Сердечная реабилитация после выписки из стационара - ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента st
- Сердечная реабилитация
Класс I
Программы сердечной реабилитации/вторичной профилактики, когда они доступны, рекомендуются пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, в особенности тем больным, у кого присутствуют многочисленные модифицируемые факторы риска, а также тем пациентам умеренного и высокого риска, в отношении которых гарантирован контроль или наблюдение за выполнением комплекса физических упражнений. (Уровень доказательности: B)
Программы сердечной реабилитации разработаны для того, чтобы ограничивать физиологические и психологические последствия сердечного заболевания, снижать риск внезапной смерти или повторного инфаркта, контролировать сердечные симптомы, стабилизировать или обращать процесс развития атеросклероза и повышать психосоциальный и профессиональный статус отдельных пациентов (668,695,697).
Сердечная реабилитация - комплексная долгосрочная программа, включающая медицинское обследование, назначение физических упражнений, корректировку факторов сердечного риска, информирование и консультирование (668,698). Сердечная реабилитация может проходить в разнообразных условиях, включая группы, работающие под наблюдением медицинского работника в стационаре, кабинете врача или общественном учреждении (696). В зависимости от статуса риска пациента и интенсивности физической нагрузки, упражнения могут включать занятия на велотренажере, беговой дорожке, ритмическую гимнастику, ходьбу пешком или бег трусцой, а способы наблюдения могут включать ЭКГ-телеметрию. Информирование и консультирование пациента относительно корректировки факторов риска осуществляется на индивидуальной основе, а подробный обмен информацией между лечащим врачом и командой по сердечной реабилитации может стимулировать долгосрочное изменение поведения (695,696). Альтернативные подходы к реализации программы, к которым относятся выполнение физических упражнений дома, мониторирование при помощи Интернета и телефона, могут безопасно и эффективно внедряться при работе с тщательно отобранными клинически стабильными пациентами (668,699).
Witt с соавт. (700) изучили связь между участием в сердечной реабилитации и выживаемостью в округе Олмстед, штат Миннесота (Olmstead County, Minnesota), и обнаружили, что у участников по прошествии 3 лет наблюдался более низкий риск смерти и повторного инфаркта миокарда (р менее 0.001 и р = 0.049, соответственно). В последние годы преимущество в выживаемости, связанное с участием в программах реабилитации, было более ярко выраженным (700). В данном исследовании половина пациентов, являвшихся подходящими кандидатами, приняла участие в сердечной реабилитации после ИМ, хотя женщины и взрослые пациенты более старшего возраста участвовали с меньшей вероятностью, независимо от других характеристик.
Приблизительная оценка суммарного воздействия на общую смертность, оказываемого вмешательством с использованием только физических упражнений, продемонстрировала снижение смертности от всех причин (модель со случайными факторами, ОШ 0.73 [95% ДИ от 0.54 до 0.98]) по сравнению с обычным медицинским уходом. Комплексная сердечная реабилитация снижала смертность от всех причин, хотя и в меньшей степени (ОШ 0.87 [95% ДИ от 0.71 до 1.05]). Ни одно из вмешательств не оказывало воздействия на наступление нефатального инфаркта миокарда. Авторы пришли к заключению, что сердечная реабилитация, основанная на физических упражнениях, представляется эффективным способом уменьшения показателей сердечной смертности, но до сих пор остается неясным, является ли более благоприятным вмешательство с использованием только физических упражнений, или же комплексная сердечная реабилитация. Изучавшаяся популяция состояла преимущественно из пациентов мужского пола, среднего возраста и низкого риска. Авторы предположили, что больные, которые могли бы получить пользу от такого вмешательства, могли остаться не включенными в исследование из-за возраста, пола или сопутствующего заболевания. Авторы предупредили об ограниченной надежности полученных результатов вследствие того, что качество отчетности в исследованиях было в целом невысоким, а последующее наблюдение осуществлялось с большими потерями (698).
Сердечная реабилитация, состоявшая из физических упражнений и информирования, консультаций и вмешательств с целью изменения поведения, принесла улучшение переносимости физических нагрузок без значительных сердечно-сосудистых осложнений, улучшение симптомов (уменьшение ангинальной боли и улучшение симптомов СН, таких как одышка и утомление), а также улучшение уровней липидов крови- снизила масштабы курения сигарет в связи с программой отказа от курения- уменьшила стресс- а также повысила психосоциальное благополучие (668). Помимо снижения общего холестерина и Хс ЛПНП происходит повышение уровней Хс ЛПВП (701).
Сообщалось, что сердечная реабилитация улучшает прогноз после ИМ экономически эффективным образом (702,703). В текущей практике направления на сердечную реабилитацию чаще даются после операции коронарного шунтирования и менее часто - после ЧКВ по поводу НС/ИМ БП ST (704). Преимущества реабилитации после неосложненного эпизода НС/ИМ БП ST при использовании реваскуляризации и современной медикаментозной терапии менее очевидны по сравнению с инфарктом миокарда с подъемом ST или осложненным ИМ БП ST.
Существующие исследования, проводимые в населенных пунктах, помогли установить, что менее одной трети пациентов с инфарктом миокарда получают информацию или консультации о сердечной реабилитации перед выпиской из стационара (668,705). Лишь 16% пациентов в исследовании 5 больниц в 2 населенных пунктах штата Мичиган были при выписке направлены на программу сердечной реабилитации, и лишь 26% пациентов, опрошенных позднее в данном районе, сказали о своем участии в такой программе- однако, 54% пациентов, получивших направление при выписке из стационара, участвовали в подобной программе на момент визита к врачу с целью последующего наблюдения (705). Направление врача было наиболее мощным предиктором участия пациента в программе сердечной реабилитации. В многолетнем исследовании применения сердечной реабилитации в условиях стационара на базе 5204 жителей г. Вустер, штат Массачусетс (Worcester, Mass), госпитализированных с инфарктом миокарда в течение семи годичных периодов с 1986 г. по 1997 г., у пациентов, не направленных на сердечную реабилитацию в стационаре, была меньше вероятность того, что перед выпиской им назначат эффективный сердечный препарат и проконсультируют по поводу корректировки факторов риска (706).
Причины, по которым пациенты не участвуют в программах и не соблюдают требования, включают материальную доступность обслуживания, покрытие/непокрытие медицинской страховкой, социальную поддержку со стороны супруга(и) или другого лица, осуществляющего уход, специфичное отношение, связанное с полом пациентов, внутренние характеристики, присущие пациенту, такие как тревожность или недостаточная мотивация, логистические и финансовые ограничения или сочетание этих факторов (688,705). Женщин и пожилых пациентов реже направляют на программы сердечной реабилитации, хотя они получают от них пользу (38,707-710). Системам здравоохранения следует рассмотреть возможность внедрения процессов, стимулирующих направление подходящих пациентов на программы сердечной реабилитации/вторичной профилактики (к примеру, использование для облегчения данной процедуры стандартизированных наборов указаний, таких как инструменты ААС «Получите рекомендации» ("Get with the Guidelines")). Кроме того, важно, чтобы дающие направление врачи и команды по сердечной реабилитации строили взаимодействие таким образом, чтобы стимулировать пациентов к участию в программах. Следует отметить, что страховое покрытие реабилитации в системе Medicare недавно было расширено и теперь распространяется не только на больных после ИМ, после коронарного шунтирования, со стабильной стенокардией, но и перенесших ЧКВ (711).
