Ведение пациентов до развития нс/им бп st и его проявление - ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента st
1.4 Ведение пациентов до развития НС/ИМ БП ST и проявление НС/ИМ БП ST
Спектр ОКС (НС/ИМ) имеет меняющийся, но потенциально серьезный прогноз. Основные факторы риска, ведущие к развитию коронарной болезни сердца (КБС) и НС/ИМ БП ST, точно установлены. Клинические исследования продемонстрировали, что модификация этих факторов риска позволяет предупредить развитие КБС (первичная профилактика) или снизить риск возникновения НС/ИМ БП ST у пациентов с КБС (вторичная профилактика). Все практикующие врачи должны подчеркивать важность профилактики и направлять пациентов в учреждения, осуществляющие первичное медицинское обслуживание, для надлежащего долгосрочного профилактического лечения. Помимо терапевтов и семейных врачей, кардиологи играют важную руководящую роль в мероприятиях по первичной (и вторичной) профилактике.
1.4.1 Выявление пациентов с риском развития НС/ИМ БП ST Класс I
- Специалисты, занимающиеся первичным медицинским обслуживанием, должны через регулярные интервалы времени оценивать наличие и контрольный статус основных факторов риска развития КБС у всех пациентов (приблизительно каждые 3 —5 лет). (Уровень доказательности: C)
- Следует подсчитать 10-летний риск (глобальный риск согласно Национальной обучающей программе контроля холестерина [НОПКХ]) развития симптоматической
КБС для всех пациентов с 2 основными факторами риска или более, чтобы оценить необходимость в применении стратегий первичной профилактики [16, 17]. (Уровень доказательности: B)
- Необходимо выявить пациентов с КБС для проведения вторичной профилактики, а у пациентов с эквивалентом риска развития КБС (например, атеросклерозом русел других сосудов, сахарным диабетом, хроническим заболеванием почек или 10-летним риском выше 20% по расчетам, выполненным с использованием Фремингемского уравнения должны быть начаты столь же интенсивные мероприятия по предотвращению факторов риска, что и у больных с клинически подтвержденной коронарной болезнью сердца. (Уровень доказательности: A)
Основные факторы риска развития КБС (курение, семейный анамнез болезни, выраженные нарушения липидного состава крови, сахарный диабет и повышенное артериальное давление (АД)) были установлены на основе крупных долгосрочных эпидемиологических исследований [18, 19]. В США эти факторы риска являются предикторами для большинства групп населения. Вмешательства с целью первичной и вторичной профилактики, направленные на данные факторы риска, эффективны, если их осуществляют должным образом. Они также могут дорого обойтись в переводе на время работника первичного медицинского обслуживания, внимание, отвлеченное от других конкурирующих и важных потребностей в медицинском уходе, и понесенные расходы- кроме того, они могут оказаться неэффективными, если проводятся не у пациентов из группы высокого риска [20]. Следовательно, для учреждений первичного медицинского обслуживания важно сделать выявление подвергающихся риску пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от первичной профилактики, обычной составной частью медицинского обеспечения каждого человека. Руководство по выявлению таких пациентов содержится в 3-м отчете НОПКХ [18]. Помимо этого, информационно-методический Комитет поддерживает усилия общественного здравоохранения по охвату всех взрослых, находящихся в группе риска, а не только тех, кто наблюдается у врачей первичной медицинской помощи.
Наибольшую пользу от первичной профилактики получат пациенты с 2 факторами риска или более, находящиеся в группе повышенного 10-летнего или пожизненного риска, однако кандидатом для первичной профилактики является любой человек с одним повышенным фактором риска [19]. Ожидание, пока у пациента не разовьются многочисленные факторы риска и не увеличится 10-летний риск, способствует широкому распространению КБС в США [18, 21]. Риск для таких пациентов должен быть точно подсчитан с помощью любого из нескольких действующих прогностических инструментов, доступных в печатном виде [18, 22], в Интернете [23] или устанавливаемых на персональный компьютер или КПК [18]. Конкретные уровни риска у пациентов определяют снижение абсолютного риска, которое может наступить в результате превентивных вмешательств, а также выбор и установление приоритетности этих вмешательств. К примеру, целевые уровни гиполипидемической и антигипертензивной терапии варьируют в зависимости от исходного риска пациента. Конкретный показатель риска также может послужить мощным просветительным вмешательством, побуждающим к изменениям в образе жизни [24].
Выявление субклинического атеросклероза с помощью неинвазивной визуализации представляет собой новый, развивающийся метод более совершенного определения индивидуального риска у людей с отсутствием симптомов помимо использования одной лишь традиционной оценки факторов риска. Как указывается в недавно вышедшем научном отчете ААС, измерение атеросклеротической нагрузки с помощью электронно-лучевой или многосрезовой компьютерной томографии (КТ) может быть целесообразным для клинически отобранных пациентов с умеренным риском развития КБС (например, больных с прогнозируемым 10-летним Фремингемским риском от 10 до 20%) в целях уточнения клинического прогноза риска и отбора кандидатов для агрессивной липидснижающей терапии (Класс IIb, Уровень доказательности: B) [25].
