Проявления нс/им бп st - ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента st
1.5 Проявления НС/ИМ БП ST
1.5.1 Распознавание симптомов пациентом
Раннее распознавание симптомов НС/ИМ БП ST пациентом или лицом, находящимся рядом, является первым этапом, который должен произойти до того, как появится возможность провести оценку и лечебные мероприятия по спасению жизни. Несмотря на то что многие непрофессионалы в общих чертах осведомлены о том, что боль в грудной клетке — это один из симптомов НС/ИМ БП ST, они не знают о других распространенных симптомах, таких как боль в руке, боль в нижней челюсти, укорочение дыхания [56], а также обильное потоотделение [57] или эквиваленты стенокардии, такие как одышка или крайняя степень утомления [56, 58]. Среднестатистический пациент с инфарктом миокарда БП ST или продолжительным приступом стенокардии в покое (например, дольше 20 мин) не обращается за медицинской помощью в течение примерно 2 ч после появления симптомов, и эта модель, судя по всему, не изменилась за последние 10 лет [58-60]. Анализ исходных данных, проведенный в рамках исследовательской программы REACT (Rapid Early Action for Coronary Treatment - Быстрое раннее коронарное лечение), позволил выявить большее время задержки среди чернокожего населения не латиноамериканского происхождения, среди пациентов старшего возраста и тех, кто пользуется только программой «Medicaid», и меньшее время задержки среди участников программы «Medicare» (по сравнению с пациентами, имеющими частные программы медицинского страхования) и пациентов, доставленных в больницу на машине скорой помощи [58]. В большинстве изученных на данный момент исследований (по результатам как одно- так и многовариантных анализов, в которых контролировался возраст и другие потенциально смешиваемые переменные) у женщин такая задержка более продолжительная, чем у мужчин [61].
В ряде исследований был изучен вопрос, почему пациенты откладывают обращение за медицинской помощью на раннем этапе появления симптомов нарушения функции сердца [62]. Работа фокус-групп для исследовательской программы REACT [63, 64] помогла установить следующее: у пациентов зачастую имеется заранее сформированное ожидание того, что сердечный приступ должен резко проявиться сильной, давящей болью в груди, не оставляющей сомнений в том, что происходит именно сердечный приступ. Это противоречило реально испытанным и описанным ими симптомам, заключавшимся в постепенном развитии дискомфорта, включающего давление или стесненность в средней части грудины, и в частом усилении интенсивности других симптомов, связанных с этим дискомфортом. Неоднозначность указанных симптомов, объясняющаяся несоответствием между сформированными ожиданиями и реальными ощущениями, приводила к неуверенности в происхождении симптомов, поэтому пациенты и окружавшие их люди занимали выжидательную позицию [62]. Среди других озвученных причин задержки было то, что пациенты считали эти симптомы самоограничивающимися, и полагали, что они исчезнут или не являются серьезными [65-67]- что они относили данные симптомы на счет других имевшихся хронических заболеваний, особенно в случаях с пожилыми людьми с многочисленными хроническими заболеваниями (например, артритом), или иногда на счет распространенных болезней, таких как грипп- что они боялись попасть в неловкое положение, если бы симптомы оказались «ложной тревогой»- что им не хотелось беспокоить других (например, организации медицинского обеспечения, службы неотложной медицинской помощи [НМП]), если они не были «действительно больны» [65-67]- что у них были стереотипы относительно того, кто подвергается риску сердечного приступа- и что у них было недостаточно информации о важности незамедлительных действий, недостаточно знаний о реперфузионной терапии или о преимуществе вызова бригады НМП/звонка по телефону 9-1-1 (единый номер службы помощи в США) для обеспечения раннего лечения
- . Особо следует отметить, что женщины не считали свое состояние связанным с риском [69].
- Бессимптомные и нераспознанные события
У пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST не всегда имеется дискомфорт в грудной клетке [70]. Фрамингемское исследование первым показало, что до половины всех ИМ могут протекать без клинических симптомов и не распознаваться пациентами [71]. J.G. Canto и соавт. [72] установили, что треть от 434877 пациентов с подтвержденным ИМ, занесенных в Национальный регистр инфаркта миокарда, поступили в стационар с симптомами, иными, нежели дискомфорт в грудной клетке. По сравнению с пациентами с ИМ, испытывавшими дискомфорт в грудной клетке, среди пациентов с ИМ, не испытывавших такого дискомфорта, было больше лиц старшего возраста, женщин, больных сахарным диабетом и/или лиц с сердечной недостаточностью (СН). Пациенты с инфарктом миокарда без дискомфорта в грудной клетке дольше откладывали обращение в больницу (в среднем на 7,9 ч против 5,3 ч), им реже ставили диагноз ИМ при госпитализации (22,2% против 50,3%). Кроме того, они с меньшей вероятностью получали лечение с применением фибринолиза или первичного коронарного вмешательства, АСК, бета-адреноблокаторов или гепарина. Вероятность смерти во время госпитализации для пациентов с бессимптомным ИМ была в 2,2 раза выше (госпитальная смертность 23,3% против 9,3%). У пациентов, проходящих обследование сердечно-сосудистой системы, одышка неясного происхождения, даже без стенокардии, является особенно тревожным симптомом, при котором риск смерти увеличивается более чем в 2 раза, чем при типичной стенокардии [56]. С недавнего времени стали уделять особое внимание прогностической значимости одышки у пациентов, проходящих обследование сердечно-сосудистой системы. Среди пациентов, проходящих нагрузочную перфузионную сцинтиграфию (n=17991), только жалоба на одышку была независимым предиктором сердечной и общей летальности и в 4 раза повышала риск внезапной сердечной смерти, даже у пациентов без КБС в анамнезе [56]. Работники здравоохранения должны не упускать из внимания риск НС/ИМ БП ST, оценивая состояние женщин, пациентов с сахарным диабетом, пациентов старшего возраста, больных с одышкой неясного происхождения [56] и пациентов с СН или инсультом в анамнезе, равно как и тех, кто жалуются на дискомфорт в грудной клетке и носят постоянный искусственный водитель ритма, который может помешать распознаванию НС/ИМ БП ST на ЭКГ в 12 отведениях [73].
