Первичная консервативная стратегия по сравнению с первичной инвазивной - ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента st
- Первичная консервативная стратегия по сравнению с первичной инвазивной
Рекомендации
Класс I
- Ранняя инвазивная стратегия (т.е. диагностическая ангиография с намерением выполнить реваскуляризацию) показана пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с рефрактерной стенокардией или гемодинамической или электрической нестабильностью (без серьезных сопутствующих заболеваний или противопоказаний к подобным процедурам). (Уровень доказательности: B)
- Ранняя инвазивная стратегия (т.е. диагностическая ангиография с намерением выполнить реваскуляризацию) показана пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и со стабильным состоянием при поступлении (без серьезных сопутствующих заболеваний или противопоказаний к подобным процедурам), у которых имеется повышенный риск клинических событий (см. табл. 11 и разделы 2.2.6 и 3.4.3). (Уровень доказательности: A)
Класс IIb
- У пациентов со стабильным состоянием при поступлении первоначально консервативная (т.е. селективно инвазивная) стратегия может рассматриваться как стратегия лечения пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (без серьезных сопутствующих заболеваний или противопоказаний к подобным процедурам), у которых имеется повышенный риск развития клинических событий (см. табл. 11 и разделы 2.2.6 и
- , включая пациентов с положительным тестом на тропонин. (Уровень доказательности: B) Решение об использовании первоначальной консервативной (против первоначальной инвазивной) стратегии при лечении таких пациентов может приниматься с учетом предпочтений врача и пациента. (Уровень доказательности: C)
- Инвазивная стратегия может быть целесообразной у пациентов с хронической болезнью почек. (Уровень доказательности: C)
Класс III
- Ранняя инвазивная стратегия (т.е. диагностическая ангиография с намерением выполнить реваскуляризацию) не показана пациентам с выраженными сопутствующими заболеваниями (например, почечной или легочной недостаточностью, злокачественной опухолью), у которых риски, связанные с реваскуляризацией и сопутствующими состояниями, могут по всей вероятности перевесить пользу от реваскуляризации. (Уровень доказательности: C)
- Ранняя инвазивная стратегия (т.е. диагностическая ангиография с намерением выполнить реваскуляризацию) не показана пациентам с острой болью в грудной клетке и низкой вероятностью ОКС. (Уровень доказательности: C)
- Ранняя инвазивная стратегия (т.е. диагностическая ангиография с намерением выполнить реваскуляризацию) не должна применяться у пациентов, которые не дают согласия на реваскуляризацию, независимо от имеющихся данных. (Уровень доказательности: C)
- Общие принципы
В дополнение к агрессивной медикаментозной терапии при лечении пациентов с острым коронарным синдромом возникли 2 пути лечения. «Первичная», или «ранняя», инвазивная стратегия, известная просто как «инвазивная» стратегия, предполагает сортировку пациентов для прохождения инвазивной диагностической оценки без предварительного неинвазивного нагрузочного тестирования или безуспешной фармакотерапии (т.е. первоначальной консервативной диагностической стратегии, которую сейчас иногда называют селективной инвазивной стратегией- см. ниже и R.J. de Winter и соавт. [532]). Пациенты, у которых применяется инвазивная стратегия, в целом подвергаются коронарной ангиографии в течение 4—24 ч после госпитализации- однако эти пациенты также получают обычные лекарственные препараты, назначаемые при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без подъема сегмента ST, включая соответствующие антиишемические, антитромботические и антикоагулянтные средства, как описано в разделах 3.1 и 3.2. Как правило, эти препараты отменяют только после ангиографии. В рамках инвазивной стратегии выделяется подгруппа пациентов, поступающих в ОНП, которым требуются экстренная катетеризация и реваскуляризация в отсутствие отклонений ST по причине непрекращающихся ишемических симптомов или гемодинамической нестабильности или нарушений ритма сердца. Часто таких пациентов быстро доставляют в катетерную лабораторию — в течение нескольких минут или нескольких часов после поступления в стационар, и они не считаются подходящими кандидатами для применения консервативной стратегии. Даже в таких случаях рассматривается использование соответствующей медикаментозной терапии- однако применительно к таким пациентам введение блокаторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов или клопидогрела может по усмотрению врача быть отсрочено до момента выполнения ангиографии (см. рис. 7—9). В то же время чем больше интервал между поступлением в стационар и выполнением ангиографии у пациентов, тем выше польза антитромботической терапии. Таким образом, инвазивная стратегия может применяться у следующих подгрупп: 1) пациенты, нуждающиеся в экстренной ангиографии/реваскуляризации в очень сжатые сроки после поступления в ОНП- 2) пациенты с проявлениями НС/ИМ БП ST, которые либо по усмотрению пациента/врача, либо после оценки риска отнесены к категории больных, которые получат пользу от «ранней», но не экстренной ангиографии/интервенции.
Напротив, «первоначальная консервативная стратегия» (также называемая «селективное инвазивное ведение») подразумевает переход к инвазивной оценке состояния только у тех пациентов, у которых медикаментозная терапия оказалась неэффективной (рефрактерная стенокардия или стенокардия в покое или при минимальной физической активности несмотря на мощную фармакотерапию), или у которых выявлены объективные доказательства ишемии (динамические изменения на ЭКГ, нагрузочный тест высокого риска). Предварительная оценка риска неблагоприятного исхода имеет первостепенное значение для определения того, какая из стратегий наиболее применима у конкретного пациента с острым коронарным синдромом. Существует несколько прошедших проверку достоверности инструментов
оценки риска, полезных при выборе типа и интенсивности терапии посредством выявления пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от агрессивного лечения. Один из таких ценных инструментов определения риска базируется на данных исследований TIMI 11B и ESSENCE (159) и рассматривается в разделе 2.2.6 и в табл. 8. Калькулятор риска TIMI размещен на сайте: https://timi .org/.
