Особые группы - пациенты с хронической болезнью почек - ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента st
6.5. Хроническая болезнь почек
Рекомендации
Класс I
- У пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST следует приблизительно определить клиренс эндогенного креатинина и соответствующим образом корректировать дозировку выводимых почками препаратов. (Уровень доказательности: B)
- Для пациентов с хронической болезнью почек, проходящих ангиографию, показаны и являются предпочтительными изоосмолярные контрастные вещества. (Уровень доказательности: A)
Хроническая болезнь почек (ХБП) является не только эквивалентом коронарного риска при установлении коронарного риска, но и фактором риска возникновения и развития ССЗ (744). ХБП представляет собой фактор риска неблагоприятных исходов после ИМ (849), включая ИМ БП ST и другие коронарные подклассы пациентов. В прошедшей тщательную проверку достоверности системе балльного риска GRACE креатинин сыворотки является 1 из 8 независимых предикторов летального исхода (168,835). В одном из недавно проведенных исследований даже ранняя ХБП выступала важным фактором риска сердечно-сосудистых событий и смерти (849,850). Хроническая болезнь почек также является предиктором увеличения частоты повторных сердечно-сосудистых событий (851). Смерть от сердечнососудистых причин наступает у пациентов, которым требуется диализ, в 10-30 раз чаще, чем в общей популяции. Озабоченность вызывает недостаточная представленность пациентов с заболеванием почек в рандомизированных контролируемых исследованиях ССЗ (179). Большая часть имеющихся ограниченных доказательств и современные взгляды говорят о том, что, при должном мониторировании, сердечно-сосудистые препараты и интервенционные стратегии могут безопасно применяться для лечения больных с почечной недостаточностью и обеспечивать терапевтическую пользу (849). Однако не все недавно полученные доказательства согласуются с данной предпосылкой: в проспективном рандомизированном исследовании пациентов с диабетом и ХБП в конечной стадии, проходивших гемодиализ, аторвастатин не вызывал значительного уменьшения первичной конечной точки смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального инфаркта миокарда или инсульта (234). Под вопросом также находится предпочтительность первичного коронарного вмешательства (235).
В этой подгруппе пациентов, особенно в условиях ОКС, выше частота осложнений в виде кровотечения вследствие тромбоцитарной дисфункции и ошибок с дозировкой- преимущества фибринолитической терапии, антитромботических препаратов и антикоагулянтов могут сводиться к нулю или перевешиваться осложнениями в виде кровотечения- а ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы могут представлять больший риск из-за осложнений в виде гиперкалиемии и ухудшения почечной функции у пациентов с ХБП. Ангиография сопряжена с повышенным риском нефропатии, обусловленной действием контрастного вещества- обычные преимущества чрескожных вмешательств могут быть уменьшены или потеряны- а ЧКВ у пациентов с ХБП ассоциируется с более высокой частотой ранних и поздних осложнений в виде кровотечения, рестеноза и смерти (179). Таким образом, выявление ХБП важно тем, что оно обозначает подгруппу пациентов, имеющих ОКС, с намного более неблагоприятным прогнозом, для которых в то же время польза вмешательства менее очевидна.
Частой составляющей лечения пациентов с острым коронарным синдромом является коронарная ангиография. В этой связи нефропатия, обусловленная действием контрастного вещества, может представлять серьезное осложнение диагностических и интервенционных процедур. Применительно к пациентам с ХБП или ХБП и диабетом использование изоосмолярного контрастного материала ограничивает повышение креатинина и ассоциируется с меньшей частотой обусловленной действием контрастного вещества нефропатии, чем использование низкоосмолярного контрастного вещества. Это было документально подтверждено в рандомизированном клиническом исследовании RECOVER (Renal Toxicity Evaluation and Comparison Between Visipaque (Iodixanol) and Hexabrix (Ioxaglate) in Patients With Renal Insufficiency Undergoing Coronary Angiography - Оценка почечной токсичности и сравнение визипака (йодиксанола) и гексабрикса (йоксаглата) применительно к пациентам с почечной недостаточностью, подвергающимся коронарной ангиографии), где сравнивались йодиксанол и йоксаглат (852), и в мета-анализе 2727 пациентов из 16 рандомизированных клинических исследований (853). Применение изоосмолярных контрастных веществ следует осуществлять в соответствии с рекомендациями относительно идентификации пациентов с ХБП, содержащимися в научном бюллетене ААС по выявлению хронической болезни почек у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или повышенным риском этих заболеваний (744).
Для повышения осведомленности о ХБП ААС в сотрудничестве с Национальным фондом почки (National Kidney Foundation) недавно разработала научный бюллетень по выявлению хронической болезни почек у пациентов с ССЗ или повышенным риском этих заболеваний (744). В бюллетене рекомендуется обследование всех пациентов с ССЗ для выявления доказательств почечной недостаточности путем приблизительного подсчета скорости клубочковой фильтрации, тестирования на микроальбуминурию и измерения соотношения альбумин/креатинин (Класс IIa, Уровень доказательности: C). Скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин на 1.73 м2 поверхности тела должна считаться отклонением от нормы (Класс I, Уровень доказательности: B). Кроме того, для выявления признаков повреждения почек у взрослых пациентов с ССЗ следует использовать соотношение альбумин/креатинин, когда значения, превышающие 30 мг альбумина на 1 г креатинина, считаются отклонением от нормы (Класс IIa, Уровень доказательности: B).
Диагностика почечной недостаточности имеет важное значение для правильного медикаментозного лечения НС/ИМ БП ST. Многие сердечно-сосудистые препараты, применяемые у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, выводятся почками- их дозировка должна корректироваться с учетом приблизительного клиренса креатинина (см. также Раздел 3). В крупном регистровом исследовании, проводившемся на базе одного из населенных пунктов, 42% пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST получили избыточную первоначальную дозу по крайней мере одного антитромботического или антитромбинового препарата (НФГ, НМГ или блокатора IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов) (743). Почечная недостаточность была независимым предиктором избыточной дозировки. Ошибки в дозировке являлись предикторами повышенного риска крупного кровотечения. Клинические исследования и маркировка, содержащая поправки на случай использования нескольких подобных препаратов, основываются на формуле Кокрофта-Голта для приблизительного расчета клиренса креатинина, которая не идентична формуле MDRD. Использование формулы Кокрофта- Голта рекомендуется для корректировки доз. Воздействие почечной дисфункции на биомаркеры некроза (т. е., тропонин) обсуждается в Разделе 2.2.8.2.1.
Для расширения ограниченной доказательной базы и оптимизации ухода за этой растущей популяцией высокого риска в будущем необходимо более масштабное выявление пациентов с ХБП и ССЗ или риском развития этих заболеваний и включение больных с почечной недостаточностью в крупные исследования ССЗ с последующим анализом.
