Клиническая оценка состояния - ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента st
- ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ И ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
- Клиническая оценка
Поскольку симптомы НС/ИМ БП ST и ИМ с подъемом ST сходны и для дифференцировки этих состояний требуется обследование больного, клиническое проявление до диагностических исследований мы будем называть ОКС, определяемым как НС или ИМ (ИМ БП ST или ИМ с подъемом ST) (рис. 2).
Рекомендации Класс I
- Состояние пациентов с симптомами, указывающими на возможный ОКС (см. табл. 2), не должно оцениваться только по телефону- их следует направить в медицинское учреждение, где есть возможность врачебного осмотра, снятия ЭКГ в 12 отведениях и определения уровня биомаркеров (например, ОНП или другое учреждение, предназначенное для интенсивной терапии). (Уровень доказательности: C)
- Пациентам с симптомами ОКС (дискомфорт в грудной клетке, иррадиирующий/не иррадиирующий в руку[и], спину, шею, челюсть или эпигастрий- одышка- слабость- обильное потоотделение- тошнота- предобморочное состояние) следует дать указания звонить по телефону 9-1-1- кроме того, транспортировка их в больницу должна осуществляться на машине скорой помощи, а не друзьями или родственниками. (Уровень доказательности: B)
- Медицинские работники должны активно обсудить следующие вопросы, касающиеся ОКС, с пациентами, у которых выявлены КБС или риск развития этого заболевания, а также с их семьями или другими лицами, осуществляющими за ними уход:
а. Риск развития сердечного приступа у пациента (Уровень доказательности: C)-
б. Как распознать симптомы ОКС (Уровень доказательности: C)-
в. Целесообразность звонка по телефону 9-1-1, если симптомы не ослабевают или усугубляются по прошествии 5 мин, несмотря на неуверенность в происхождении симптомов и боязнь оказаться в неловком положении (Уровень доказательности: C)-
г. План, позволяющий правильно распознать потенциальную острую сердечную патологию и предпринять необходимые действия, включая номер телефона для связи со службой НМП, обычно 9-1-1 [74] (Уровень доказательности: C).
- Работники догоспитальной НМП до поступления больного в стационар должны дать разжевать от 162 до 325 мг АСК (таблетку или пол таблетки АСК 325 мг) пациентам с болью в грудной клетке и с подозрением на ОКС, если нет противопоказаний, и пациент не принял АСК ранее. Несмотря на то, что в некоторых исследованиях для первичной дозы применялись кишечнорастворимые формы АСК, более быстрое всасывание препарата в ротовой полости происходит при использовании форм, не покрытых оболочкой (Уровень доказательности: C).
- Пациентов с подозрением на ОКС, которым ранее был выписан нитроглицерин (НТГ), медицинские работники должны обучить не принимать более 1 дозы НТГ сублингвально при появлении дискомфорта/боли в грудной клетке. Если дискомфорт/ боль в грудной клетке не ослабевает или усиливается по прошествии 5 мин после принятия 1 дозы НТГ, пациенту или члену семьи/ другу/ лицу, осуществляющему уход, рекомендуется немедленно позвонить по телефону 9-1-1 и обратиться в службу НМП, прежде чем принимать дополнительные дозы НТГ. При наличии у пациента хронической стабильной стенокардии, если значительное улучшение симптомов наступает после приема 1 дозы НТГ, целесообразно проинструктировать пациента или члена семьи/ друга/ лицо, осуществляющее уход, повторять прием НТГ каждые 5 мин, при этом максимальное число доз не должно превышать 3, и позвонить по телефону 9-1-1, если симптомы не исчезнут полностью (Уровень доказательности: C).
- Пациенты с подозрением на ОКС и дискомфортом в грудной клетке или другими ишемическими симптомами в покое продолжительностью более 20 мин, гемодинамической нестабильностью или недавним синкопальным или предсинкопальным состоянием должны быть немедленно направлены в ОНП. Другие пациенты с подозрением на ОКС, испытывающие менее тяжелые симптомы и не имеющие ни одного из упомянутых выше признаков высокого риска, включая тех, кто реагирует на одну дозу НТГ, могут быть первоначально приняты в ОНП или медицинском учреждении амбулаторного типа, где есть возможность провести экстренную оценку их состояния (Уровень доказательности: C).