Еще один простой инструмент прогнозирования риска прошел проверку на основе данных GRACE (168) (см. рис. 4- раздел 2.2.6). Калькулятор GRACE позволяет приблизительно подсчитывать непосредственную и среднесрочную летальность, и полезен при принятии решений относительно тактики диагностики и лечения у пациентов с острым коронарным синдромом. Клинический прикладной инструмент GRACE можно скачать в карманный портативный компьютер (КПК) для использования у кровати больного, он размещен по адресу: https://outcomes- umas smed.org/ grace.
Балльная оценка риска PURSUIT, TIMI и GRACE демонстрирует хорошую точность прогноза для смерти. Эти инструменты обеспечивают ценную информацию, которую можно использовать для выявления пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от ранней агрессивной терапии, включая внутривенное введение блокаторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов и раннюю коронарную реваскуляризацию (174).
- Обоснование использования первичной консервативной стратегии
В нескольких многоцентровых исследованиях были получены одинаковые исходы с применением первичной консервативной и инвазивной стратегий лечения (129,533,534). Данные некоторых исследований (534,535) подчеркивали ранний риск, ассоциирующийся с процедурами реваскуляризации. Консервативная стратегия строится на стремлении избежать общепринятого раннего использования инвазивных процедур за исключением тех случаев, когда пациенты испытывают рефрактерные или возвратные ишемические симптомы или у них развивается гемодинамическая нестабильность. Если выбрана консервативная стратегия, необходим план неинвазивной оценки состояния, который позволит диагностировать выраженную ишемию, возникающую спонтанно или при низком пороге нагрузки, и при возможности быстро направить таких пациентов для выполнения коронарной ангиографии и реваскуляризации. Кроме того, как и при ИМ с подъемом сегмента ST (536), следует рассмотреть раннюю регистрацию ЭхоКГ для выявления пациентов с выраженной дисфункцией ЛЖ (например, ФВ ЛЖ менее 0,40). Такие данные являются стимулом к рассмотрению возможности выполнения ангиографии для выявления поражения основного ствола левой коронарной артерии (ЛКА) или многососудистого поражения коронарного русла, поскольку пациенты с многососудистым поражением и дисфункцией ЛЖ подвергаются высокому риску, и операция коронарного шунтирования может значительно увеличить шанс их выживания (537,538). Кроме того, для оценки ишемии рекомендуется выполнение нагрузочного тестирования (например, в виде физических упражнений или фармакологического) до выписки из стационара или вскоре после нее для выявления пациентов, которые также могут получить пользу от реваскуляризации. Использование агрессивных антикоагулянтных и антитромботических препаратов снизило частоту неблагоприятных событий у пациентов, получающих консервативное лечение (см. раздел 3.3) (128,134,169,180,372,374,523,539). Преимущество консервативной стратегии заключается в том, что состояние многих пациентов стабилизируется в результате медикаментозной терапии, и им не требуется выполнение коронарной ангиографии. Следовательно, консервативная стратегия ограничивает объем использования катетеризации сердца в условиях стационара и позволяет избежать дорогостоящих и не всегда необходимых инвазивных процедур.
- Обоснование использования инвазивной стратегии
У пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST без повторных эпизодов ишемии в течение первых 24 ч использование ангиографии обеспечивает инвазивный подход к стратификации риска. С его помощью можно выявить 10—20% от общего числа пациентов, у которых отсутствуют значимые стенозы коронарных артерий, и приблизительно 20% пациентов с трехсосудистым поражением, у которых имеется дисфункция ЛЖ или поражение основного ствола ЛКА. На выживаемости в последней группе может благотворно сказаться операция коронарного шунтирования (см. раздел 4). Кроме того, ЧКВ, выполненное на пораженносм сосуде, обусловившем заболевание, позволяет уменьшать риск последующей госпитализации и необходимость в многочисленных антиангинальных препаратах по сравнению с ранней консервативной стратегией (TIMI IIIB) (129). Подобно тому, как использование мощной антикоагулянтной терапии и/или блокатора IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов улучшает исход у пациентов, которые получают консервативную терапию, наличие этих препаратов также делает более привлекательным и инвазивный подход, особенно потому, что это уменьшает ранний риск выполнения чрескожного коронарного вмешательства. Наличие блокаторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов также привело к появлению двух альтернативных вариантов общепринятого инвазивного подхода: срочная или отсроченная ангиография.
- Немедленная ангиография
Исключая тех, кто нуждается в экстренной реваскуляризации, появились два альтернативных варианта ведения пациентов посредством инвазивного подхода: ранняя («срочная») или отсроченная ангиография (т.е. с учетом «окна» от 12 до 48 ч). Существует мнение, что немедленное выполнение ангиографии является эффективным подходом при остром коронарном синдроме. Пациенты, у которых не обнаружена КБС, могут быть быстро выписаны или переведены на другую стратегию ведения. Пациенты с очевидными обусловившими заболевание поражениями, подлежащими ЧКВ, могут немедленно подвергнуться вмешательству, что ускоряет момент их выписки. Пациенты с поражением основного ствола ЛКА, а также больные с многососудистым поражением и дисфункцией ЛЖ могут быть срочно направлены на операцию коронарного шунтирования, что позволит избежать представляющего риск периода ожидания. Данные в пользу немедленной ангиографии содержит исследование ISAR-COOL (Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen Cooling-off Study — Антитромботическая терапия при коронарном стентировании, возможности неинвазивного «охлаждения» ОКС) (540). Все пациенты с острым коронарным синдромом получили интенсивную медикаментозную терапию (включая пероральную и внутривенную антитромботическую терапию). Они были рандомизированы для немедленной ангиографии (среднее время 2,4 ч) или пролонгированному «охлаждающему» («cooling-off») периоду терапии, продолжавшемуся в среднем 86 ч, перед катетеризацией. У пациентов, определенных в группу немедленной ангиографии, отмечалось значительно меньше летальных исходов или ИМ к 30-му дню. Важно отметить, что различие в исходах относилось на счет событий, которые произошли до катетеризации в группе с «охлаждающим» периодом, а это подтверждает доводы в пользу интенсивной медикаментозной терапии и очень ранней ангиографии. Данные в поддержку этого подхода ограничены, но в будущем ожидаются дополнительные результаты клинических исследований.
