Общие принципы коронарной реваскуляризации - ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента st
- Общие принципы
Как обсуждалось в разделе 3.4.3, коронарная ангиография полезна для определения анатомии коронарных артерий у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, а также для выявления пациентов из группы высокого риска, которые могут получить пользу от ранней реваскуляризации. Коронарная реваскуляризация (чрескожное коронарное вмешательство или коронарное шунтирование) выполняется для улучшения прогноза, облегчения симптомов, предотвращения ишемических осложнений и улучшения функциональной способности. На решение о переходе от диагностической ангиографии к реваскуляризации влияют не только анатомия коронарного русла, но и ряд других факторов, включая предполагаемую продолжительность жизни, функцию ЛЖ, сопутствующее заболевание, функциональную способность, выраженность симптомов и объем жизнеспособного миокарда, подвергающегося риску. Все это важные переменные, которые должны быть учтены перед тем, как будет рекомендована реваскуляризация. К примеру, пользу от реваскуляризации вряд ли получат пациенты с дистальными стенозирующими поражениями коронарных артерий или больные с большими объемами необратимо поврежденного миокарда, особенно если их состояние может быть стабилизировано посредством медикаментозной терапии. Пациенты с анатомией коронарного русла высокого риска, скорее всего, получат от реваскуляризации пользу как в плане улучшения симптомов, так и в плане долгосрочной выживаемости (см. рис. 20). Показания к проведению коронарной реваскуляризации у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST сходны с показаниями для пациентов с хронической стабильной стенокардией и изложены более подробно в Рекомендациях АКК/ААС по ведению пациентов с хронической стабильной стенокардией (4), Рекомендациях АКК/ААС по операции шунтирования коронарных артерий (555) и обновленных в 2005 г. Рекомендациях АКК/ААС/ОСАИ по чрескожным коронарным вмешательствам (2).
Рис. 20. Стратегия реваскуляризации при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без подъема сегмента ST.
*По поводу этих пациентов существует противоречивая информация. Большинство специалистов считают КШ предпочтительнее ЧКВ.
КШ — операция шунтирования коронарных артерий- ПНА — передняя нисходящая коронарная артерия- ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство- НС/ИМ БП ST — нестабильная стенокардия/инфаркт миокарда без подъема ST.
Скрытой патофизиологической причиной, вызывающей НС/ИМ БП ST, чаще всего является разрыв атеросклеротической бляшки с последующей агрегацией тромбоцитов и формированием тромба (124,126). Ведение многих пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST часто включает в себя реваскуляризацию лежащей в основе КБС посредством либо ЧКВ, либо КШ. Выбор целесообразной стратегии реваскуляризации зависит от клинических факторов, опыта специалиста и области распространения лежащей в основе КБС. У многих пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST имеется коронарная болезнь, которая поддается любой из данных форм лечения- однако у некоторых пациентов имеются признаки высокого риска, такие как сниженная функция ЛЖ, определяющие их в группу больных, демонстрирующих улучшенные показатели долгосрочной выживаемости после применения КШ. Для других пациентов адекватная реваскуляризация посредством ЧКВ может не являться оптимальным или даже возможным видом лечения, и КШ будет лучшим вариантом реваскуляризации. Еще для одной категории пациентов, являющихся плохими кандидатами для хирургического вмешательства, предпочтительным является ЧКВ.
Данные крупных регистров пациентов с КБС позволяют предположить, что характер клинических проявлений не должен оказывать большого влияния на стратегию последующей реваскуляризации (7,9,13,124,126). В серии, включавшей 9263 пациентов с КБС, диагноз НС при госпитализации (по сравнению с хронической стабильной стенокардией) не влиял на 5-летнюю выживаемость после коронарного шунтирования, чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) или медикаментозной терапии (584). Первоначальный диагноз НС также не влиял на выживаемость через 3 года после как КШ, так и ЧТКА у 59 576 пациентов, прошедших лечение в штате Нью-Йорк (585). Более того, показатели долгосрочной выживаемости после коронарного шунтирования были сходны среди пациентов с НС с проявлениями стенокардии покоя, усиливающейся стенокардии, впервые проявившейся стенокардии или стенокардии после ИМ (586). Эти наблюдения свидетельствуют о том, что опубликованные данные, сравнивающие определенные виды терапии пациентов, которые первоначально демонстрируют многочисленные клинические проявления КБС, могут быть использованы при принятии решений относительно ведения пациентов с симптомами НС/ИМ БП ST. Следовательно, показания к коронарной реваскуляризации у пациентов с НС/ ИМ БП ST являются в целом теми же, что и у пациентов со стабильной стенокардией. Принципиальное различие заключается в том, что стимул к использованию какого-либо вида реваскуляризации является более сильным в отношении пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, а это обусловливается самим характером проявляющихся симптомов (586). Кроме того, представляется, что реваскуляризация у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, особенно у больных с характеристиками высокого риска, приносит наибольшую пользу, если выполняется на раннем этапе пребывания в стационаре (см. раздел 3.3).
