Хирургическая коронарная реваскуляризация - ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента st

1. Хирургическая реваскуляризация

Мета-анализ 6 исследований, проводившихся в начальный период использования КШ (между 1972 и 1978 г.), содержал свидетельства четкого преимущества КШ над медикаментозной терапией в плане выживаемости пациентов с клиническими проявлениями поражения основного ствола ЛКА и трехсосудистой коронарной болезнью сердца, которое не зависело от функции ЛЖ (322). Для пациентов с одно- или двухсосудистой коронарной болезнью не было отмечено разницы в выживаемости между этими 2 видами лечения. Однако затем произошли кардинальные изменения как в технике хирургического вмешательства (включая использование внутренней маммарной артерии в качестве шунта к передней нисходящей артерии), так и в медикаментозной терапии (например, мощная антикоагулянтная и антитромботическая терапия). S. Pocock и соавт. (608) выполнили мета-анализ результатов 8 рандомизированных исследований, прошедших с 1986 по 1993 г., и сравнили исходы после коронарного шунтирования и ЧТКА у 3371 пациентов с многососудистой коронарной болезнью сердца до широкого распространения стентирования. Многие из этих пациентов демонстрировали симптомы НС. В ходе последующего наблюдения через 1 год не было зафиксировано разницы между двумя этими видами лечения в отношении сердечной смерти или ИМ, но после коронарного шунтирования отмечалась меньшая частота возникновения стенокардии и необходимости в реваскуляризации.
Исследование BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation — Исследование КШ и ангиопластики в реваскуляризации), крупнейшее рандомизированное сравнение КШ и ЧТКА, было выполнено с участием 1829 пациентов с двух- или трехсосудистой коронарной болезнью сердца (609,610). При госпитализации 64% из этих пациентов был поставлен диагноз нестабильной стенокардии и 19% ранее проходили лечение по поводу сахарного диабета. Через 7 лет наблюдалось статистически значимое преимущество КШ над ЧКВ в выживаемости без ИМ независимо от выраженности симптомов при госпитализации (84,4% против 80,9%, p = 0,04) (611). Анализ в подгруппах продемонстрировал, что преимущество в выживаемости относилось к пациентам с сахарным диабетом, требующим лечения (76,4% в группе КШ по сравнению с 55,7% в группе ЧТКА, p = 0,001). В исследовании CABRI (Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularization Investigation — Сравнительное изучение реваскуляризации посредством коронарной ангиопластики и шунтирования) также показано преимущество выживаемости после коронарного шунтирования у пациентов с сахарным диабетом с многососудистой коронарной болезнью сердца (612). Подтверждающее исследование Университета Эмори продемонстрировало, что с поправкой на исходные различия выживаемость инсулинзависимых пациентов с многососудистым поражением была выше после коронарного шунтирования, чем после ЧТКА (613) (см. раздел 6.2).
В крупном регистре пациентов с последовательной коронарной болезнью сердца сравнивались 5-летние показатели выживаемости при медикаментозном лечении, ЧТКА и КШ в период с 1984 по 1990 г. (584). У пациентов с трех- или двухсосудистым заболеванием с выраженным стенозом проксимальной части (95% или более) ПНА, получивших лечение в виде КШ, отмечались значительно лучшие 5-летние показатели выживаемости, чем у тех, кто получал медикаментозное лечение или перенес ЧТКА. У пациентов с менее тяжелой двухсосудистой коронарной болезнью сердца или однососудистой коронарной болезнью сердца как одна, так и другая форма реваскуляризации улучшали выживаемость по сравнению с медикаментозной терапией. Эти 2 вида реваскуляризации были равноценными для пациентов с нетяжелым двухсосудистым поражением. ЧТКА обеспечивала лучшие показатели выживаемости, чем КШ у пациентов с однососудистым поражением, за исключением больных с выраженным стенозом проксимальной части ПНА, для которых две рассматриваемые стратегии реваскуляризации являлись равноценными. Однако для пациентов с однососудистым поражением все виды лечения ассоциировались с высокими 5-летними показателями выживаемости, а различия среди групп, проходивших разное лечение, были очень незначительными.