Класс IIa
- Представляется целесообразным, чтобы медицинские работники и диспетчеры службы 9-1-1 рекомендовали пациентам без аллергии на АСК в анамнезе, испытывающим симптомы ОКС, разжевать от 162 до 325 мг АСК (таблетку или V таблетки АСК 325 мг), ожидая прибытия работников догоспитальной НМП. Несмотря на то, что в некоторых исследованиях для первой дозы применялись кишечнорастворимые формы АСК, более быстрое всасывание препарата в ротовой полости происходит при использовании форм, не покрытых оболочкой (Уровень доказательности: B).
- Представляется целесообразным, чтобы медицинские работники и диспетчеры службы 9-1-1 рекомендовали пациентам с хорошей переносимостью НТГ повторять прием НТГ каждые 5 мин, ожидая приезда машины скорой помощи, при этом максимальное число доз не должно превышать 3 (Уровень доказательности: C).
- Представляется целесообразным, чтобы все работники догоспитальной НМП на месте снимали и оценивали ЭКГ в 12 отведениях (при возможности) у пациентов с болью в грудной клетке и подозрением на ОКС, что поможет определить приоритетность лечения пациентов. Для этой цели рекомендуются аппараты ЭКГ с компьютерными алгоритмами интерпретации (Уровень доказательности: B).
- Если на ЭКГ в 12 отведениях видны признаки острого повреждения или ишемии миокарда, представляется целесообразным, чтобы службы квалифицированной догоспитальной сердечно-сосудистой помощи передали эту ЭКГ в заранее определенное учреждение медицинского контроля и/или принимающую больницу (Уровень доказательности: B).
Оценка состояния пациентов с подозрением на ОКС должна выполняться быстро. Решения, принятые на основе первичной оценки, имеют существенные клинические и экономические последствия [75]. Первое решение о приоритетности лечения принимается пациентом, который должен решить, обращаться ли ему в систему здравоохранения. Кампании в средствах массовой информации, такие как «Действуйте вовремя» («Act in Time»), спонсором которой выступает Национальный институт сердца, легких и крови США (НИСЛК), просвещают пациентов в вопросах установления очередности медицинской помощи (nhlbi.nih.gov/actintime). В рамках названной компании, как мужчин, так и женщин, почувствовавших симптомы сердечного приступа или увидевших его признаки у других, призывают ждать не дольше нескольких минут, самое большее — 5 мин, до обращения в службу 9-1-1 [76, 77]. В материалах кампании подчеркивается, что пациенты могут повысить свои шансы остаться в живых после сердечного приступа, изучив его симптомы и заполнив план выживания. Им также рекомендуется поговорить со своим врачом о сердечных приступах и о том, как уменьшить для себя риск возникновения приступа. В материалы для пациентов входит бесплатная брошюра с информацией о симптомах и рекомендованных действиях по спасению жизни на английском [78] и испанском [79] языках, а также бесплатная карточка для ношения в бумажнике, куда можно записать информацию на случай экстренной медицинской ситуации [80]. Материалы, направляемые напрямую в организации медицинского обслуживания, включают в себя табличку с планом действий пациента [81], которая содержит описание симптомов, предвещающих сердечный приступ, и этапов по выработке плана выживания, куда вписывается имя пациента- карточку со справочной информацией, касающейся часто возникающих вопросов пациентов об обращении за ранней помощью при сердечном приступе [82], в том числе ее версию для КПК [83]- а также настенную диаграмму, посвященную тревожным признакам [84]. Эти и другие материалы размещены на вебстранице кампании «Действуйте вовремя» (nhlbi.nih.gov/health/public/heart/mi/core_bk.pdf) [77].
При первом контакте пациента с системой медицинского обслуживания должно быть принято важнейшее решение о том, где будет происходить оценка его состояния. Организации медицинского обеспечения следует поместить оценку состояния пациента в контекст двух решающих вопросов: являются ли данные симптомы проявлением ОКС? Если да, каков прогноз? Ответы на эти два вопроса логически приводят к серии решений о том, в каком учреждении пациент сможет получить оптимальное лечение, какие препараты будут ему выписаны и потребуется ли ангиографическое исследование.
