Выводы и дальнейшие направления развития - ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента st
7.ВЫВОДЫ И ДАЛЬНЕЙШИЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ
За последнюю четверть века мы стали свидетелями крупных шагов в понимании патофизиологии ОКС и его ведения. Они включают установление важнейшей роли коронарного тромбоза (942), разработку новаторской концепции и предположение о терапевтической пользе реперфузионной терапии (943-946) и, наконец, демонстрацию снижения показателей смертности при использовании фибринолиза в крупных многоцентровых исследованиях (531a). Тем не менее, эти исследования также обнаружили парадокс, заключающийся в том, что фибринолиз не оказал полезного или даже вредного воздействия на пациентов с инфарктом миокарда БП ST (531a). Эта центральная дихотомия, касающаяся ведения пациентов, наряду с другими различиями между ИМ с подъемом ST и НС/ИМ БП ST (13), с 2000 г. получает отражение в отдельных практических рекомендациях. Несмотря на данные различия, сходных черт остается больше, включая открытие того, что атеротромбоз является активным воспалительным процессом (947,948). Дальнейшие изыскания привели к концепции уязвимой бляшки и уязвимого пациента (949,950).
В то время как частота возникновения и риск ИМ с подъемом ST за последние 25 лет снизились, относительная распространенность НС/ИМ БП ST увеличилась, а риск данного заболевания остается относительно высоким (сейчас сопоставимым с таковым при ИМ с подъемом ST) (951). Таким образом, задачей на будущее остается улучшение исходов при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без подъема сегмента ST.
Современное международное наблюдательное исследование подчеркнуло преимущества использования доказательных рекомендаций в клинической практике (951a). В период с 1999 по 2006 гг. 27558 пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST в 14 странах были включены в исследование и наблюдались в течение 6 месяцев после выписки. За те 7 лет, что велся отбор для участия в исследовании, произошло увеличение масштабов использования интервенционной терапии и основных видов фармакологической терапии, в том числе - бета-блокаторов, статинов, ингибиторов АПФ, низкомолекулярного гепарина, ингибиторов IIb/IIa гликопротеиновых рецепторов и тиенопиридинов. Эти изменения сопровождались заметным снижением (наполовину) внутригоспитальной частоты развития сердечной недостаточности или кардиогенного шока и повторного инфаркта миокарда, а также показателей 6-месячной смертности (с 4.9% до 3.3%) и инсульта (с 1.4% до 0.7%). Улучшение исходов происходило, несмотря на увеличение профиля риска пациентов. Будущее должно ознаменоваться дальнейшей положительной динамикой в применении доказательных рекомендаций.
Усовершенствование процесса оценки пациентов до госпитализации и в условиях ОНП должно быть направлено на повышение эффективности поступления в систему здравоохранения (напр., сокращение отсрочки обращения в службу 9-1-1 при стенокардии, рефрактерной к НТГ), диагностики и стратификации риска (напр., использование изменений маркеров, пока они еще находятся в нормальном диапазоне- в будущем - с помощью нетрадиционных биомаркеров) и начала терапии. В дальнейшем мы увидим все более широкое применение новых визуализационных тестов для оценки состояния пациентов с болью в грудной клетке. Благодаря одновременной оценке сердечной функции, перфузии и жизнеспособности, МРТ может обеспечить высокую чувствительность и специфичность при диагностике КБС/ОКС (296). Многосрезовая компьютерная томография сердца, сочетающая определение индекса кальциноза коронарных артерий с неинвазивной коронарографией (в настоящее время разрешение составляет 0.5 мм) успешно прошла предварительное рассмотрение в качестве средства для оценки состояния пациентов низкого и умеренного риска с болью в грудной клетке (297). Текущий статус и должное применение МРТ и сердечной КТ обсуждаются в недавно вышедших документах АКК/ААС (25,294).
В качестве способа улучшения медицинского ухода за пациентами с инфарктом миокарда в будущем была предложена концепция сети «центров для больных с сердечным приступом» (952-954). Эти центры для больных с сердечным приступом были бы соответствующим образом организованы и сертифицированы для осуществления ухода на самых высоких уровнях и географически были бы легко доступны практически для всех пациентов.
