Рекомендации по реваскуляризации - ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента st

4.КОРОНАРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ

4.1.Рекомендации по реваскуляризации посредством ЧКВ и КШ у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST
(Подробную информацию о дереве решений см. на рис. 20)

1. Рекомендации по ЧКВ

Класс I

Видео: Профессор Обрезан А.Г.: Новости конгресса европейского общества кардиологов 2014 года

1. Стратегия раннего инвазивного коронарного вмешательства показана пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, у которых нет тяжелого сопутствующего заболевания, и у которых имеются поражения коронарных артерий, подходящие для лечения посредством ЧКВ, а также любой из признаков высокого риска, перечисленных в разделе 3.3. (Специфические рекомендации и их уровень доказательности см. в разделе 3.3.)
2. ЧКВ (или КШ) рекомендуется пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с одно- или двухсосудистой коронарной болезнью сердца с выраженным поражением проксимальной части левой передней нисходящей артерии или без такового, но с большой областью жизнеспособного миокарда и критериями высокого риска при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности: B)
3. ЧКВ (или КШ) рекомендуется пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с многососудистой коронарной болезнью сердца с подходящей анатомией коронарного русла, с нормальной функцией ЛЖ и без сахарного диабета. (Уровень доказательности: A)
4. В целом пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, подвергающимся ЧКВ, рекомендуется внутривенная терапия блокатором IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов. (Уровень доказательности: A) Подробную информацию о рекомендациях по времени и дозировке см. в табл. 13.

Класс IIa

1. ЧКВ целесообразно при локальных поражениях венозных шунтов или многочисленных стенозах у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, которые получают медикаментозную терапию и которые являются плохими кандидатами для повторного хирургического вмешательства. (Уровень доказательности: C)
2. ЧКВ (или КШ) целесообразно у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с одно- или двухсосудистой коронарной болезнью сердца с или без выраженного поражения проксимальной части левой передней нисходящей артерии, но с умеренной областью жизнеспособного миокарда и ишемией при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности: B)
3. ЧКВ (или КШ) может быть благоприятным по сравнению с медикаментозной терапией для пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с однососудистым поражением с выраженным поражением проксимальной части левой передней нисходящей артерии. (Уровень доказательности: B)
4. Использование чрескожного коронарного вмешательства целесообразно у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с выраженным поражением основного ствола ЛКА (стеноз более 50% от диаметра), которые являются кандидатами на реваскуляризацию, но не подлежат операции КШ или которым требуется неотложное вмешательство во время ангиографии вследствие нестабильности гемодинамики. (Уровень доказательности: B)

Класс IIb

1. В отсутствие признаков высокого риска, ассоциирующихся с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, можно рассматривать проведение чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с одно- или многососудистой коронарной болезнью сердца, получающих медикаментозную терапию, с одним поражением или более, которое следует подвергнуть дилатации со сниженной вероятностью успеха. (Уровень доказательности: B)
2. ЧКВ можно рассматривать у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, проходящих медикаментозную терапию, с двух- или трехсосудистым поражением, выраженным поражением проксимальной части левой передней нисходящей артерии и леченым диабетом или патологической функцией ЛЖ, с анатомией, подходящей для лечения посредством катетеризации. (Уровень доказательности: B)

Класс III

1. ЧКВ (или КШ) не рекомендуется пациентам с одно- или двухсосудистой коронарной болезнью сердца без выраженного поражения проксимальной части левой передней нисходящей артерии, без симптомов в момент обследования или с симптомами, которые, скорее всего, не вызваны ишемией миокарда, и без ишемии по результатам неинвазивного тестирования. (Уровень доказательности: C)
2. В отсутствие признаков высокого риска, ассоциирующихся с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, ЧКВ не рекомендуется пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с одно- или многососудистой коронарной болезнью сердца и без попыток медикаментозной терапии, или больным, у которых имеется одна или более из следующих характеристик:
3. Риску подвергается только небольшая область миокарда. (Уровень доказательности: C)
4. Все поражения или подлежащее дилатации поражение, обусловившее заболевание, имеют морфологию, которая свидетельствует о низкой вероятности успеха. (Уровень доказательности: C)
5. Высокий риск заболевания или смерти в связи с процедурой. (Уровень доказательности: C)
6. Незначимое поражение (стеноз менее 50% от диаметра коронарных артерий). (Уровень доказательности: C)
7. Выраженный стеноз основного ствола ЛКА без противопоказаний к КШ. (Уровень доказательности: B)
8. Стратегия ЧКВ не показана пациентам со стабильным состоянием с хронически стенозированными инфаркт-связанными коронарными артериями после ИМ БП ST. (Уровень доказательности: B)
9. Рекомендации по КШ