Е. Hannan и соавт. (585) сравнили 3-летние показатели выживаемости с поправкой на риск среди 29 646 пациентов, прошедших КШ, и 29 930 пациентов, прошедших ЧТКА, подвергавшихся реваскуляризации в штате Нью-Йорк в 1993 г., с поправками на различия в исходных и ангиографических характеристиках. Анатомическая распространенность заболевания была единственной переменной, которая взаимодействовала с конкретным видом реваскуляризации, влиявшим на долгосрочную выживаемость. Нестабильная стенокардия или сахарный диабет не приводили к связанным с лечением различиям по показателям долгосрочной выживаемости. У пациентов с однососудистым поражением, не затрагивающим ПНА, или со стенозом ПНА менее 70% были более высокие скорректированные 3-летние показатели выживаемости при ЧТКА (95,3%), чем при КШ (92,4%). У пациентов со стенозом проксимальной части ПНА, составлявшим по крайней мере 70%, отмечались более высокие скорректированные 3-летние показатели выживаемости при КШ, чем при ЧТКА независимо от числа пораженных коронарных сосудов. У пациентов с трехсосудистым поражением были более высокие скорректированные 3-летние показатели выживаемости при КШ независимо от поражения проксимальной части ПНА. Среди пациентов с другим одно- или двухсосудистым заболеванием не отмечалось связанной с лечением разницы в показателях выживаемости. Показатель 3-летний повторной интервенции был значительно выше в группе ЧКВ, чем в группе КШ, как в отношении последующего КШ (10,4% против 0,5%), так и в отношении последующего ЧКВ (26,6% против 2,8%).
Е. Hannan и соавт. провели последующее исследование с использованием того же регистра реваскуляризации в штате Нью-Йорк, чтобы сравнить исходы 37212 пациентов, которые подверглись КШ, с исходами у 22102 пациентов, которые подверглись ЧКВ со стентированием (614). Максимальный период последующего наблюдения в каждой группе составлял более 3 лет. Пациенты были разделены на 5 анатомических групп: двухсосудистое поражение без поражения ПНА- двухсосудистое поражение с поражением проксимальной части ПНА- двухсосудистое поражение с поражением непроксимальной части ПНА- трехсосудистое поражение с поражением проксимальной части ПНА- и трехсосудистое поражение с поражением непроксимальной части ПНА. Пациенты с однососудистым поражением в целом получали лечение в виде ЧКВ. Непредвиденным результатом стало то, что долгосрочная летальность с поправкой на риск среди пациентов во всех 5 подгруппах была ниже в группе КШ. Соотношение рисков (СР) летального исхода после коронарного шунтирования по сравнению с имплантацией стента варьировало от нижнего значения 0,64 (при 95% ДИ от 0,56 до 0,74) у пациентов с тьрехсосудистым поражением с поражением проксимальной части ПНА до верхнего значения 0,76 (95% ДИ от 0,60 до 0,96) у пациентов с двухсосудистым поражением с вовлечением непроксимальной части ПНА. Риск отдаленной летальности для пациентов с сахарным диабетом также был ниже при КШ в каждой из этих анатомических подгрупп- СР варьировали от 0,59 до 0,69. Во всех подгруппах, за исключением пациентов с двухсосудистым поражением без вовлечения ПНА, повышение смертности, ассоциировавшееся с ЧКВ по сравнению с  коронарным шунтированием, было значительным для пациентов с сахарным диабетом. Отсутствие значимости в этой подгруппе, по всей вероятности, отражало меньшее число пациентов (КШ плюс ЧКВ в совокупности). В данном исследовании (614), как и в более раннем исследовании Е. Hannan и соавт. (585), трехлетний показатель повторной интервенции был значительно выше в группе ЧКВ, чем в группе КШ, как в отношении последующего КШ (7,8% против 0,3%), так и в отношении последующего ЧКВ (27,3% против 4,6%). Напротив, рандомизированные исследования многососудистого заболевания не показали каких-либо различий у пациентов без сахарного диабета. Это несоответствие результатов могло стать следствием предвзятости в пользу неблагоприятного смещения в отборе пациентов для ЧКВ. В то же время данный регистр является очень крупным и содержит широкий спектр ангиографических характеристик, не включенных в рандомизированные исследования. Однако неизменным является то, что локализация коронарного стеноза в ПНА, особенно если он является выраженным и затрагивает проксимальную часть артерии, является характеристикой, ассоциирующейся с более высокими показателями смертности и с благоприятным исходом при КШ.