В отношении пациентов высокого риска продолжает приобретать поддержку концепция установления и поддержания нормальных уровней перфузии миокарда механическими способами- существуют свидетельства в пользу выполнения вмешательства через еще более короткие (напр., менее 6-24 ч), а не более длительные (т. е., более 48-96 ч) интервалы (540). В дальнейшем должна появиться дополнительная важная информация по данному вопросу. Напротив, применительно к пациентам с низким риском растет число доказательств в пользу возможной предпочтительности первичного неинвазивного подхода (напр., ЧКВ демонстрирует пользу у женщин с высоким риском, также как и у мужчин, но сопровождается потенциальным риском неблагоприятных событий у женщин c низким риском) (532,565). Эта зависимость терапевтической пользы от риска заболевания также прослеживается при антитромботической и антикоагулянтной терапии. Следовательно, существует растущая потребность в оптимальной стратификации риска- некоторые успехи уже достигнуты (напр., с использованием биомаркеров, интегрированных в общую клиническую оценку балльного риска, см. Раздел 2.2), но желательна дальнейшая разработка алгоритмов для оценки риска.
Тромбоциты играют важнейшую роль при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без подъема сегмента ST, и тестирование антитромботической терапии продолжается. С момента публикации предыдущих рекомендаций прошли тестирование более высокие (напр., 600 или более мг клопидогрела) и более ранние нагрузочные дозы тиенопиридина, применяемые перорально (см. Раздел 3.2), и были получены доказательства более раннего антитромботического действия. Однако, недавно для ЧКВ в условиях НС/ИМ БП ST было продемонстрировано нарастающее преимущество тройной антитромботической терапии (АСК, ингибитор IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов и клопидогрель) над двойной терапией клопидогрелом плюс АСК (без ингибирования IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов) (244).
Поздний тромбоз СВЛ (400,402,403,955), ассоциирующийся с отсроченной эндотелиализацией (399,399a), недавно стал рассматриваться как терапевтическая проблема (401). Таким образом, растущую поддержку получают более длительные периоды двойной антитромботической терапии (т. е., по крайней мере, 1 год) (см. Раздел 3.2). Отсутствует индивидуализированный подход к антитромботическому ведению: в будущем должен появиться эффективный, проверенный способ оценки тромбоцитарной функции, который позволит осуществлять титрование типа, интенсивности и продолжительности антитромботической терапии. Можно ожидать, что появится больше вариантов антитромботической терапии, включая вводимые внутривенно и быстро действующие антагонисты рецепторов АДФ и более мощные и/или обладающие более обратимым действием препараты для перорального приема. Заглядывая в будущее, можно также ожидать появления биосовместимых стентов, включая биодеградируемые стенты.
Все чаще возникают потенциальные показания (напр., ЧКВ плюс фибрилляция предсердий, сердечный или сосудистый тромбоз или механический сердечный клапан) к тройной антикоагулянтной терапии (напр., АСК, тиенопиридином и варфарином). Текущая рекомендация для Класса IIb относительно этой терапии (использовать «с осторожностью» [1,2]- Рис. 11) нуждается в более прочной доказательной базе (1,2).
Со времени опубликования последних рекомендаций увеличился выбор антикоагулянтов. Несмотря на то, что в предыдущих рекомендациях НМГ (напр., эноксапарин) получил признание как альтернативный или предпочтительный антикоагулянт, последующее исследование в условиях ЧКВ на раннем этапе показало, что приемлем как НФГ, так и НМГ (423). Между тем, успешно прошли тестирование препараты 2 новых классов (см. Раздел 3.2) (424,425). Фондапаринукс, синтетический ингибитор фактора Xa, через 9 суток продемонстрировал не худшие результаты, чем эноксапарин, с более низким риском кровотечения. Однако, связанный с катетеризацией тромбоз при использовании фондапаринукса внушает опасения относительно его применения во время чрескожного коронарного вмешательства, которые усугубляются отсутствием эффекта, что показал данный препарат во время чрескожного коронарного вмешательства по поводу ИМ с подъемом ST (433). Напротив, фондапаринукс является привлекательным выбором при неинвазивном подходе к лечению НС/ИМ БП ST, особенно у пациентов с повышенным риском кровотечения.