Класс I

1. Операция шунтирования коронарных артерий рекомендована пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с выраженным поражением основного ствола ЛКА (стеноз более 50% от диаметра). (Уровень доказательности: A)
2. Операция шунтирования коронарных артерий рекомендована пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с трехсосудистым поражением- преимущество выживания больше у пациентов со сниженной функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 0,50). (Уровень доказательности: A)
3. Операция шунтирования коронарных артерий рекомендована пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с двухсосудистым поражением с выраженным поражением проксимальной части левой передней нисходящей артерии и либо патологической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 0,50), либо ишемией при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности: A)
4. Операция шунтирования коронарных артерий рекомендована пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, для которых чрескожная реваскуляризация не является оптимальной или возможной, и которые испытывают непрекращающуюся ишемию, не реагирующую на максимальный объем нехирургического лечения. (Уровень доказательности: B)
5. Операция шунтирования коронарных артерий (или  чрескожным коронарным вмешательством) рекомендована пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с одно- или двухсосудистой коронарной болезнью сердца с выраженным поражением проксимальной части левой передней нисходящей артерии или без такового, но с большой областью жизнеспособного миокарда и критериями высокого риска при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности: B)
6. Операция шунтирования коронарных артерий (или  чрескожным коронарным вмешательством) рекомендована пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с многососудистой коронарной болезнью сердца с подходящей коронарной анатомией, с нормальной функцией ЛЖ и без сахарного диабета. (Уровень доказательности: A)

Класс IIa

1. При НС/ИМ БП ST и многососудистом поражением КШ с использованием внутренних маммарных артерий может иметь преимущество над ЧКВ у пациентов, получающих лечение по поводу сахарного диабета. (Уровень доказательности: B)
2. Целесообразно выполнять КШ с использованием внутренней маммарной артерии при лечении пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с многососудистым поражением и леченым сахарным диабетом. (Уровень доказательности: B)
3. Повторное КШ целесообразно у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с многочисленными стенозами венозных шунтов, особенно в тех случаях, когда имеется значительный стеноз шунта, ведущего к передней нисходящей артерии. (Уровень доказательности:

C)

1. Операция шунтирования коронарных артерий (или  чрескожным коронарным вмешательством) целесообразна у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с одно- или двухсосудистой коронарной болезнью сердца с выраженным поражением проксимальной части левой передней нисходящей артерии или без такового, но с умеренной областью жизнеспособного миокарда и ишемией при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности: B)
2. Операция шунтирования коронарных артерий (или  чрескожным коронарным вмешательством) может быть благоприятна по сравнению с медикаментозной терапией для пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с однососудистым поражением с выраженным поражением проксимальной части левой передней нисходящей артерии. (Уровень доказательности: B)
3. Операция шунтирования коронарных артерий (или  чрескожным коронарным вмешательством со стентированием) целесообразна у пациентов с многососудистым поражением и симптоматической ишемией миокарда. (Уровень доказательности: B)

Класс IIb
Операция шунтирования коронарных артерий может быть рассмотрена у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с одно- или двухсосудистым поражением, не затрагивающим проксимальную часть ПНА, с небольшой зоной ишемизированного миокарда в тех случаях, когда чрескожная реваскуляризация не является оптимальной или возможной. (Если имеются большая область жизнеспособного миокарда и критерии высокого риска при неинвазивном тестировании, данная рекомендация становится рекомендацией Класса I.) (Уровень доказательности: B)
Класс III
Операция шунтирования коронарных артерий (или  чрескожным коронарным вмешательством) не рекомендуется у пациентов с одно- или двухсосудистой коронарной болезнью сердца без выраженного поражения проксимальной части левой передней нисходящей артерии, без симптомов в текущий момент или с симптомами, которые, скорее всего, не вызваны ишемией миокарда, и без ишемии по результатам неинвазивного тестирования. (Уровень доказательности: C)