Рис. 2. Алгоритм оценки состояния и ведения пациентов с подозрением на ОКС.
С целью облегчения интерпретации этого алгоритма и более подробного обсуждения в тексте, каждой ячейке присвоен буквенный код, отражающий ее уровень в алгоритме, а также номер - номера идут слева направо по каждому уровню диаграммы.
Ввиду большого числа пациентов с симптомами, подходящими под ОКС, разнородности этой группы и группирование событий вскоре после появления симптомов особую важность имеет стратегия первичной оценки и ведения пациентов. Организации медицинского обеспечения могут быть проинформированы о признаках и симптомах ОКС пациентом или его родственниками по телефону либо при личном контакте. Задачи первичной оценки заключаются в том, чтобы прежде всего распознать признаки непосредственно угрожающей жизни нестабильности, а затем обеспечить быстрый перевод пациента в наиболее подходящие условия с необходимым уровнем ухода на основании диагностических критериев и приблизительной оценки риска, лежащего в основе специфических отрицательных исходов.
Практикующим врачам часто поступают телефонные звонки от пациентов или их родственников/друзей/лиц, осуществляющих за ними уход, которых беспокоит, что возникшие симптомы могут указывать на заболевание сердца. Большая часть таких звонков, касающихся дискомфорта в грудной клетке, возможно, вызванного сердечными причинами, у пациентов без КБС в анамнезе, не является проявлением экстренной ситуации- скорее, такие пациенты обычно стремятся убедиться в том, что у них нет болезни сердца, или что их симптомы не представляют большого риска. Несмотря на частую тенденцию разобраться в подобных симптомах по телефону, медицинские работники, диспетчеры системы НМП и персонал, принимающий такие звонки, должны уведомлять пациентов с возможной прогрессирующей стенокардией или стенокардией покоя, что оценку их состояния невозможно выполнить исключительно по телефону. Этот совет весьма важен из-за необходимости своевременной оценки, включая физикальный осмотр, ЭКГ и соответствующие анализы крови для определения уровня кардиоспецифичных маркеров. Пациенты с ранее установленной коронарной болезнью сердца — включая больных с хронической стабильной стенокардией, недавним ИМ или предшествующим вмешательством (например, операцией шунтирования коронарных артерий [КШ] или чрескожным коронарным вмешательством), — которые связываются с врачом или другим ответственным сотрудником медицинской бригады из-за усугубления или повторения симптомов, должны получить указания немедленно обратиться в ОНП, предпочтительно в такое, где есть оборудование для быстрого проведения реперфузионной терапии. В случаях, когда испытываемый пациентом дискомфорт носит характер от умеренного до выраженного или сохраняется, его нужно проинструктировать напрямую обратиться в систему НМП, позвонив по телефону 9-1-1. Исключением являются пациенты, которые недавно прошли обследование и звонят для получения рекомендаций относительно изменений в приеме лекарственных средств, являющихся частью непрерывного плана лечения.
Даже в тех случаях, когда пациенты относятся к подгруппе нуждающихся в самой экстренной помощи — с внезапной болью в грудной клетке — обычно имеется достаточно времени для транспортировки таких больных в учреждение, где можно осуществить оценку их состояния и лечение [85]. В крупном исследовании с участием последовательно поступавших пациентов с болью в грудной клетке предположительно обусловленной заболеванием сердца, доставленных в ОНП на машине скорой помощи, 1/3 был поставлен окончательный диагноз ИМ, 1/3 — окончательный диагноз НС, и 1/3 — окончательный диагноз заболевания, обусловленного несердечной причиной- у 1,5% этих пациентов до поступления в стационар или в ОНП произошла остановка сердечно-легочной деятельности [86].