- Отсроченная ангиография
В большинстве отчетов, касающихся использования инвазивной стратегии, ангиография откладывалась на 12—48 ч, в то время как интенсивность антитромботической и антиишемической терапии усиливалась. Как резюмировали в своей работе S. Smith и соавт. (541), в нескольких обсервационных исследованиях была отмечена более низкая частота развития осложнений у пациентов, подвергающихся ЧКВ более чем через 48 ч после госпитализации и получающих в течение этого времени гепарин и АСК, чем при раннем
вмешательстве- однако ценность медикаментозной стабилизации перед ангиографией никогда не проходила формальную оценку или подтверждение достоверности.
- Сравнение ранней инвазивной и первичной консервативной стратегий
Предыдущие мета-анализы позволили сделать вывод о том, что общепринятая инвазивная терапия лучше, чем первичный консервативный или селективно инвазивный подход (542— 544). S. Mehta и соавт. (543) пришли к заключению, что общепринятая инвазивная стратегия привела к 18% относительному снижению показателей смерти или ИМ, включая значительное снижение частоты одного инфаркта миокарда. Общепринятая инвазивная стратегия ассоциировалась с более высокой частотой летальности (1,8% против 1,1%), но этот неблагоприятный фактор компенсировался значительным уменьшением смертности между выпиской и концом периода последующего наблюдения (3,8% против 4,9%). Инвазивная стратегия также ассоциировалась с меньшей частотой развития стенокардии и меньшим числом повторных госпитализаций, чем консервативный путь. У пациентов, проходивших общепринятое инвазивное лечение, также отмечалось лучшее качество жизни.
В отличие от данных наблюдений, результаты других исследований, последним из которых является ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable coronary Syndromes — Инвазивное лечение по сравнению консервативным при нестабильных коронарных синдромах) (532), подчеркнули благоприятные последствия применения стратегии с использованием селективной инвазивной терапии (532). В исследовании ICTUS 1200 пациентов с острым коронарным синдромом из группы высокого риска были рандомизированы для общепринятого инвазивного ведения или селективного инвазивного ведения. Их состояние затем отслеживалось в течение 1 года с целью выявления комбинированной частоты смерти, развития инфаркта миокарда и повторной госпитализации по причине ишемии. Все пациенты получали оптимальную фармакотерапию, включавшую АСК, клопидогрел, НМГ и липидснижающую терапию- больным, подвергавшимся реваскуляризации, назначался абциксимаб. К концу 1-го года между группами не отмечалось значительной разницы по показателям совокупной конечной точки. Исследователи заключили, что селективная инвазивная стратегия может быть оправданным выбором для больных с острым коронарным синдромом. Возможным объяснением отсутствия пользы от инвазивного подхода в данном исследовании (как и в других) (545) может являться относительно высокая частота реваскуляризации, фактически выполненной у 47% пациентов в группе селективной инвазивной стратегии, что уменьшило наблюдаемые различия между стратегиями лечения (174), а также более низкая частота событий (группа более низкого риска), чем в других исследованиях. Результаты не изменились во время более длительного последующего наблюдения (545a,545b). Тем не менее для включения в исследование ICTUS у пациентов должны были быть положительными тесты на тропонин. Таким образом, один тропонин, возможно, больше не является адекватным критерием для выбора стратегии, особенно с учетом все более чувствительных анализов на тропонин. При выборе стратегии лечения следует рассматривать степень повышения уровня тропонина и другие клинические факторы высокого риска в совокупности.
К другим критическим замечаниям по поводу исследования ICTUS относилось то, что его статистическая мощность была относительно сниженной в плане твердых конечных точек, и что в нем использовалось не общепринятое определение постпроцедурного инфаркта миокарда (т.е. даже минимальное, бессимптомное повышение уровня MB-КФК) (532,545a,545b).
Кроме того, последующее наблюдение в течение 1 года может быть недостаточным для того, чтобы полностью оценить долгосрочные последствия и пользу общепринятой инвазивной стратегии. В исследовании RITA-3 (Third Randomized Intervention Treatment of Angina — Третье рандомизированное исследование интервенционного лечения стенокардии), 5-летние, а не 1-летние показатели событий были более благоприятными в группе раннего инвазивного лечения (рис. 17) (546). Однако в исследовании ICTUS результаты оставались неизменными в течение 3-летнего периода последующего наблюдения (546a).
Таким образом, согласно настоящим Рекомендациям, в качестве варианта лечения пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST может быть рассмотрена первичная консервативная (селективно инвазивная) стратегия. Члены Информационно-методического комитета также убеждены в том, что требуются дополнительные сравнительные исследования селективной инвазивной и общепринятой первичной инвазивной стратегий с применением в обеих когортах агрессивной современной фармакотерапии, включая обычную двухкомпонентную антитромбоцитарную терапию пациентов, проходящих медикаментозное лечение (как рекомендовано в разделе 5.2.1), а также агрессивную липидснижающую терапию и другие усовершенствованные меры вторичной профилактики (как обобщено в разделе 5.2). Дальнейшее изучение может создать более прочную доказательную базу в отношении первичной консервативной/селективной инвазивной стратегии применительно к пациентам со стабильным состоянием при поступлении, как это было в случае с пациентами со стабильной стенокардией (546a).
