Особые группы - пациенты, ранее перенесшие кш - ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента st

1. Пациенты, ранее перенесшие КШ Рекомендации Класс I

Класс IIa

1. Повторное КШ целесообразно в отношении пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST со множественными стенозами в венозных шунтах, особенно при наличии выраженного стеноза шунта, снабжающего ПНА. Чрескожное коронарное вмешательство целесообразно при фокальном стенозе венозного шунта. (Уровень доказательности:
2. (Следует отметить, что, при наличии возможности, вмешательство на нативном сосуде в целом предпочтительнее вмешательства на венозном шунте, снабжающем тот же регион.)
3. У пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, ранее перенесших коронарное шунтирование, целесообразно проведение нагрузочного тестирования с визуализацией. (Уровень доказательности: C)

В целом, до 20% пациентов, госпитализируемых с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, перенесли в прошлом КШ (785). Напротив, приблизительно у 20% пациентов после коронарного шунтирования развивается НС/ИМ БП ST в течение периода, равного 7.5 годам (815), с чрезвычайно непостоянным временем возникновения в постоперационный период (816). Госпитализируемые с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST пациенты, перенесшие КШ, подвергаются более высокому риску- у них присутствует более обширная КБС и дисфункция ЛЖ, чем у пациентов, ранее не подвергавшихся хирургическому вмешательству.

1. Патологические данные

С патологической точки зрения, в венозных шунтах могут развиваться гиперплазия интимы или атеросклероз- также, существует особая тенденция к развитию в этих сосудах тромботических поражений (в 72% шунтов, изученных в одном исследовании) (817-820). Кроме этого, у пациентов, перенесших коронарное шунтирование, может развиться атеросклероз нативных сосудов, что может привести к НС/ИМ БП ST (820,821). Однако стенозирующие поражения с большей вероятностью возникают в венозных шунтах (53% в течение 5 лет, 76% в течение 5-10 лет и 92% в период свыше 10 лет) (822), и в текущей практике отмечается высокая частота нарушения функционирования шунта на раннем этапе (окклюзия участке до одной трети через 1 год). Спазм в шунтах или нативных сосудах (823,824) и технические осложнения могут также сыграть роль в развитии НС/ИМ БП ST в ранний постоперационный период (815,825). Как ангиоскопические, так и ангиографические данные указывают на то, что заболевание венозных шунтов - серьезный и нестабильный процесс. Ангиоскопия показывает, что рыхлые бляшки образуются исключительно в венозных шунтах (44% против 0% в коронарных артериях), тогда как плотные и белые бляшки формируются как в венозных шунтах, так и в коронарных артериях (826). Ангиография показывает, что в венозных шунтах чаще встречаются более сложные поражения (т. е., с выступающими/нависающими краями, неровными границами, изъязвлениями или тромбозом), тромбы (37% против 12%, р = 0.04) и полные окклюзии (49% против 24%, р =0.02) (822).

1. Клинические данные и подход

По сравнению с пациентами с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST без КШ в прошлом, пациенты после коронарного шунтирования чаще мужского пола (предположительно потому, что КШ прошли больше мужчин, чем женщин), старше и с большей вероятностью больны диабетом. У них отмечается более обширное поражение нативных сосудов, большее количество предшествующих ИМ и большая степень дисфункции ЛЖ. Симптоматически, у таких пациентов наблюдается более продолжительная боль в грудной клетке, чем у пациентов с острым коронарным синдромом без предшествующего КШ. Более чем 30% пациентов после коронарного шунтирования инфаркта миокардаеют изменения на ЭКГ в покое, и, следовательно, результаты нагрузочных ЭКГ-тестов являются менее однозначными (827)- однако, тест, который становится положительным после того, как был отрицательным, помогает при диагностике ишемии. В диагностическом плане часто бывают полезны нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда и эхокардиография с нагрузкой добутамином. (828). Более того, положительный результат визуализации может помочь в определении зоны ишемии у пациентов после коронарного шунтирования со сложным поражением.
Исходы НС/ИМ БП ST у пациентов после коронарного шунтирования менее благоприятны, чем исходы у пациентов, не подвергавшихся КШ. Во время вмешательства присутствует высокая частота эмболизации атеросклеротическим материалом из рыхлых шунтов, что затрудняет подобные процедуры и ассоциируется с более высокими показателями осложнений (829). В одном исследовании НС с изучением сопоставимых случаев, первоначальный курс был одинаковым, но у пациентов после коронарного шунтирования в течение первого года в два раза чаще происходили неблагоприятные событий (смерть, ИМ или возвратная НС). Это объяснялось более низкой частотой полной реваскуляризации, которая была возможной только у 9 из 42 пациентов после коронарного шунтирования по сравнению с 39 из 52 пациентов, которым КШ ранее не выполнялось (р = 0.001) (815). Результаты были прямо сходными в регистре ОКС TIMI III, в котором 16% пациентов перенесли КШ. Здесь, также, ранние исходы у пациентов после коронарного шунтирования и у других пациентов были эквивалентными, но через 1 год частота неблагоприятных событий (смерти, ИМ или возвратной ишемии) составляла 39.3% для больных, ранее подвергавшихся КШ, против 30.2% для тех, кто не подвергался КШ (р = 0.002) (830).
Реваскуляризация, либо посредством ЧКВ, либо посредством повторной операции, часто показана и возможна в отношении пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, ранее перенесших коронарное шунтирование. В рандомизированном контролируемом исследовании, где сравнивались стентирование и
ЧТКА стенозированных венозных шунтов, за 6-месячный период не отмечалось статистически значимой разницы в показателях рестеноза, хотя тенденция была более благоприятной в отношении стентов (34% против 46%) (831). Несмотря на то, что частота геморрагических осложнений была выше в группе стентирования, клинические исходы (свобода от ИМ или повторной реваскуляризации) в ней были лучше (73% против 58%, p =

1. 03) (831).
2. Выводы

Пациенты после коронарного шунтирования, особенно те, у кого имеются только венозные шунты, подвергаются высокому риску НС/ИМ БП ST. Вероятность поражения венозных шунтов выше, чем коронарных артерий, и это различие усиливается с течением времени после вмешательства. С патологической и ангиографической точки зрения заболевание венозных шунтов обладает характеристиками, ассоциирующимися с нестабильностью. По сравнению с пациентами, не подвергавшимися КШ ранее, у них также отмечаются сложности с ЭКГ-тестированием на тредмиле и менее благоприятные исходы при выполнении повторной реваскуляризации.