В каждом населенном пункте должен быть письменный протокол, с помощью которого персонал служб НМП может определить, куда везти пациента с подозрением на ОКС или с подтвержденным ОКС. Требуется активное участие местных медицинских работников, особенно кардиологов и врачей неотложной помощи, в разработке протоколов доставки таких пациентов для местных служб НМП. В целом пациентов с подозрением на ОКС следует везти в ближайшую больницу подходящего профиля- однако пациентов с установленным диагнозом ИМ с подъемом сегмента ST и/или кардиогенным шоком необходимо доставить как можно быстрее непосредственно в стационар с возможностью проведения чрескожных коронарных вмешательств и хирургического вмешательства [1]. Появление высокоэффективных, зависящих от времени, методов лечения ОКС наряду с необходимостью снизить расходы на медицинское обслуживание создает врачам дополнительные стимулы к быстрому получению правильных ответов и сокращению количества ненужных госпитализаций и времени пребывания больных в стационаре. В попытке исключить случаи невыявления пациентов с инфарктом миокарда или НС исследователи опробовали различные диагностические инструменты, такие как алгоритмы принятия клинических решений, кардиоспецифичные биомаркеры, серийные ЭКГ, эхокардиография, перфузионная визуализация миокарда и многосрезовая (например 64-срезовая) коронарная компьютерная томографическая ангиография (ККТА). Наиболее успешные из появившихся на данный момент стратегий разработаны для выявления пациентов с инфарктом миокарда и при наличии соответствующих клинических показаний к обследованию с целью выявления НС и скрытой коронарной болезнью сердца. В большинстве стратегий применяется сочетание определения кардиоспецифичных маркеров, кратковременного наблюдения, диагностической визуализации и провоцирующего нагрузочного тестирования. В настоящее время в постоянно увеличивающемся числе высококачественных центров используют структурированные протоколы, контрольные списки вопросов или необходимые пути при обследовании пациентов с подозрением на ИМ или НС [87—99]. Представляется неважным, называется ли данное учреждение центром грудной боли- скорее, это многосторонний, мультидисциплинарный, стандартизированный и структурированный подход к проблеме, который, судя по всему, приносит клиническую оправдывающую затраты пользу [100, 101]. Одно рандомизированное исследование подтвердило безопасность, эффективность и рентабельность этого структурированного подхода к принятию решений по сравнению со стандартным, неструктурированным медицинским уходом [102].
Независимо от применяемого подхода, всех пациентов, которые поступают в ОНП с дискомфортом в грудной клетке или другими симптомами, указывающими на ИМ или НС, необходимо расценивать как нуждающихся в первоочередном оказании медицинской помощи, и оценка их состояния и лечение должны осуществляться на основе заранее определенного протокола ведения пациентов с болью в грудной клетке, специфичного для данного учреждения. Такой протокол должен содержать несколько диагностических возможностей (см. рис. 2) [103]. Пациента следует немедленно подключить к кардиомонитору, рядом должно находиться оборудование для неотложных реанимационных мероприятий, включая дефибриллятор. Кроме того, должна быть немедленно снята ЭКГ, данные которой следует оценить опытному врачу неотложной помощи- целевой временной показатель — не позднее 10 мин после прибытия больного в ОНП. Если регистрируется ИМ с подъемом сегмента ST, решение о том, что назначать пациенту — фибринолитическую терапию или первичное ЧКВ — должно быть принято в течение следующих 10 мин [1]. Для тех случаев, когда первоначальный диагноз и план лечения неясны для врача неотложной помощи или не освещены напрямую в утвержденном для данного учреждения протоколе, рекомендуется немедленная консультация кардиолога.
Заболеваемость и смертность в результате ОКС могут быть значительно снижены, если пациенты и очевидцы будут на раннем этапе распознавать симптомы, уведомлять службы НМП и тем самым сокращать время до получения определенной терапии. Пациентов с симптомами, указывающими на возможный ИМ, должна транспортировать в больницу машина скорой помощи, а не друзья или родственники, поскольку существует выраженная связь между прибытием в ОНП на машине скорой помощи и ранней реперфузионной терапией пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST [104—107]. Кроме того, сотрудники бригады скорой помощи и фельдшеры могут осуществить вмешательства с целью спасения жизни (например, раннюю сердечно-легочную реанимацию [СЛР] и дефибрилляцию), если у пациента происходит остановка сердца. Приблизительно у одного из каждых 300 пациентов с болью в грудной клетке, транспортируемых в ОНП на частном транспортном средстве, в пути происходит остановка сердца [108].