Тем не менее результаты мета-анализа современных рандомизированных исследований ИМ БП ST, включая ICTUS, в настоящий момент подтверждают долгосрочную пользу ранней инвазивной стратегии по сравнению с первичной консервативной стратегией, которая проявляется в долгосрочных показателях летальности и заболеваемости (547). Частота развития нефатального инфаркта миокарда через 2 года (7,6% против 9,1% соответственно- ОР 0,83 при 95% ДИ от 0,72 до 0,96, p = 0,012) и госпитализаций (через 13 мес- ОР = 0,69 при 95% ДИ от 0,65 до 0,74, p<0,0001) также была снижена в результате применения ранней инвазивной стратегии (рис. 18). Отдельный обзор современных рандомизированных исследований в эпоху стентирования с использованием Кокрановской базы данных позволил сделать сходные заключения (548). Подробности отдельных современных исследований инвазивной стратегии по сравнению с консервативной приводятся ниже.
Рис. 17. Кумулятивный риск смерти и развития инфаркта миокарда (вверху) или смерти (внизу) в исследовании RITA-3, в которое вошли пациенты с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.
Рис. 18. Относительный риск развития исходов при использовании ранней инвазивной терапии по сравнению с консервативной терапией в условиях НС/ИМ БП ST.
А: Относительный риск смерти от всех причин при ранней инвазивной терапии по сравнению с консервативной терапией в период последующего наблюдения, средняя продолжительность которого составляла 2 года.
B: Относительный риск развития повторного нефатального инфаркта миокарда при ранней инвазивной терапии по сравнению с консервативной терапией в период последующего наблюдения, средняя продолжительность которого составляла 2 года. C: Относительный риск развития повторной НС, приведшей к повторной госпитализации, при ранней инвазивной терапии по сравнению с консервативной терапией в период последующего наблюдения, средняя продолжительность которого составляла 13 мес.
В исследовании FRISC-II 3048 пациентов с острым коронарным синдромом получали лечение дальтепарином в течение 5—7 дней (245). Из этих пациентов 2457, удовлетворявших критериям, были затем рандомизированы (факторный протокол 2х2) для продолжения получения дальтепарина или плацебо (двойным слепым методом) и для ведения посредством либо неинвазивной, либо инвазивной стратегии лечения, причем коронарная ангиография и реваскуляризация в соответствующих случаях выполнялись в течение 7 дней после госпитализации. Через 6 мес. различия между группой, продолжавшей прием дальтепарина, и группой плацебо отсутствовали. Однако смерть или ИМ наступили у 9,4% пациентов, определенных в группу инвазивной стратегии, против 12,1% пациентов, определенных в группу неинвазивной стратегии (p менее 0,03). Через 1 год смертность в группе инвазивной стратегии составила 2,2% по сравнению с 3,9% в группе неинвазивной стратегии (p = 0,016) (549). На основе результатов исследования FRISC-II можно заключить, что у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, которые не подвергаются очень высокому риску, обусловливающему необходимость в реваскуляризации, и получающих в начале терапию средней продолжительностью 6 дней посредством НМГ, АСК, нитратов и бета-адреноблокаторов, через 6 мес. отмечаются лучшие исходы при использовании отсроченного инвазивного подхода, чем при использовании общепринятого консервативного подхода, с очень низкой частотой реваскуляризации. Недавно были опубликованы данные по долгосрочным исходам в исследовании FRISC-II (550). Через 5 лет инвазивная стратегия являлась предпочтительной в отношении первичной конечной точки — смерти или нефатального инфаркта миокарда (СР 0,81, p=0,009). Польза отмечалась у мужчин, некурящих и пациентов с 2 факторами риска или более.
В исследовании TACTICS-TIMI 18 (182) 2220 пациентов с НС или ИМ БП ST получали терапию АСК, гепарином и блокатором IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тирофибаном. Они были рандомизированы для ведения посредством ранней инвазивной стратегии, предусматривавшей выполнение общепринятой коронарной ангиографии в течение 48 ч с последующей реваскуляризацией, если анатомия коронарных сосудов была признана подходящей, или для ведения посредством более консервативной стратегии. В последней группе катетеризация выполнялась только в тех случаях, если у пациента отмечались возвратная ишемия или положительный результат нагрузочного теста. Смерть, ИМ или повторная госпитализация с острым коронарным синдромом через 6 мес. произошли у 15,9% пациентов в группе инвазивной стратегии против 19,4% пациентов в группе более консервативной стратегии (p =
- 025). Частота летальных исходов или ИМ (182) также снизилась к 6 мес. (7,3% против 9,5%, p менее 0,05). Благоприятное воздействие на исходы наблюдалось у пациентов с умеренным и высоким риском, определяемых по повышению уровня ТнТ более чем на 0,01 нг/мл, отклонению сегмента ST или риску по TIMI более 3 баллов (159). В отсутствие указанных признаков высокого риска исходы у пациентов, получавших лечение посредством этих 2 стратегий, были сходными, что подчеркивает исключительную важность надлежащей стратификации риска. Показатели выраженных кровотечений были сходными, а продолжительность пребывания в стационаре была меньше у пациентов в группе инвазивной стратегии. Преимущества инвазивной стратегии были достигнуты без значительного повышения издержек на медицинское обеспечение в течение 6-месячного периода последующего наблюдения.
