциальную диагностику атипичных болей в грудной клетке. В течение многих лет таким тестом считалась проба с физической нагрузкой. Однако в настоящее время обширными исследованиями было показано, что на основании результатов пробы с физической нагрузкой можно диагностировать коронарную болезнь, но во многих случаях нельзя оценить прогноз заболевания. Если применить теорему Бейеса, то зная априорную вероятность диагноза и диагностическую ценность используемого теста, можно вычислить условную вероятность диагноза у данного пациента при условии, что информация, полученная при этом исследовании, не зависит от полученного ранее ожидаемого результата . Как показано на рис. 1, результат пробы с физической нагрузкой может иметь различное значение в зависимости от Степени вероятности у больного коронарной болезни, установленной до выполнения пробы. У больных с атипичной стенокардией отрицательные результаты пробы с физической нагрузкой уменьшают вероятность наличия коронарной болезни приблизительно до 25%, слабоположительный результат пробы (депрессия сегмента ST на 1—2 мм) увеличивает вероятность диагноза приблизительно до 75%, а резкоположительный результат пробы (депрессия сегмента ST более 2 мм) увеличивает ее до 95 % (рис. 2) .

Рис. 1. Кривые демонстрируют функциональную зависимость апостериорной вероятности (после исследования) от априорной вероятности (перед исследованием) при различных результатах ЭКГ при физической нагрузке- смещение сегмента ST на 2 мм и более увеличивает вероятность ИБС, в то время как депрессия сегмента ST менее чем на 1 мм сопровождается постепенным снижением вероятности ишемической болезни сердца (ИБС) (Заимствовано из Rifkin D. Hood W. В.: Bayesian analysis of electrocardiographic exercise stress testing. — N. Engl. J. Med., 297, 681, 1977].

Вероятность ИБС

Рис. 2. Процентные соотношении демонстрируют, как ЭКГ с физической нагрузкой и исследование с использованием талия во время физической нагрузки влияют на вероятность ишемической болезни сердца (ИБС) у больных с нетипичными симптомами стенокардии [Goldman L.: — No-invasive evaluation of chest pain. — Urban Health, 9, 29, 1980].

В дополнение к стандартной методике ЭКГ с физической нагрузкой существуют два других теста, которые могут оказать помощь в диагностике ишемической болезни сердца: радиоизотопное сканирование с использованием таллия и радиоизотопная вентрикулография, выполняемые также с физической нагрузкой. При первом исследовании в момент максимальной нагрузки производится инъекция радиоактивного таллия. Таллий, подобно калию, накапливается в участках миокарда, имеющих адекватное кровоснабжение. Следовательно, при отсутствии стеноза коронарных артерий при сканировании с помощью таллия во время физической нагрузки отмечается хорошее накопление изотопа во всех участках миокарда левого желудочка. В противоположность этому- там, где адекватный кровоток нарушен в результате стеноза коронарной артерии, накопление таллия снижено или совсем отсутствует. У больных с инфарктом миокарда область сниженного накопления выявляется как во время физической нагрузки, так и в покое. И наоборот, если у больных возникает преходящая ишемия в ответ на физическую нагрузку, что патофизиологически эквивалентно стенокардии, то накопление таллия в определенных областях миокарда во время нагрузки уменьшается или отсутствует, а в покое возвращается к норме.

Видео: Магнитно-резонансная томография. МРТ в ПМЦ Мать и дитя.

Вследствие независимости информации, получаемой при сканировании таллием во время физической нагрузки от полученной при стандартной ЭКГ с нагрузкой, анализ по Бейесу после обработки результатов ЭКГ был использован для оценки результатов сканирования с таллием. Как показано на рис. 2, использование сканирования таллием при физической нагрузке после ЭКГ с нагрузкой может увеличивать вероятность выявления коронарной болезни у больных с атипичной болью в грудной клетке. Если результаты обоих тестов положительные, вероятность коронарной болезни составляет около 95%. если результат одного из них отрицательный, а другого положительный — от 45 до 85%, а если оба теста дают отрицательные результаты — 8%.