Несколько исследований подтвердили, что пациенты с острым коронарным синдромом часто не звонят по телефону 9-11 и не транспортируются в больницу на машине скорой помощи. Последующий опрос пациентов с болью в грудной клетке, поступивших в ряд ОНП из 20 населенных пунктах США, и которые были либо отпущены домой, либо госпитализированы с подтвержденным заболеванием сердца, позволил выявить, что услугами НМП в среднем воспользовались 23% пациентов со значительным разбросом в зависимости от географического района проживания (от 10 до 48%). Большинство пациентов были доставлены кем-то (60%) или самостоятельно приехали в больницу (16%) [109]. В Национальном регистре инфаркта миокарда 2 лишь немногим более половины (53%) всех пациентов с инфарктом миокарда были транспортированы в больницу на машине скорой помощи [105].
Даже в тех регионах страны, где были проведены масштабные кампании общественного просвещения относительно признаков, предвещающих ОКС, и необходимости быстрого контакта со службами НМП, либо не наблюдалось увеличения случаев обращения за НМП [58, 110—113], либо увеличение происходило (как измерение вторичных исходов), но по-прежнему оставалось субоптимальными, с 20% повышением по сравнению с базовым уровнем, равным 33%, во всех 20 населенных пунктах, включенных в исследование REACT, и с повышением показателей с 27 до 41% в южной Миннесоте после проведения местной кампании [114]. Ввиду важности обращения пациентов в службы НМП при возникновении симптомов, указывающих на возможную острую сердечную патологию, необходимо, чтобы в населенных пунктах объединенными усилиями организаций медицинского обеспечения, служб НМП, компаний медицинского страхования, больниц и администраций на местном уровне и уровне штата были разработаны протоколы действий в экстренных ситуациях с тем, чтобы пациенты с симптомами, указывающими на возможный сердечный приступ, могли беспрепятственно получить доступ к службе 9-1-1, что позволит обеспечить их своевременное обследование и лечение [115].
В рамках составления вместе с пациентом плана своевременного распознавания острого события и реагирования на него медицинские работники должны рассмотреть инструкции по приему НТГ при возникновении дискомфорта/боли в грудной клетке (рис. 3). Если пациенту был ранее выписан НТГ, рекомендуется проинструктировать его сразу принять 1 дозу НТГ под язык при возникновении дискомфорта/боли в грудной клетке. Кроме того, если симптомы не ослабевают или усиливаются через 5 мин после принятия 1 дозы НТГ, рекомендуется проинструктировать пациента немедленно позвонить по телефону 9-1-1, чтобы обратиться в службу НМП. Несмотря на то что традиционно пациентам рекомендуется принимать по 1 дозе НТГ под язык с интервалом 5 мин до достижения максимума 3 дозы, прежде чем звонить в службу НМП, эта рекомендация была изменена информационно-методическим Комитетом по НС/ИМ БП ST, чтобы способствовать более раннему контакту пациентов, которые испытывают симптомы, указывающие на ОКС, со службами НМП. Медицинские работники или диспетчеры службы 9-1-1 могут рекомендовать пациентам с хорошей переносимостью НТГ дополнительно принимать НТГ каждые 5 мин до достижения максимума в 3 дозы, ожидая приезда бригады скорой помощи. Документально доказано, что частой причиной задержки обращения за медицинской помощью среди пациентов с острым коронарным синдромом, включая больных с инфарктом миокарда или стенокардией в анамнезе, является самолечение препаратами, отпускаемыми по рецепту, в том числе нитратами, и без рецепта (например, антацидами) [65, 116]. Как частота приема этих препаратов, так и число принятых доз положительно коррелировали со временем отсрочки прибытия в стационар [65].
Следуйте инструкциям 9-1-1 [Пациенты могут получить инструкцииразжевать ТАБЛЕТКУ аспирина (162—325 мг)* в отсутствие противопоказаний, или могутполучить аспирин* по пути в больницу] | Для пациентов с хронической стабильной стенокардией: еслисимптомы значительно уменьшились после ОДНОЙ дозы НТГ, повторяйте прием НТГкаждые 5 мин до достижения общего количества 3 дозы и позвоните по телефону9-1-1, если симптомы не исчезли полностью |
Рис. 3. Инструкции для (последовательных действий) пациента по приему НТГ и контакта со службой НМП при появлении дискомфорта/боли в грудной клетке нетравматического происхождения.
