Особые группы - пациенты с сердечно-сосудистым синдромом х и кардиомиопатией тако-тсубо - ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента st
6.8.Сердечно-сосудистый «Синдром Х»
Рекомендации Класс I
- Пациентам с сердечно-сосудистым синдромом Х рекомендована медикаментозная терапия нитратами, бета-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов в виде монотерапии или комбинации. (Уровень доказательности: B)
- Применительно к пациентам с сердечно-сосудистым синдромом Х рекомендуется уменьшение факторов риска. (Уровень доказательности: B)
Класс IIb
- В отношении пациентов с синдромом Х можно рассмотреть интракоронарное ультразвуковое исследование для оценки степени атеросклероза и исключения пропущенных обструктивных поражений. (Уровень доказательности: B)
- Если нет ЭКГ, зарегистрированных во время приступа боли в грудной клетке, а коронарный спазм нельзя исключить, можно рассмотреть выполнение коронарографии и провокационного тестирования с ацетилхолином, аденозином или метахолином, а также 24-часового ЭКГ в амбулаторных условиях. (Уровень доказательности: C)
- Если коронарография была выполнена и не выявила причины дискомфорта в грудной клетке, и если есть подозрение на синдром Х, можно рассмотреть проведение инвазивной физиологической оценки (т .е., измерения коронарного резерва). (Уровень доказательности: C)
- Если пациенты с синдромом Х продолжают испытывать боль, несмотря на применение мер для Класса I, можно рассмотреть проведение терапии имипрамином или аминофиллином. (Уровень доказательности: C)
- Если пациенты с синдромом Х продолжают испытывать боль, несмотря на применение мер для Класса I, можно рассмотреть выполнение чрескожной электрической стимуляции нервов и стимуляции спинного мозга. (Уровень доказательности: B)
Класс III
Пациентам с болью в грудной клетке несердечного характера не рекомендована медикаментозная терапия нитратами, бета-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов. (Уровень доказательности: C)
- Определение и клиническая картина
Термин сердечно-сосудистый «синдром Х» применяется к пациентам с возникающими при физической нагрузке стенокардией или дискомфортом, похожим на ангинальный, депрессией сегмента ST при нагрузочном тестировании и нормальными или неокклюзированными коронарными артериями на артериографии (916). Этот комплекс симптомов не следует путать с термином «метаболический синдром Х» («метаболический синдром»), который описывает пациентов с резистентностью к инсулину, гиперинсулинемией, дислипидемией, гипертензией и абдоминальным ожирением. Необходимо также различать данный синдром и боль в грудной клетке несердечного происхождения. Синдром Х чаще встречается у женщин, чем у мужчин (679,916-918). Характер боли в грудной клетке может варьировать от боли, типичной для стенокардии напряжения, до боли в грудной клетке с атипичными характеристиками и до боли в грудной клетке, симулирующей НС, обусловленную КБС (917). Другими атипичными проявлениями могут быть пролонгированная боль в грудной клетке в покое и боль в грудной клетке, не реагирующая на НТГ (919). Чаще всего, боль в грудной клетке появляется при физической деятельности и симулирует стенокардию напряжения, обусловленную стабильной коронарной болезнью сердца. Однако, поскольку боль в грудной клетке может проявляться с нарастающей частотой или интенсивностью или возникать в покое, у пациента может наблюдаться клиническая картина НС. Поэтому данный синдром рассматривается в настоящих Рекомендациях.
Причина появления подобного дискомфорта и депрессии сегмента ST у пациентов с синдромом Х остается неясной. Чаще всего предполагаются такие причины как нарушение эндотелий-зависимой артериальной вазодилатации со снижением выработки окиси азота, нарушение микрососудистой дилатации (эндотелий-независимой), повышенная чувствительность к симпатической стимуляции и коронарная вазоконстрикция, обусловленная физической нагрузкой (731,920,921). Повышенные уровни эндотелина плазмы коррелируют с нарушением коронарной микрососудистой дилатации (922).
Находится все больше доказательств, что у этих пациентов также часто присутствует повышенная восприимчивость к боли и патология в восприятии боли.
Диагностика синдрома Х осуществляется при наличии триады из дискомфорта в грудной клетке ангинального типа, объективных доказательств ишемии и отсутствия обструктивной коронарной болезнью сердца. Этот диагноз может быть подтвержден провокационным коронарным ангиографическим тестированием с ацетилхолином для проверки коронарной эндотелий- зависимой функции и аденозином для проверки эндотелий-независимой микрососудистой функции. Также должны быть исключены прочие, несердечные причины дискомфорта в грудной клетке, напоминающего ангинальный, такие как нарушение моторики пищевода, фибромиалгия и реберный хондрит (болезнь Титце). Кроме того, у пациентов с клиническими проявлениями, напоминающими вариантную стенокардию, необходимо исключить коронарный спазм, основываясь на отсутствии подъема сегмента ST во время ангинального дискомфорта или на результатах провокационного тестирования. Перфузионное сканирование миокарда может выявить отклонение вследствие неоднородной патологической реакции микроциркуляторного русла на физическую нагрузку, которая может вести к снижению коронарного кровотока в разных зонах миокарда (731). Магнитнорезонансные исследования также могут указывать на ишемию миокарда (923,924).