Проведенные недавно исследования показали, что использование изотопной вентрикулографии во время физической нагрузки дает информацию, близкую по точности сканированию с таллием при физической нагрузке. При радиоизотопной вентрикулографии производят инъекцию изотопа, а затем определяют усредненную фракцию изгнания левого желудочка за несколько сердечных циклов. Интегрирование или суммирование радиоактивных импульсов в области левого желудочка за большое число сердечных циклов производят с помощью компьютера. В норме физическая нагрузка приводит к увеличению фракции изгнания левого желудочка, однако степень ее увеличения снижается после 60 лет. У больных со стенозом коронарных артерий фракция .изгнания левого желудочка под влиянием физической нагрузки уменьшается. Это уменьшение, связанное с появлением ишемии у больных с коронарной болезнью, в редких случаях может обнаруживаться и у здоровых лиц, а также при целом ряде других заболеваний сердца. Диагностическая ценность результатов радиоизотопной вентрикулографии и сканирования таллием при физической нагрузке в выявлении коронарной болезни практически одинакова. Большим преимуществом сканирования таллием во время физической нагрузки является возможность определения дополнительной зоны преходящей ишемии у больных, имеющих стойкий дефект накопления изотопа вследствие перенесенного инфаркта миокарда. Для сравнения при уменьшении фракции изгнания во время физической нагрузки у больных, перенесших инфаркт миокарда, обширные зоны свежей ишемии не всегда выявляются, потому что в большей степени это снижение может быть обусловлено предшествующим инфарктом миокарда.

Информативность нагрузочных проб

Несмотря на то что в настоящее время проведены на достаточно высоком уровне исследования с использованием теоремы Бейеса для оценки информативности различных диагностических тестов, во многих из них не используются данные о больном, полученные до проведения диагностического теста (принято, что до проведения теста о больном ничего неизвестно). Недавно нам удалось показать, что информация, включающая в себя типичный характер боли в грудной клетке, наличие или отсутствие предшествующего инфаркта миокарда в анамнезе, пол и возраст больного, уровень холестерина в плазме, сведения о /курении, позволяет более точно предсказать диагноз коронарной болезни, чем это можно сделать на основании только оценки типичности ишемической загрудинной боли. По существу этот анализ учитывает комбинацию анамнестических данных в различных эпидемиологических факторов риска и позволяет предсказать в 84% случаев, будет ли у больного с жалобами на боль в грудной клетке при катетеризации сердца обнаружена выраженная коронарная болезнь. При таком детальном анализе дополнительная информация, полученная при ЭКГ с нагрузкой, уже не оказывает существенного влияния на результаты диагностики и процент подтвержденных диагнозов увеличивается только до 87.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в случаях, когда врач имеет обширную информацию о больном, результаты нагрузочного теста ассоциируются с этой информацией в большей степени, чем это ожидается при случайной выборке. Следовательно, расчеты по теореме Бейеса могут завышать диагностическую ценность информации, полученной при нагрузочном тесте. Другими словами, чем больше врач знает о больном (данные анамнеза, факторы риска и физикальные обследования), тем меньше новой информации может дать нагрузочный тест. В таких случаях результаты нагрузочной пробы, противоречащие клинической картине заболевания, скорее могут ввести в заблуждение, чем оказаться полезными.

Ограниченность нагрузочных и других диагностических тестов можно продемонстрировать на основе анализа, обозначаемого термином «пороговый анализ». Вкратце данная концепция предполагает, что результаты диагностического теста имеют значение, если они изменяют степень вероятности какого-либо диагноза настолько, что это влечет за собой изменение лечебной тактики. Другими словами, изменение степени вероятности существования заболевания имеет значение, если на нем основывается принятие врачебного решения. Например, уменьшение вероятности диагноза коронарной болезни с 75 до 50% может иметь значение для статистика, но для врача это не будет поводом для изменения терапевтической тактики.

Проанализировав диагностическую ценность нагрузочного теста по этой методике, мы обнаружили, что лишь у 20% больных результаты теста приводят к изменению лечебной тактики (переход за пределы клинически значимого порога). Кроме того, у 1/3 больных, вероятность диагноза которых находилась за пределами данного порога, результаты нагрузочных тестов вводили врача в заблуждение. Следовательно, корректность одного нагрузочного теста оказалась небольшой и давала возможность пересечь пороговые значения вероятности коронарной болезни, при которой врач может выбирать те или иные терапевтические воздействия, только у 6% больных.