Представлялось, что рандомизированные исследования BARI и CABRI выявили группу пациентов с сахарным диабетом, y которых исходы были лучше при КШ, чем при ЧТКА — результат, не отмечавшийся в более ранних когортных исследованиях (609,610,612), но подтвержденный в более позднем когортном исследовании, в котором стенты использовались исключительно в группе ЧКВ (614). Как в исследовании BARI, так и в исследовании CABRI анализ в подгруппах с сахарным диабетом проводился ретроспективно. Более того, связанный с лечением эффект не воспроизводился в популяции регистра BARI (615). Разумным объяснением этих неоднозначных результатов является то, что врачи могут быть способны распознать у пациентов с сахарным диабетом характеристики КБС, которые позволят больным более безопасно пройти тот или иной вид реваскуляризации. Однако, когда всех пациентов с сахарным диабетом в случайном порядке определяют в группы того или иного лечения без дополнительного клинического заключения, лечебное преимущество КШ очевидно. С учетом комбинации данных, полученных из рандомизированных исследований и более поздних когортных исследований, сравнивавших ЧКВ со стентированием и КШ, целесообразно рассматривать КШ в качестве предпочтительной реваскуляризационной стратегии для большинства пациентов с трехсосудистым поражением, особенно если оно затрагивает проксимальную часть ПНА, и для пациентов с многососудистым поражением и леченым сахарным диабетом или дисфункцией ЛЖ. В то же время было бы неразумно на базе настоящей информации отрицать преимущества ЧКВ для пациента с сахарным диабетом и менее выраженной коронарной болезнью сердца. Кроме того, представляется, что использование в последние годы блокаторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов вместе с ЧКВ при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без подъема сегмента ST привело к более благоприятным результатам (133,616).
Важным аспектом в сравнении различных реваскуляризационных стратегий является то, что ни одно из этих крупных рандомизированных исследований не отражает принятую в настоящий момент практику интервенционной кардиологии, включающую общепринятое использование стентов при все более частом применении СВЛ, а также все более широкое применение ингибиторов рецепторов тромбоцитов. Коронарное стентирование повышает безопасность процедур, а СВЛ уменьшают рестеноз по сравнению с ЧТКА и стандартными металлическими стентами. Вспомогательное использование ингибиторов тромбоцитов, особенно применительно к пациентам из группы высокого риска, также ассоциируется с улучшенными кратко- и среднесрочными исходами. Несмотря на то что эффекты СВЛ и блокаторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов могли бы улучшить наблюдавшиеся результаты ЧКВ, их добавленную пользу в отношении КШ трудно предположить или оценить на базе предыдущих отчетов о результатах рандомизированных исследований или крупных регистров. В то же время оптимизация хирургического ведения посредством шунтов с использованием правой внутренней маммарной артерии, шунтов из лучевой артерии, улучшенных стратегий защиты миокарда и менее инвазивной методики могла бы уменьшить показатели заболеваемости и смертности при КШ. В действительности, судя по данным Национальной базы данных Общества торакальных хирургов (ОТХ) по взрослым пациентам, смертность при КШ с поправкой на риск на протяжении последнего десятилетия поступательно уменьшается (617).
Самые последние сравнения ЧКВ и операций КШ, относящиеся к современной медицинской практике, можно подытожить следующим образом: в рандомизированном исследовании с участием пациентов с рефрактерной к медикаментам ишемией миокарда, подвергавшихся высокому риску неблагоприятных исходов при операции КШ (исследование AWESOME: the Angina With Extremely Serious Operative Mortality Evaluation — Оценка стенокардии с чрезвычайно высокой операционной летальностью), выживаемость была сопоставимой в группах традиционного КШ и ЧКВ, которое включало стентирование или атерэктомию (618). Мета-анализ КШ по сравнению со стентированием при лечении многососудистого заболевания (619) охватывал пациентов в рандомизированных исследованиях ARTS (Arterial Revascularization Therapy Study — Исследование реваскуляризации коронарных артерий), SoS (Stent or Surgery — Стент или хирургическое вмешательство), ERACI-II (Estudio Randomizado Argentino de Angioplastia vs. CIrugia-II) и MASS-II (Multicenter Anti Atherosclerotic Study-II — Многоцентровое антиатеросклеротическое исследование-II) (620— 624). ERACI-II включало когорту, в которой у 92% пациентов была НС- у пациентов в исследовании SoS не было очевидных недавних острых событий- у пациентов в MASS-II была стабильная стенокардия и сохранная функция ЛЖ, а больные, включенные в ARTS (с данными по 5-летнему последующему наблюдению), не получили специфического описания. Тем не менее, в данных исследованиях, в которых включались пациенты в период с 1995 по 2000 г. и использовались преимущественно традиционное КШ с искусственным кровообращением (ИК) и ЧКВ с установкой стандартных металлических стентов, не выявлены различия по первичной совокупной конечной точке смерти, ИМ и инсульта, а также различий по смертности между группами КШ и стентирования. В исследовании ARTS, включавшем пациентов с НС, но не ограничивавшимся ими, пациенты с многососудистым заболеванием были рандомизированы для коронарного стентирования по сравнению с  коронарным шунтированием. Трехлетние показатели выживаемости без инсульта и ИМ в обеих группах были идентичными.