Таким образом, как исследование FRISC-II (245), так и исследование TACTICS-TIMI 18 (182) продемонстрировали пользу, полученную пациентами в группах инвазивной стратегии. В отличие от более ранних исследований, значительному большинству пациентов, подвергавшихся ЧКВ в этих 3 исследованиях, было выполнено коронарное стентирование в противоположность одной баллонной ангиопластике. Кроме того, в 2 когортах использовалась дифференцированная терапия тиенопиридином- препарат получали только пациенты, подвергшиеся стентированию. В исследовании FRISC-II инвазивная стратегия включала терапию в условиях стационара средней продолжительностью 6 дней посредством НМГ, АСК, нитратов и бета-адреноблокаторов перед выполнением коронарной ангиографии, подход, который было бы трудно внедрить в больницах США. В исследовании TACTICS-
TIMI 18 лечение включало терапию блокатором IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тирофибаном средней продолжительностью 22 ч перед выполнением коронарной ангиографии. Возможно, что обычное использование блокатора IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов в данном исследовании устранило избыточный риск развития раннего (в течение 7 дней) ИМ в когорте инвазивного ведения, избыточный риск, который наблюдался в исследовании FRISC-II и других исследованиях, в которых не было общепринятого «предшествующего» использования блокатора IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов. Таким образом, инвазивная стратегия ассоциируется с лучшим исходом у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, подвергающихся высокому риску в соответствии с определением в табл. 11 и, как было продемонстрировано в исследовании TACTICS-TIMI 18, при использовании блокатора IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов (182). Несмотря на то что польза от внутривенного введения блокаторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, подвергающихся ЧКВ, установлена, оптимальное время начала терапии этими препаратами перед процедурой не определено. В исследовании PURSUIT (128) применение эптифибатида у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, помещенных в неспециализированные больницы, ассоциировалось с уменьшением необходимости перевода таких пациентов в учреждения высокоспециализированной медицинской помощи и с улучшением исходов (551).
В исследовании RITA-3 (546) сравнивалась ранняя и консервативная терапия у 1810 пациентов с острым коронарным синдромом умеренного риска. Пациенты с положительным тестом на кардиоспецифические биомаркеры (MB-КФК более чем в 2 раза превышающей верхнюю границу нормы при рандомизации) были исключены из рандомизации, также как и больные с новыми зубцами Q, ИМ в пределах 1 мес, ЧКВ в пределах 1 года и когда-либо выполненной операцией коронарного шунтирования. Частота развития комбинированной конечной точки, включавшей смерть, нефатальный ИМ и рефрактерную стенокардию, в результате раннего инвазивного лечения была снижена с 14,5 до 9,6%. Польза достигалась преимущественно благодаря уменьшению показателей рефрактерной стенокардии. Отмечалось позднее расхождение кривых со снижением частоты развития летальных исходов и ИМ в течение 5 лет в группе раннего инвазивного лечения (см. рис. 17).
В исследовании VINO (Value of first day angiography/angioplasty In evolving Non-ST segment elevation myocardial infarction: Open multicenter randomized trial — Ценность ангиографии/ангиопластики в первый день при развивающемся инфаркте миокарда без подъема сегмента ST: открытое многоцентровое рандомизированное исследование) (522), 131 пациент с инфарктом миокарда БП ST был рандомизирован для катетеризации сердца в день госпитализации или консервативной терапии. Несмотря на то что у 40% пациентов, получавших консервативное лечение, была выполнена реваскуляризация к моменту последующего наблюдения через 6 мес, у пациентов, определенных в группу ранней ангиографии и реваскуляризации, наблюдалось значительное снижение частоты летальных исходов или повторного инфаркта миокарда (6% против 22%).
В исследовании ISAR-COOL (540) 410 пациентов с умеренным и высоким риском были рандомизированы для очень ранней ангиографии и реваскуляризации или отсроченной инвазивной стратегии. Все пациенты получали интенсивную фармакотерапию, включавшую АСК, гепарин, клопидогрел (нагрузочная доза 600 мг) и блокатор IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тирофибан внутривенно. В группе очень ранней стратегии пациенты подверглись катетеризации сердца в среднем через 2,4 ч против 86 ч в группе отсроченной инвазивной стратегии. К 30-му дню очень ранняя инвазивная стратегия ассоциировалась со значительно лучшим исходом, выражавшемся в уменьшении частоты развития летальных исходов и крупного инфаркта миокарда (5,9% против 11,6%). Более того, наблюдаемая польза была связана с уменьшением частоты событий до катетеризации сердца, что поднимает вопрос о возможном риске, ассоциирующемся с «охлаждающим» периодом.
- Подгруппы
Исследование TACTICS-TIMI 18 продемонстрировало уменьшение частоты развития конечной точки, включающей смерть или ИМ в течение 6 мес, у взрослых пациентов с острым коронарным синдромом более старшего возраста. В отношении пола пациентов существуют противоречивые мнения относительно различий в проведении реваскуляризации у мужчин и женщин с острым коронарным синдромом. Результаты исследования FRISC-II свидетельствуют о пользе от ранней реваскуляризации у мужчин, выражающейся в показателях смертности или частоты развития инфаркта миокарда, которая у женщин отсутствовала (552). Напротив, в исследовании TACTICS-TIMI 18 частота летальных исходов, развития инфаркта миокарда или повторной госпитализации снизилась как у мужчин, так и у женщин (182). Кроме того, по данным наблюдательного исследования, при ранней интервенционной терапии по поводу НС/ИМ БП ST эти показатели у женщин в действительности были лучше, чем у мужчин (553). Наконец, исследование RITA-3 (546) продемонстрировало, что общепринятая стратегия инвазивной оценки приводила к благотворному эффекту у мужчин, который не наблюдался у женщин. Для того чтобы внести ясность в эти различающиеся наблюдения, требуются дополнительные исследования (554).