Исследование ACUITY, где испытывался бивалирудин в условиях НС/ИМ БП ST, привело к изменению рекомендаций и включению бивалирудина в число опций для антикоагулянтной терапии (425). Бивалирудин продемонстрировал результаты, не уступающие НФГ/НМГ, при его использовании с ингибитором IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов. При применении препарата отдельно от ингибитора IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов, частота кровотечений была ниже, но ишемический риск был выше, если перед процедурой не проводилась терапия клопидогрелом. Использование бивалирудина при консервативной стратегии не тестировалось. Данные Рекомендации содержат несколько вариантов антикоагулянтного/антиромботического режима, но четкие предпочтения могут быть сформулированы только после дополнительного анализа и расширения доказательной базы и могут варьировать в зависимости от условий оказания медицинской помощи, предпочтительной лечебной стратегии (напр., инвазивной против консервативной) и индивидуальных особенностей пациента.
Это издание рекомендаций учитывает постоянные достижения в сфере профилактики (см. Раздел 5.1.1). Более агрессивное снижение Хс ЛПНП (т. е., до оптимального целевого уровня Хс ЛПНП ниже 70 мг/дл) способствует дальнейшему уменьшению частоты сердечнососудистых событий, хотя нарастающая польза в показателях смертности еще не была продемонстрирована (956). Появился дополнительный препарат, помогающий в отказе от курения (варениклин)- другие средства проходят тестирование (см. Раздел 5.2). Точное соблюдение рекомендованных мер по вторичной профилактике оказало благоприятное влияние на исходы, однако оптимальное соблюдение пока не достигнуто, в том числе и в больницах, отнесенных по оценкам равноценных медицинских учреждений к числу лидирующих (957). Продолжает расти доказательная база, посвященная терапевтическим изменениям образа жизни- задачей на будущее является их более успешное внедрение (см. Раздел 5.2).
Одной из основных проблем остается первичная профилактика. Сегодня риск оценивается посредством традиционных факторов (напр., Фрамингемской шкалы балльного риска), а интенсивность лечения определяется в зависимости от целей, определенных балльным риском. Большая часть коронарных событий наступает в крупном сегменте популяции, которому свойственен умеренный риск (ни очень низкий, ни очень высокий). Рутинное индивидуальное обследование с целью выявления асимптомного заболевания широко принято в отношении распространенных видов рака (напр., толстой кишки и молочной железы), но не в отношении атеросклероза. Было предложено применение «теста на атеросклероз» (напр., определение индекса кальциноза коронарных артерий или оценка толщины комплекса интима-медия) к взрослым среднего возраста с умеренным риском (25,294,949,950). Будущее покажет, насколько широкое распространение получит первичное обследование для выявления «ОКС-уязвимых» пациентов.
Изучение вопроса НС/ИМ БП ST остается неравномерным, со стремительным развитием в некоторых областях и с медленным продвижением в других. Мы выражаем надежду, что рекомендации постепенно будут основываться на уровнях доказательности A (или B). Подготовка настоящих Рекомендаций высветила многочисленные прорехи в пространстве текущей доказательной базы. Научное сообщество, органы государственного регулирования, практикующие врачи, профессиональные организации и группы по защите интересов пациентов, а также промышленность должны сотрудничать для достижения в будущем общей цели в виде полностью доказательной стратегии ведения пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST. Стратегии должны включать не только инновации в области диагностики и лечения, но также свежие подходы к стимулированию изменений образа жизни, ведущих к улучшению рациона питания, контролю массы тела, физической активности и отказу от курения, а также к более тщательному выполнению требований доказательной медикаментозной терапии (380).