Тем не менее, эволюционные изменения в методике реваскуляризации обусловливают необходимость проведения рандомизированных исследований, охватывающих наиболее современные виды такого лечения. Двумя примерами таковых являются КШ без ИК и ЧКВ с имплантацией СВЛ. В действительности не все эволюционные изменения в терапии показали увеличение чистых клинических преимуществ. Данные рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что показатели проходимости коронарных шунтов несколько ниже при использовании КШ без ИК (625). Применение СВЛ не уменьшило частоту летальных исходов или ИМ по сравнению со стандартными металлическими стентами- кроме того, СВЛ подвержены небольшому увеличению частоты поздних (позже 6 мес, после прекращения двухкомпонентной антитромботической терапии) тромботических осложнений в стенте и связанных с тромбозом клинических событий (399,400,402,403,411,626). Картина еще более осложняется тем, что пациенты после коронарного шунтирования все чаще получают АСК и клопидогрел и другие виды фармакотерапии (627), что затрудняет сравнение медикаментозной терапии, ЧКВ и хирургического лечения. Требование длительного последующего наблюдения и необходимость в адекватном статистическом анализе с большим количеством наблюдений усугубляют сложность определения уникальных преимуществ каждой из доступных форм лечения в отдельности. Подводя итоги, следует отметить, что не все эволюционные изменения в данных видах лечения окажут благотворное воздействие на отдаленные исходы- рекомендуется использовать клиническое заключение при выборе лечения для конкретных пациентов, а также консервативный подход в отношении новых видов лечения.

1. Выводы

В целом показания к проведению ЧКВ и КШ при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без подъема сегмента ST сходны с показаниями для пациентов со стабильной стенокардией (628—633). Пациенты из группы высокого риска с систолической дисфункцией ЛЖ, пациенты с сахарным диабетом, а также больные с двухсосудистым поражением со значительным поражением проксимальной части ПНА или с выраженным трехсосудистым поражением или поражением основного ствола ЛКА должны быть рассмотрены в качестве кандидатов на проведение КШ (см. рис. 20). У многих других пациентов будет менее выраженная КБС, не подвергающая их высокому риску сердечной смерти. Однако даже менее тяжелое заболевание может оказать существенное негативное воздействие на качество жизни. По сравнению с пациентами из группы высокого риска, пациенты из группы низкого риска будут иметь незначительно повышенные шансы отдаленной выживаемости при проведении КШ (или  чрескожным коронарным вмешательством) и, следовательно, должны проходить медикаментозное ведение. Тем не менее в случае с пациентами низкого риска при выборе стратегии лечения помимо исключительно клинических исходов во внимание могут быть приняты качество жизни и предпочтения пациента. Пациентов низкого риска, чьи симптомы не реагируют должным образом на максимальный объем медикаментозной терапии, а качество жизни и функциональный статус подвергаются значительному отрицательному воздействию, следует рассмотреть в качестве кандидатов на проведение реваскуляризации. Пациенты в данной группе, не желающие принимать повышенные непосредственные процедурные риски для получения долгосрочной пользы, или те, кто удовлетворен своими существующими возможностями, должны вначале проходить медикаментозное ведение, а затем — тщательное амбулаторное наблюдение. Другие пациенты — те, кто готов принять риски реваскуляризации и хочет улучшить свой функциональный статус или уменьшить симптомы, могут считаться подходящими кандидатами на раннюю реваскуляризацию.