- Задачи медицинского ухода
Задачей является обеспечение стратегии, которая обладает наибольшим потенциалом к достижению наилучшего клинического результата и улучшению долгосрочного прогноза. Цель коронарной ангиографии заключается в предоставлении детальной информации о размере и распределении коронарных сосудов, расположении и степени атеросклеротических поражений, а также о возможности выполнения реваскуляризации. Ангиограмма ЛЖ, которая обычно записывается при выполнении коронарной ангиографии, дает оценку степени локальной и общей дисфункции ЛЖ, а также наличия и выраженности сопутствующих заболеваний (например, клапанных или врожденных пороков). Подробное обсуждение реваскуляризации представлено в разделе 4 настоящих рекомендаций, а также в рекомендациях АКК/ААС по чрескожным коронарным вмешательствам (2) и обновленных рекомендациях АКК/ААС по операциям шунтирования коронарных артерий (555). Несмотря на то, что могут быть предложены общие рекомендации, для выбора целесообразных процедур и принятия решения о направлении пациента на реваскуляризацию требуются как клиническое заключение, так и обсуждение с пациентом и его родственниками ожидаемых рисков и преимуществ.
Следующие исследования, хотя и не проводились у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, были посвящены выявлению ценности нагрузочного тестирования при выборе терапии. В исследовании DANAMI (DANish trial in Acute Myocardial Infarction — Датское исследование острого инфаркта миокарда) с участием 503 пациентов с индуцируемой ишемией (т.е. положительными результатами нагрузочного теста в виде упражнений) после фибринолитической терапии по поводу первого инфаркта миокарда сравнивались направляемая ишемией инвазивная стратегия и консервативная стратегия (556). Инвазивная стратегия, примененная у пациентов после ИМ с индуцируемой ишемией, привела к снижению частоты развития повторного инфаркта миокарда, госпитализаций с НС и стабильной стенокардии. Аналогично в исследовании ACIP (Пилотное исследование бессимптомной ишемией сердца) (557,558) 558 пациентов со стабильным клиническим состоянием, ишемией при нагрузочном тестировании и в повседневной жизни (депрессией сегмента ST при нагрузочном тредмил-тесте или перфузионными дефектами при радионуклидном фармакологическом тесте при неспособности выполнять физические упражнения помимо депрессии сегмента ST при амбулаторном мониторировании ЭКГ), у большинства из которых в предшествующие 6 нед отмечалась стенокардия, были рандомизированы для применения одной из 3 первоначальных лечебных стратегий: медикаментозная терапия, обусловленная симптомами, медикаментозная терапия, обусловленная ишемией, или реваскуляризация. Более чем у 1/3 этих пациентов по данным ангиографии отмечались «комплексные» стенозы. У пациентов в группе ранней реваскуляризации через 12 нед наблюдалось меньше случаев наблюдаемой амбулаторно ишемии, чем у больных, рандомизированных для первичной медикаментозной терапии, проведение реваскуляризации у которых было отсрочено.
В исследовании SWISSI II (Swiss Interventional Study of Silent Ischemia Type II — Второе Швейцарское интервенционное исследование бессимптомной ишемии) 201 пациент либо после ИМ с подъемом ST, либо после ИМ БП ST с бессимптомной ишемией, обнаруженной посредством нагрузочной визуализации, был рандомизирован либо для реваскуляризации посредством ЧКВ, либо для антиишемической фармакотерапии- пациенты проходили последующее наблюдение средней продолжительностью 10 лет. Выживаемость без сердечной смерти, нефатального инфаркта миокарда или направляемой симптомами реваскуляризации была значительно снижена в группе ЧКВ. Несмотря на относительно небольшой размер исследования, его результаты подтверждают использование нагрузочного тестирования после нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST в качестве ориентира для выбора инвазивной оценки состояния пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, у которых применяли первичную консервативную стратегию (558a).
Цель неинвазивного тестирования пациентов с острым коронарным синдромом с инфарктом миокарда БП ST заключается в выявлении как ишемии, так и кандидатов, подвергающихся высокому риску неблагоприятных событий, и направление их по возможности на коронарную ангиографию и реваскуляризацию. Однако ни рандомизированные исследования (129,245,533,534), ни данные наблюдений (559) не дают однозначного подтверждения превосходства, присущего общепринятому использованию коронарной ангиографии и реваскуляризации (см. раздел 4). Соответственно решение относительно того, какой стратегии придерживаться при лечении конкретного пациента, следует принимать с учетом предварительной оценки риска неблагоприятных исходов для этого пациента, подкрепленной результатами клинических и неинвазивных тестов, наличия необходимого оснащения, предыдущих исходов после реваскуляризации, выполненной имеющейся в распоряжении бригадой в том учреждении, куда госпитализирован пациент, а также предпочтения пациента.
Ценность прогностической стратификации может быть повышена с помощью коронарной ангиографии. Эта информация может быть применена для руководства медикаментозной терапией и планирования реваскуляризационной терапии, однако важно подчеркнуть, что неблагоприятный исход при остром коронарном синдроме в значительной степени зависит от временного фактора, и что через 1—2 мес. риск неблагоприятного исхода фактически является таким же, как и при хронической стабильной стенокардии низкого риска (см. рис. 17). Несколько проводившихся в прошлом исследований с участием пациентов со стабильной стенокардией, включая исследование RITA-2 (Second Randomized Intervention Treatment of Angina — Второе рандомизированное исследование интервенционного лечения стенокардии (535), позволили выявить, что при использовании интервенционной стратегии ранний риск смерти или развития инфаркта миокарда выше, чем при медикаментозном лечении. Таким образом, выбор правильного времени для проведения коронарной ангиографии и реваскуляризации крайне важен, если речь идет о получении пользы пациентами из группы высокого риска. К сожалению, общее число хирургических осложнений увеличивается, если процедуры реваскуляризации выполняются в общепринятом режиме, поскольку некоторые пациенты, не нуждающиеся в реваскуляризации, подвергаются ее рискам. Тем не менее, современное использование агрессивной медикаментозной терапии при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без подъема сегмента ST, включая пероральные и внутривенные антитромботические препараты и антикоагулянтные препараты, уменьшило раннюю угрозу и риск развития ишемических осложнений у пациентов, подвергающихся ранним инвазивным процедурам.
Пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST часто можно разделить на различные группы риска в зависимости от их первичных клинических проявлений. Системы оценки риска TIMI, PURSUIT и GRACE являются полезными клиническими инструментами для определения риска у пациентов, поступающих в медицинские учреждения с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (см. табл. 8- см. рис. 4- см. раздел 2.2.6).
Стратификация риска, в свою очередь, позволяет выявлять пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от последующей реваскуляризации. К примеру, пациенты с поражением основного ствола ЛКА или многососудистом поражении со сниженной функцией ЛЖ подвергаются высокому риску неблагоприятных исходов и с большой вероятностью получат пользу от операции коронарного шунтирования. Клиническая оценка состояния и неинвазивное тестирование помогут при выявлении большинства пациентов в подклассе высокого риска, поскольку у них часто имеется один или более из следующих признаков высокого риска: пожилой возраст (старше 70 лет), предшествующий ИМ, реваскуляризация, отклонение сегмента ST, СН или сниженная функция ЛЖ в покое (т.е. ФВ ЛЖ 0,40 или менее) при неинвазивном обследовании, или результаты неинвазивного нагрузочного тестирования. Наличие любого из данных факторов риска или сахарного диабета способствует выявлению пациентов группы высокого риска, которые могли бы получить пользу от инвазивной стратегии.
Однако большинство пациентов, поступающих в медицинские учреждения с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, не попадают в эту группу очень высокого риска и не имеют признаков, которые обычно служат предзнаменованием высокого риска неблагоприятных событий. Соответственно они скорее всего не получат в той же мере пользы от общепринятой реваскуляризации, предусмотренной для пациентов из группы высокого риска- инвазивное обследование больных, подвергающихся более низкому риску, является факультативным и может быть безопасно отложено в ожидании дальнейших клинических событий. Решения, касающиеся коронарной ангиографии у пациентов, не подвергающихся высокому риску согласно результатам клинического обследования и неинвазивного тестирования, могут приниматься на индивидуальной основе в зависимости от предпочтений пациента и той степени, в которой на него влияют клинические симптомы.
Данные, на которых основаны рекомендации относительно выбора инвазивной или консервативной стратегии, получены из нескольких рандомизированных исследований. К более ранним относятся исследования TIMI IIIB (129,561), VANQWISH (Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital — Исследование Управления по делам ветеранов: Стратегии в стационаре при инфаркте без зубца Q) (534) и MATE (Medicine versus Angiography in Thrombolytic Exclusion — Медикаментозная терапия по сравнению с ангиографией при невозможности тромболизиса) (533). Более недавние исследования, относящиеся к современной практике, включают FRISC-II (245), TACTICS-TIMI 18 (182), VINO (522), RITA-3 (546), ISAR-COOL (540) и ICTUS (532)- крупный проспективный многонациональный регистр OASIS (559) и несколько мета-анализов (542—544). Детальное описание этих исследований и недавно проводившихся мета-анализов (543,547) см. в разделе 3.3.15.
Отдельные области нуждаются в дополнительном комментарии. ОКС у пациента с предшествующим ЧКВ в анамнезе, выполненным в течение последних 6 мес, указывает на наличие рестеноза, который зачастую эффективно лечится повторным ЧКВ. В целом показана коронарная ангиография без предварительного функционального тестирования. Пациенты с ранее выполненной операцией коронарного шунтирования представляют еще одну подгруппу, которой обычно показана стратегия ранней коронарной ангиографии. Комплексное взаимодействие между прогрессирующим нативным заболеванием коронарных сосудов и развитием атеросклероза шунта, сопровождающегося изъязвлением и эмболизацией, трудно прекратить неинвазивным путем- эти особенности являются доводами в пользу ранней коронарографии. Кроме того, у пациентов с подтвержденной или подозреваемой сниженной систолической функцией ЛЖ, включая пациентов с предшествующими передними ИМ с зубцом Q, больных с установленной сниженной функцией ЛЖ и пациентов с проявлениями СН, имеется значительный риск того, что возможная польза от процедур реваскуляризации оправдает раннюю коронарную ангиографию без предварительного функционального тестирования.
У пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST обычно получают следующие результаты коронарной ангиографии: 1) отсутствие выраженного эпикардиального стеноза у 10—20% с различием в зависимости от пола, 2) стеноз одного сосуда у 30—35%, 3) многососудистое поражение у 40 —50% и 4) выраженный (более 50%) стеноз основного ствола ЛКА у 4—10%. При использовании ранней инвазивной стратегии в исследовании TIMI IIIB у 19% пациентов не было выявлено какого-либо значимого поражения (стеноз менее 50% диаметра), у 38% было обнаружено однососудистое поражение, у 29% — двухсосудистое поражение, у 15% — трехсосудистое поражение, и у 4% — стеноз основного ствола ЛКА (более 50%) (564). Считается, что поражения, обусловливающие заболевания, обычно вызваны комплексными атеросклеротическими бляшками. Как правило, они являются эксцентрическими, иногда имеют неровные границы и коррелируют с интракоронарными тромбами и повышенным риском возвратной ишемии в покое, ИМ и сердечной смерти (563). Сходные результаты были отмечены более чем у 80% пациентов в исследовании VANQWISH, причем у большинства пациентов было выявлено более одного комплексного поражения. (534). Следует отметить, что в исследовании TIMI IIIB у многих пациентов без выраженного стеноза наблюдался сниженный клиренс контрастного вещества, а это указывает на возможную дисфункцию микрососудов (564), которая может быть одним из факторов нарушения перфузии миокарда.