Если пациенты испытывают дискомфорт/боль в грудной клетке, и им был ранее выписан НТГ, и он есть у них в наличии (правая часть алгоритма), рекомендуется (заранее) проинструктировать их принять 1 дозу НТГ сразу же после появления симптомов. Если дискомфорт/боль не ослабевает или ухудшается через 5 мин после приема 1 дозы НТГ под язык, рекомендуется, чтобы пациент немедленно позвонил по телефону 9-1-1 для связи со службой НМП. Применительно к пациентам с хронической стабильной стенокардией, если после приема 1 дозы НТГ наступило значительное ослабление симптомов, целесообразно проинструктировать пациента или члена семьи/друга/лицо, осуществляющее уход, повторять прием НТГ каждые 5 мин до достижения максимума 3 дозы и позвонить по телефону 9-1-1, если симптомы не исчезли полностью. Если пациентам не выписывался ранее НТГ (левая часть алгоритма), рекомендуется, чтобы они позвонили по телефону 9-1-1 в том случае, если дискомфорт/боль в грудной клетке не ослабевает или ухудшается через 5 мин после возникновения. Если интенсивность симптомов уменьшится в течение 5 мин после появления, пациентам следует уведомить об этом эпизоде своего врача. (Целесообразно рекомендовать пациентам, у которых впервые проявился дискомфорт в грудной клетке, и которым не был ранее выписан НТГ, воздержаться от приема НТГ, позаимствованного у кого-либо [например, соседа, друга или родственника].) *Несмотря на то что в некоторых исследованиях для первичной дозы применялись кишечно-растворимые формы аспирина, более быстрое всасывание препарата в ротовой полости происходит при использовании форм, не покрытых оболочкой. НМП — неотложная медицинская помощь- НТГ — нитроглицерин.
Члены семьи, близкие друзья, лица, осуществляющие уход, или представители пациентов должны быть вовлечены в подобные обсуждения и включены в список лиц, которые могут способствовать быстрым действиям в случае, когда у пациента возникают симптомы вероятного ОКС [74, 117, 118] (см. рис. 3). Если медицинским работникам известно, что у пациента часто возникает стенокардия, врачи могут предпочесть более избирательный, индивидуальный метод составления инструкций, при котором учитываются частота возникновения и характер стенокардии пациента, а также его типичное время реагирования на НТГ. Применительно ко многим из таких пациентов с хронической стабильной стенокардией, если значительное ослабление боли в грудной клетке происходит после приема 1 дозы НТГ, по-прежнему целесообразно проинструктировать пациента или члена семьи/друга/лицо, осуществляющее уход, повторять прием НТГ каждые 5 мин до достижения максимума 3 дозы и позвонить по телефону 9-1-1, если симптомы не исчезли полностью. Первостепенное значение придается тому, чтобы не допустить отсрочки со стороны пациента, вызванной самолечением лекарственными препаратами и длительной переоценкой симптомов. В случае с пациентами из группы высокого риска развития КБС дополнительно можно рассмотреть возможность обучения членов семьи навыкам СЛР и/или использования в домашних условиях автоматического внешнего дефибриллятора, который теперь могут приобрести широкие слои населения.
Было отмечено, что прием пациентами аспирина в ответ на появление острых симптомов был связан с задержкой обращения в службу НМП [109]. Пациентам следует уделить первоочередное внимание звонку по телефону 9-1-1, который активирует систему НМП, где они могут получить указания от диспетчеров неотложной помощи разжевать таблетку аспирина (от 162 до 325 мг), пока бригада скорой помощи находится в пути, или же работники скорой помощи могут дать пациенту таблетку аспирина во время его транспортировки в больницу [119]. В качестве альтернативы пациенты могут получить таблетку аспирина как часть ранней терапии по прибытии в стационар, если не получили его на догоспитальном этапе [117].
