Введение - ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента st
- ВВЕДЕНИЕ
Организация Комитета и изучение доказательств
Рабочая группа по практическим рекомендациям AKK/AAC была сформирована для выработки рекомендаций, касающихся диагностического обследования и лечения пациентов с наличием или с подозрением на наличие ССЗ. В США ведущей причиной смертности является коронарная болезнь сердца (КБС). Чрезвычайно распространенными проявлениями этого заболевания служат нестабильная стенокардия (НС) и очень близкое к ней состояние — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМ БП ST).
Члены Комитета изучили и компилировали опубликованные отчеты посредством серии компьютеризированных поисков источников среди литературы на английском языке, вышедшей с 2002 г., и итогового исследования отобранных статей вручную. В соответствующих случаях приводится детальная информация об особых видах поиска, выполненных при работе над конкретными разделами. При необходимости разрабатывались подробные таблицы доказательств, а специфические критерии характеризовались в отдельных разделах. Сделанные рекомендации были основаны преимущественно на опубликованных данных. Весомость доказательств распределялась от наибольшей (A) до наименьшей (C). Окончательные рекомендации, касающиеся показаний к проведению диагностической процедуры, определенного вида лечения или вмешательства у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, обобщают как клинические доказательства, так и экспертное мнение.
Классификация рекомендаций
Схема классификации рекомендаций и уровня доказательности приведена в табл. 1, которая также иллюстрирует то, как система градации позволяет приблизительно оценить размер лечебного эффекта и уверенность в его наступлении.
Полный список тысяч публикаций, посвященных различным аспектам данного вопроса, выходит за рамки настоящих Рекомендаций- в них включены только избранные ссылки. Комитет состоял из авторитетных экспертов в области общих внутренних болезней, представляющих Американскую коллегию терапевтов (АКТ), семейной медицины — из Американской академии семейных врачей (ААСВ), неотложной медицины — из Американской коллегии врачей неотложной помощи (АКВНП), торакальной хирургии — из Общества торакальных хирургов (ОТХ), интервенционной кардиологии — из Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций (ОСАИ), общей и реанимационной кардиологии, а также из лиц, обладающих общепризнанной профессиональной компетенцией в более специализированных сферах, включая неинвазивное тестирование, превентивную кардиологию, коронарные вмешательства и сердечно-сосудистую хирургию. Были представлены как академический сектор, так и сектор частной практики. Данный документ был рассмотрен двуми внешними рецензентами, назначенными как АКК, так и ААС, и 49 коллегиальными рецензентами. Настоящие Рекомендации будут считаться действующими до тех пор, пока не будут переработаны или изъяты из обращения Рабочей группой.
Настоящие Рекомендации частично совпадают с несколькими ранее опубликованными практическими рекомендациями АКК/ААС, в том числе с Рекомендациями АКК/ААС по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST [1], с обновленными в 2005 г. Рекомендациями АКК/ААС/ОСАИ по чрескожным коронарным вмешательствам [2], с Рекомендациями ААС/АКК по вторичной профилактике для пациентов с КБС и атеросклеротическим поражением других сосудов: переработанное издание 2006 г. [3], и с переработанными в 2002 г. Рекомендациями АКК/ААС по ведению пациентов с хронической стабильной стенокардией [4].
Цель настоящих Рекомендаций
Настоящие Рекомендации посвящены диагностике и лечению пациентов с НС и очень близким к ней состоянием — ИМ БП ST. Эти угрожающие жизни заболевания являются наиболее распространенной причиной оказания неотложной медицинской помощи и проведения госпитализации в США. По данным Национального центра статистики в области здравоохранения, в 2004 г. были зарегистрированы 1565000 случаев госпитализации с первичным или вторичным диагнозом «острый коронарный синдром» (ОКС), 669000 случаев госпитализации с НС и 896000 — с инфарктом миокарда (ИМ) [5]. Средний возраст лиц, у которых произошел первый сердечный приступ, составляет 65,8 года для мужчин и 70,4 года для женщин, при этом женщины составляют 43% пациентов с острым коронарным синдромом всех возрастов. В 2003 г. в отделения неотложной помощи (ОНП) медицинских учреждений США поступили 4497000 пациентов, которым был поставлен первичный диагноз ССЗ [5]. Частота таких случаев проявления ССЗ позволяет с уверенностью утверждать, что многие поставщики медицинских услуг, не являющиеся специалистами в области ССЗ, будут сталкиваться с пациентами с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST в ходе лечения других заболеваний, особенно во внестационарных условиях и в ОНП. Данные Рекомендации призваны помочь как специалистам, так и неспециалистам в области ССЗ должным образом произвести оценку состояния и лечение пациентов с острыми проявлениями симптомов, указывающих на эти состояния. Настоящее руководство по клинической практике также содержит рекомендации и подкрепляющие доказательства, касающиеся дальнейшего ведения пациентов с данными состояниями, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Рекомендуемые стратегии диагностики и лечения поддерживаются наиболее точными из имеющихся доказательств и наиболее компетентными экспертными мнениями. Применение данных принципов наряду с тщательно обоснованной клинической оценкой снижает, но не исключает риск повреждения миокарда и смерти у пациентов с симптомами, указывающими на НС/ИМ БП ST.