Целесообразное лечение женщин, госпитализированных с острым коронарным синдромом, может отличаться от лечения мужчин (см. также раздел 6.1). В исследованиях FRISC-II и RITA-3 улучшенный исход в когорте раннего инвазивного лечения наблюдался только у мужчин, тогда как в исследовании TACTICS-TIMI 18 (182) польза от ранней реваскуляризации была эквивалентной у мужчин и женщин при условии, что уровень тропонина был повышен. Напротив, у женщин с низким риском при использовании ранней реваскуляризационной терапии продемонстрирована тенденция к худшим исходам, включая более высокий риск выраженного кровотечения, тогда как мужчины с низким риском не получили от данной стратегии ни вреда, ни пользы (565). В большинстве исследований показано, что у женщин с большей вероятностью, чем у мужчин, были либо нормальные сосуды, либо незначимые стенозы. У женщин с высоким риском также была выше вероятность повышения уровня С- реактивного белка и В-НУП, и менее часто отмечался повышенный уровень тропонина (182,565). Женщины с любыми положительными значениями биомаркеров получали пользу от инвазивной терапии, тогда как те, у которых не было повышения уровня С-реактивного белка, B-НУП или тропонина, демонстрировали лучшие показатели при консервативном ведении (см. раздел 6.1).
Применительно к пациентам с выраженным трехсосудистым поражением и сниженной функцией ЛЖ, а также к больным со стенозом основного ствола ЛКА следует рассмотреть возможность выполнения раннего КШ (см. раздел 4). При выборе стратегии лечения пациентов из группы низкого риска значительный вес должны иметь качество жизни и предпочтения пациента. Пациентов из группы низкого риска, у которых симптомы не реагируют удовлетворительным образом на максимальный объем медикаментозной терапии, а также отмечается низкое качество жизни и функциональный статус и которые готовы к принятию рисков, связанных с реваскуляризацией, следует рассмотреть в качестве кандидатов на реваскуляризацию.
Отсутствие у пациента выраженной стенозирующей КБС должно стать основанием для выяснения того, означают ли данные симптомы другую причину ишемии сердца (например, синдром Х, коронарный спазм, эмболию коронарных артерий или расслоение коронарной артерии- см. раздел 6) или перикардит/миокардит, или же они вызваны несердечными причинами. Существует различие между нормальными коронарными сосудами и сосудами со стенозами менее 50%, но с наличием атеросклеротической бляшки, которая может оказаться экстенсивной по результатам внутрисосудистого ультразвукового исследования. Последнее может включать визуализацию изъязвленной бляшки, обусловившей заболевание. Несердечные синдромы должны стать стимулом к поиску истинной причины симптомов. К сожалению, многие из таких пациентов продолжают испытывать повторяющиеся симптомы, проходят повторную госпитализацию, могут стать инвалидами и продолжают потреблять ресурсы системы здравоохранения даже с проведением повторной коронарной ангиографии (566,567).
В настоящий момент не представляется возможным определить степень сопутствующей патологии, которая в каждом случае сделает нецелесообразным обращение к коронарографии и реваскуляризации. Лечение пациента из группы высокого риска с выраженными сопутствующими заболеваниями обусловливает необходимость вдумчивого обсуждения с участием врача, пациента и родственников и/или представителей пациента. Решение в пользу или против реваскуляризации должно в каждом случае приниматься индивидуально.
К примерам тяжелых сопутствующих заболеваний, которые обычно заранее исключают реваскуляризацию, относятся 1) злокачественная опухоль в поздней стадии или наличие метастазов с прогнозируемой продолжительностью жизни 1 год или менее, 2) внутричерепная патология, являющаяся противопоказанием к использованию системной антикоагуляции или вызывающая выраженное когнитивное расстройство (например, болезнь Альцгеймера) или выраженные нарушения физической активности, 3) цирроз в последней стадии с портальной гипертензии с клиническими проявлениями (например, энцефалопатией, висцеральным кровотечением) и 4) КБС, которая по данным предыдущей ангиографии не подлежит реваскуляризации. Данный список не является исчерпывающим. Более трудные решения касаются пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями, не являющимися настолько тяжелыми, как вышеперечисленные- например, пациентов с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью, у которых, тем не менее, отмечается стабильное состояние при проведении диализа.
Для определения технических возможностей и вероятных рисков и преимуществ перед проведением коронарной ангиографии рекомендуется консультация с интервенционным кардиологом и кардиохирургом. Важно принять во внимание то, какие специалисты выполняют коронарную ангиографию, и в каком учреждении проводятся процедуры, поскольку наличие интервенционных кардиологов и кардиохирургов, обладающих опытом работы с пациентами из группы высокого риска и со сложными пациентами, является необходимым условием. В качестве общего принципа потенциальная польза от коронарной ангиографии и реваскуляризации должна быть тщательно взвешена относительно рисков и противоречивых результатов клинических исследований и регистров. Информационнометодический комитет одобряет проведение дальнейших исследований, посвященных технологиям, способным уменьшить кровотечение (таких как радиальный доступ и меньшие размеры интродъюсеров) (568), а также надлежащему выбору и дозировке препаратов для минимизации кровотечения у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.