В более ранних исследованиях среднесрочный прогноз для пациентов с синдромом Х оценивается как чрезвычайно благоприятный (917,919,925). В регистре CASS сообщалось о 96% 7-летней выживаемости среди пациентов с болью в грудной клетке ангинального типа, нормальными коронарными артериограммами и ФВ ЛЖ более 0.50 (926). Однако, в CASS не выполнялось тестирование для выявления ишемии. Более поздние данные, полученные в WISE, указывают, что прогноз при синдроме Х, подтвержденный тестированием на ишемию, не вполне благоприятен с точки зрения риска смерти от сердечных причин и нефатального инфаркта миокарда (918,919). Данные WISE демонстрируют, что такой прогноз связан с выраженностью заболевания на ангиографии в диапазоне от 20% стеноза до значимых поражений (918). Долгосрочное последующее наблюдение показывает, что желудочковая функция обычно остается в норме (919), хотя встречаются сведения о прогрессирующей дисфункции ЛЖ, а многие пациенты продолжают испытывать боль в грудной клетке, требующую медикаментозной терапии (927).
Дополнительная информация WISE (733,767-774) говорит о неблагоприятных исходах у некоторых женщин с ишемией миокарда при неинвазивном тестировании и с нестенозирующей КБС. Этому может способствовать ряд переменных. При внутрисосудистом ультразвуковом исследовании очевидны интрамуральные поражения, свидетельствующие об атеросклеротическом бремени. Представляется, что снижение резерва коронарного кровотока является независимым предиктором крупных коронарных событий. Кроме того, отмечается выраженная дисфункция коронарного эндотелия, которая может быть связана с гормональными воздействиями, маркерами воспаления или окислительным стрессом, а также, возможно, с кластеризацией факторов риска, как это наблюдается при метаболическом синдроме. Может присутствовать другая микрососудистая дисфункция. Несмотря на то, что в WISE у половины женщин с ишемией миокарда, документально подтвержденной неинвазивным тестированием, ангиография не выявила значимого стеноза коронарных артерий, у них отмечались не только сохраняющиеся симптомы, но и последующая значительная частота наступления коронарных событий. Оценка 4-летней свободы от смерти или ИМ, скорректированной с учетом риска, показала, что у женщин с отсутствием или с минимальной степенью обструктивного поражения общая частота наступления этих конечных точек через 4 года равнялась 9.4%. Пока не получены дополнительные сведения, целесообразным представляется агрессивное снижение факторов коронарного риска.
- Лечение
При данном заболевании характерно наличие сохраняющихся симптомов, и многие пациенты не возвращаются к работе (919). Демонстрация нормальных коронарных артерий по результатам ангиографии может успокоить пациента. В одном исследовании после получения нормальной коронарной артериограммы отмечалось снижение потребности в госпитализации и сокращение количества дней, проведенных в стационаре по сердечным причинам (566). Однако, даже минимальное атеросклеротическое поражение на ангиографии является основанием для корректировки факторов риска.
Как бета-блокаторы, так и блокаторы кальциевых каналов показали свою эффективность в снижении числа эпизодов дискомфорта в грудной клетке (928,929). Благоприятный эффект при использовании нитратов наблюдается приблизительно у половины пациентов (930). Рациональной терапией могло бы стать применение блокаторов альфа-адренергических рецепторов, но результаты, полученные в ходе малых исследований, являются противоречивыми (931). Имипрамин в дозировке 50 мг/день успешно зарекомендовал себя при лечении ряда хронических болевых синдромов, включая синдром Х, снижая частоту возникновения боли в грудной клетке на 50% (932). Хороший контроль болевого синдрома достигается благодаря чрескожной электрической стимуляции нервов и стимуляции спинного мозга (933,934). Применение эстрогена у женщин в постменопаузе со стенокардией и нормальными коронарными артериограммами приводило к обращению индуцированной ацетилхолином вазоконстрикции коронарных артерий, предположительно путем улучшения эндотелий-зависимой коронарной функции (935), и к снижению частоты эпизодов боли в грудной клетке на 50% (936). Однако, из-за повышенного сердечно-сосудистого и прочего риска, подтвержденного рандомизированными контролируемыми исследованиями, посвященными вопросам первичной и вторичной профилактики коронарных заболеваний, гормональная терапия не рекомендуется для лечения хронических заболеваний (29). Терапия статинами и регулярное выполнение физических упражнений благотворно сказывались на способности переносить физическую нагрузку, эндотелиальной функции и симптомах (937.938).
Рекомендуется заверить пациентов в наличии великолепного среднесрочного прогноза и назначить терапию нитратами длительного действия. Если у пациента продолжаются эпизоды боли в грудной клетке, можно начать терапию антагонистом кальция или бета- блокатором (929). Наконец, ежедневный прием 50 мг имипрамина показал эффективность в уменьшении частоты эпизодов боли в грудной клетке (932). Может оказаться полезной когнитивная бихевиоральная терапия (939). Если симптомы сохраняются, следует исключить другие причины боли в грудной клетке, особенно - нарушение моторики пищевода.
6.9.Кардиомиопатия тако-тсубо
Заболевание, или совокупность заболеваний, с несколькими названиями (индуцированная стрессом кардиомиопатия, преходящее расширение верхушки ЛЖ, кардиомиопатия тако- тсубо и синдром разбитого сердца), являющееся нераспространенной, но все чаще упоминаемой причиной ОКС. Примечательно то, что при кардиомиопатии тако-тсубо отсутствует обструктивное поражение коронарных артерий, заболевание провоцируется сильным психологическим или эмоциональным стрессом, а страдают им преимущественно женщины в постменопаузе. Характерный признак в виде преходящего расширения верхушки ЛЖ обнаруживается при вентрикулографии или эхокардиографии левого желудочка, а поверхностная ЭКГ показывает преходящий подъем ST или глубокие инверсии зубца T. Несмотря на наличие положительных кардиоспецифичных биомаркеров и частых нарушений гемодинамики или даже кардиогенного шока, почти все пациенты полностью выздоравливают, причем сокращения стенки обычно нормализуются в течение 1-4 недель (730,940,941).