Данные, полученные многими исследователями, так или иначе приводят практического врача к противоречию. И ЭКГ с нагрузкой, и нагрузочные тесты со сканированием таллием, к радиоизотопная вентрикулография могут дать важную диагностическую информацию, но чем большим числом клинических данных располагает врач, тем в меньшей степени он может доверять результатам этих исследований, если они не соответствуют клинической картине. У обычного больного с атипичной болью в грудной клетке отрицательные результаты кардиологических исследований, подтвержденные несколько раз, могут снизить вероятность диагноза коронарной болезни до 10% и ниже. Эта цифра звучит убедительно и для больного, и для врача, но следует осознавать, что вероятность, меньшая 10%, не позволяет полностью исключить возможность заболевания. Во многих случаях больные и врачи изменяют свое отношение к лечебной тактике даже при вероятности тяжелого заболевания значительно ниже 50%. Следовательно, у больных, имеющих вероятность коронарной болезни меньше 50%, также можно проводить пробную терапию антиангинальными препаратами. Если на фоне такой терапии боль в грудной клетке проходит, вероятность того, что наблюдаемые симптомы обусловлены коронарной болезнью, увеличивается, несмотря на отсутствие четких экспериментальных данных, позволяющих определить эту вероятность количественно.

Коронарография

Точно установить наличие у больного ишемической болезни сердца можно только с помощью коронарографии. Это исследование считают «золотым стандартом» в диагностике коронарной болезни. К сожалению, наличие коронарной болезни не является непременной гарантией того, что синдром атипичной боли в грудной клетке вызван обнаруженными при ангиографии анатомическими нарушениями. В таких случаях важно доказать, что физическая нагрузка, приводящая к появлению боли в грудной клетке, вызывает также и значительные гемодинамические изменения. Поэтому кардиологи иногда рекомендуют электрокардиостимуляцию левого предсердия во время катетеризации сердца у больных с синдромом атипичной боли в грудной клетке. Стимуляция левого предсердия производится с частотой 150 ударов в 1 мин и более с целью провоцирования ишемии миокарда. Результат считается положительным, если появляется боль в грудной клетке, сопровождающаяся объективными признаками ишемии миокарда (изменения электрокардиограммы, повышение конечного диастолического давления в левом желудочке или нарушение метаболизма лактата). Если при катетеризации не обнаруживают объективных изменений, обычно считается, что степень поражения коронарных артерий не является причиной болей в грудной клетке, особенно если эти боли имеют выраженный атипичный характер.

Видео: Рентген Флюорография в Ростове-на-Дону

Другая методика, которую иногда используют при катетеризации сердца, заключается в инъекции эргоновина с целью провоцирования спазма коронарных артерий у пациентов с подозрением на этот диагноз. Классическая положительная реакция на инъекцию эргоновина заключается в появлении выраженного спазма коронарных артерий, сопровождающегося болями в грудной клетке и ишемическими изменениями электрокардиограммы. Хотя и у небольшого числа здоровых лиц после инъекции может наблюдаться спазм коронарных артерий, результаты этой пробы заслуживают доверия.

Эхокардиография

Обычно эхокардиография не оказывает большой помощи в диагностике коронарной болезни, за исключением обнаружения сегментарных нарушений движения стенки желудочка. Поскольку эти нарушения, как правило, обнаруживаются у больных с инфарктом миокарда в анамнезе или явными рубцовыми изменениями на ЭКГ, в использовании этого метода для регистрации нарушений движения стенки левого желудочка нет необходимости. Эхокардиография может иметь важное значение в диагностике трех некоронарных кардиогенных причин атипичной боли в грудной клетке: стеноза аортального клапана, идиопатического гипертрофического подклапанного стеноза аорты или пролапса митрального клапана. Таким образом, у больных с шумами в сердце эхокардиография может помочь в выяснении причины атипичной боли в грудной клетке.

Другие исследования

При жалобах со стороны желудочно-кишечного тракта помощь в диагностике могут оказать последовательная рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта с пероральным введением бария, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, пероральная холецистография или сканирование печени с использованием иминодиуксусной кислоты. В особо сложных случаях решающим может оказаться проведение пробы Бернштейна — введение зонда в пищевод с последующей инсталляцией концентрированного раствора кислоты в дистальную его часть. При положительном результате возникает обычная для пациента боль в грудной клетке, которая может сопровождаться ощущением жжения в сердце  или  спазмом пищевода.

По книге: Трудный диагноз, Р. Б. Тейлор, 1991, Москва.