Вмешательства с целью снижения риска развития НС/ИМ БП ST
Преимущества профилактики НС/ИМ БП ST у пациентов с КБС хорошо подтверждены документально и имеют большую значимость [3, 21, 26-28]. Пациенты с установленной коронарной болезнью сердца должны быть идентифицированы для проведения мероприятий по вторичной профилактике, а в группе пациентов с эквивалентом риска развития КБС независимо от пола необходимо провести такие же интенсивные мероприятия первичной профилактики с целью устранения факторов высокого риска [29]. У пациентов с сахарным диабетом и заболеваниями периферических сосудов исходные риски развития НС/ИМ БП ST сходны с таковыми у пациентов с установленной коронарной болезнью сердца, равно как и у пациентов с многочисленными факторами риска, позволяющими прогнозировать расчетный риск более 20% за 10 лет по Фрамингемскому уравнению [18]. Следует считать, что у таких пациентов существуют эквиваленты риска развития КБС- кроме того, можно ожидать, что они получат абсолютную пользу, сходную с пользой для пациентов с установленной коронарной болезнью сердца.
Всех курящих пациентов следует побуждать отказаться от данной привычки и предоставлять в этом помощь при любой возможности [30]. Рекомендации клинических врачей воздерживаться от курения могут оказать значительное влияние на показатели отказа от табака. Наиболее эффективными стратегиями, побуждающими отказаться от курения, являются те, которые определяют уровень или этап подготовленности пациента и обеспечивают информацию, поддержку, а при необходимости и медикаментозную терапию с учетом готовности и особых потребностей пациента [26, 31]. Медикаментозная терапия может включать препарат, замещающий никотин или облегчающий синдром отмены, такой как бупропион. Варениклин, частичный антагонист никотиновых (ацетилхолиновых) рецепторов, - недавно одобренное безникотиновое средство для заместительной терапии при отказе от курения [32-35]. Многим пациентам требуется несколько попыток, прежде чем полностью отказаться от курения [36, 37]. Дальнейшее обсуждение этой проблемы можно найти в других современных документах (например, в переработанных в 2002 г. Рекомендациях АКК/ААС по ведению пациентов с хронической стабильной стенокардией [4]).
Всех пациентов следует проинструктировать и поощрять придерживаться необходимого рациона с низким содержанием насыщенных жиров, транс-жиров и холестерина и с высоким содержанием растворимых (клейких волокон), богатого овощами, фруктами и цельными зернами. Кроме того, всех пациентов нужно побуждать регулярно выполнять программу аэробных упражнений, включая 30-60 мин умеренно интенсивной физической активности (такой как быстрая ходьба) большую часть дней в неделю или, что предпочтительнее, каждый день [3, 38]. Тех, кому необходимо снизить вес, следует стимулировать к выработке адекватного сочетания повышенной физической активности (60-90 мин ежедневно), ограничения калорийности потребляемой пищи и участия в распространяемых программах коррекции поведения, а также к поддержанию индекса массы тела в интервале между 18,5 и 24,9 кг/м2, а объема талии - не больше 89 см у женщин и не больше 101,5 см у мужчин. Если пациентам необходимо понижение уровня липидов, которого нельзя добиться только лишь путем изменения образа жизни, основой медикаментозного вмешательства должны являться статины, эффективность которых наиболее убедительно доказана [21]. Необходимые показатели уровня липидов зависят от исходного риска- более подробную информацию читатели могут узнать из отчета НОПКХ
(https://nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/i9ndex.htm) [17, 18, 39-41].
Проходящих первичную профилактику пациентов с высоким АД необходимо лечить в соответствии с рекомендациями 7-го объединенного национального комитета по вопросам повышения артериального давления (ОНК 7) [42, 43]. Особые рекомендации по лечению базируются на уровне артериальной гипертензии (АГ) и других факторах риска, имеющихся у конкретного пациента. Всем пациентам с АГ следует рекомендовать рацион с низким содержанием поваренной соли, богатый овощами, фруктами и молочными продуктами с низким содержанием жира, а также регулярную программу аэробных упражнений [44—47]. Чтобы достичь контроля над АД, большинству пациентов потребуется прием более одного препарата, и лекарственную терапию следует начинать с препаратов, которые зарекомендовали себя в плане улучшения исходов (в основном это тиазидные диуретики как препараты первого ряда с добавлением бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента [АПФ]), антагонистов рецепторов ангиотензина и/или блокаторов кальциевых каналов длительного действия) [42, 48]. Систолическая гипертензия является значимым предиктором неблагоприятного исхода, особенно у пожилых пациентов, и ее следует лечить даже в том случае, если показатели диастолического АД соответствуют норме [40].
Частью мероприятий по оценке риска должно стать определение гипергликемического риска (например, метаболического синдрома) и сахарного диабета. Лицам с сахарным диабетом показаны изменения образа жизни и лекарственная терапия, чтобы достичь уровня гликозилированного гемоглобина [HbA1c] менее 7%, но избежать гипогликемии [3, 50, 51]. Профилактика аспирином в редких случаях может вызывать геморрагические осложнения и должна применяться для первичной профилактики только в том случае, когда уровень риска оправдывает это. Наибольшую пользу от подобной профилактики могут получить пациенты, чей 10-летний риск развития КБС равен или превышает 10%- с такими пациентами следует обсудить прием аспирина (АСК) в дозе от 75 до 162 мг в день в качестве первичной профилактики [29, 38, 52—55].