Медицинские работники должны относиться к таким больным как к группе высокого риска развития ОКС, уделяя особое внимание больным с КБС, заболеваниями периферических сосудов или заболеванием церебральных сосудов в анамнезе, с сахарным диабетом, а также пациентам, у которых 10-летний риск развития КБС по Фремингемскому уравнению больше 20% [120]. Они должны подчеркивать, что часто дискомфорт в грудной клетке проявляется не так резко, как обычно показывается на телевидении или в кино в виде искажающего действительность «Голливудского сердечного приступа». Работники здравоохранения также должны описывать эквиваленты стенокардии и симптомы, часто связанные с острым коронарным синдромом (такие как одышка, холодный пот, тошнота или предсинкопальное состояние), как у мужчин, так и у женщин [56, 106], равно как и участившиеся случаи атипичных симптомов у пожилых пациентов [72].
Поступление в отделение неотложной помощи или амбулаторное медицинское учреждение
Рекомендуется, чтобы пациенты с подозрением на ОКС с дискомфортом в грудной клетке или другими ишемическими симптомами в покое продолжительностью более 20 мин, гемодинамической нестабильностью или недавним синкопальным или предсинкопальным состоянием немедленно направлялись в ОНП или специализированное отделение для пациентов с болью в грудной клетке. Другим пациентам с подозрением на ОКС, испытывающим менее выраженные симптомы и не имеющим ни одного из вышеназванных признаков высокого риска, рекомендуется пройти первичный прием в ОНП, кардиологическом и/или пульмонологическом отделении или соответствующем амбулаторном лечебном учреждении. Данных по исходам, достоверно подтверждающих эти рекомендации, нет- однако указанные рекомендации имеют практическую важность,
поскольку различные проявления ОКС обусловливают необходимость в экстренных медицинских вмешательствах разного уровня, таких как фибринолитическая терапия или экстренная коронарная ангиография, ведущая к ЧКВ или хирургической операции, или же сложных диагностических исследований, таких как стресс-сцинтиграфия или ККТА. Если симптомы не ослабевают в течение более 20 мин, следует рассмотреть вероятность ИМ. С учетом убедительных доказательств связи между отсрочкой лечения и летальным исходом [121—123] чрезвычайно важна немедленная оценка состояния, включая ЭКГ в 12 отведениях. Пациенты с гемодинамической нестабильностью нуждаются в условиях, где могут быть проведены лечебные вмешательства, а основной проблемой больных в синкопальном или предсинкопальном состоянии является риск внезапной смерти. Таким пациентам следует рекомендовать по возможности воспользоваться транспортом службы неотложной помощи. Перевозка в качестве пассажира на частном транспортном средстве является приемлемой альтернативой только в случаях, когда ожидание машины скорой помощи вызовет задержку более 20—30 мин.
Вопросы, которые следует рассмотреть при проведении первичного обследования
Первичное обследование должно использоваться для получения информации о диагнозе и прогнозе. Следует предпринять попытку одновременно ответить на 2 вопроса:
- Какова вероятность того, что данные признаки и симптомы являются проявлениями ОКС, развившегося в результате окклюзирующей КБС (табл. 6)?
- Какова вероятность неблагоприятного клинического исхода (табл. 7)? Исходы, вызывающие опасения, включают смерть, ИМ (или повторный ИМ), инсульт, СН, возвратную симптоматическую ишемию и выраженную аритмию.
Таблица 6. Вероятность ОКС, развившегося на фоне КБС
Признак | Высокаявероятность Любой изследующих: | Умереннаявероятность Отсутствиепризнаков высокой вероятности и наличие любого из следующих: | Низкаявероятность Отсутствиепризнаков высокой и умеренной вероятности, но могут присутствовать: |
История | Боль илидискомфорт в грудной клетке или левой руке как основной симптом,воспроизводящий ранее зарегистрированную стенокардию | Боль илидискомфорт в грудной клетке или левой руке как основной симптом Возрастстарше 70 лет Мужской пол Сахарный диабет | Возможныеишемические симптомы в отсутствие любых характеристик, указывающих наумеренную вероятность Недавнее употребление кокаина |
Осмотр | Преходящийшум МР, гипотензия, обильное потоотделение, отек легких или хрипы в легких | Несердечноесосудистое заболевание | Дискомфортв грудной клетке, воспроизводимый при пальпации |
ЭКГ | Новое или | Фиксированныезубцы Q Депрессиясегмента ST от 0,5 до1 мм или инверсия зубца Tболее 1 мм | Сглаживаниеили инверсия зубца Tменее 1 мм в отведениях с |
Кардио- | Повышенныйуровень кардиоспецифических Тн I, Тн T или КФК-MB | В норме | В норме |
маркеры |
МР — митральная регургитация- КФК-MB — фракция MB креатинфосфокиназы- Тн I —тропонин I- Тн T— тропонин T.
Таблица 7. Непосредственный риск смерти или развития нефатального инфаркта миокарда у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST*
Признак | Высокийриск | Умеренныйриск | Низкийриск |
Долженприсутствовать по крайней мере один из следующих признаков: | Нетпризнаков высокого риска, но должен присутствовать один из следующих: | Нетпризнаков высокого или умеренного риска, но может присутствовать любой изследующих признаков: | |
История | Возрастающийтемп ишемических симптомов в предшествующие 48 ч | ПредшествующийИМ, заболевание периферических или церебральных сосудов или КШ-предшествующее применение аспирина | |
Характер | Продолжительнаянепрерывная (дольше 20 мин) боль в покое | Продолжительная(дольше 20 мин) стенокардия покоя, в настоящее время разрешившаяся, сумеренной или высокой вероятностью КБС Стенокардия покоя (дольше 20 мин) илипроходящая в покое или после приема НТГ сублингвально Ночная стенокардияВпервые проявившаяся или прогрессирующая стенокардия III или IV класса по КССО в предшествующие 2 нед безпродолжительной (дольше 20 мин) боли в покое, но с умеренной или высокойвероятностью КБС (см. табл. 6) | Усилившиесячастота, выраженность или продолжительность стенокардии Стенокардия,развивающаяся при более низком пороге Впервые проявившаяся стенокардия,признаки которой начались в период от 2 нед до 2 мес до настоящегообследования |
Клинические | Отеклегких, с наибольшей вероятностью как следствие ишемии Новый или ухудшающийсяпреходящий шум МР Ритм галопа S3 или новые/ патологические шумы Гипотензия, брадикардия,тахикардия Возраст старше 75 лет | Возрастстарше 70 лет | |
ЭКГ | Стенокардияв покое с преходящими изменениями сегмента ST более 0,5 мм Новая или | Изменениязубца Т Патологические зубцы Qили депрессия сегмента STменее 1 мм на ЭКГ в покое в нескольких группах отведений (передних, нижних,боковых) | Нормальнаяили не изменившаяся ЭКГ |
Кардио-специфические маркеры | Повышенныйуровень кардиоспецифических Тн T,Тн I или КФК-MB(например, Тн T или Тн I больше 0,1 нг/мл) | Слегкаповышенный уровень кардиоспецифических Тн T, Тн Iили КФК-MB(например, Тн T больше,чем 0,01, но меньше, чем 0,1 нг/мл) | В норме |
*Приблизительная оценка непосредственных рисков смерти и нефатальных ишемических событий при НС (или ИМ БП ST) является комплексной проблемой со многими независимыми переменными, которая не может быть полностью обозначена в подобной таблице- следовательно, предполагается, что данная таблица содержит скорее общее руководство и пояснения, а не жесткие алгоритмы.
По большей части ответы на эти вопросы образуют последовательность возможностей, зависящих от других факторов. Таким образом, вероятность того, что данные признаки и симптомы служат проявлениями ОКС, зависит от вероятности того, что у пациента имеется нераспознанная ранее КБС. Аналогично прогноз зависит от вероятности того, что имеющиеся симптомы служат проявлением острой ишемии. Однако у пациентов с симптомами, указывающими на возможный ОКС, традиционные факторы риска развития КБС имеют меньшее значение, чем симптомы, данные ЭКГ и кардиоспецифичные биомаркеры. Следовательно, наличие или отсутствие этих традиционных факторов риска обыкновенно не должно иметь большого веса при определении того, следует ли госпитализировать конкретного пациента и проводить лечение ОКС.
