Особые группы - пациенты со стенокардией принцметала - ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента st

1. Вариантная стенокардия (Принцметала)

Рекомендации
Класс I

1. Пациентам с клинической картиной, указывающей на коронарный спазм, показано диагностическое обследование для установления наличия преходящей ишемии миокарда и подъема сегмента ST во время приступа боли в грудной клетке. (Уровень доказательности: A)
2. Коронарография рекомендована в отношении пациентов с эпизодической болью в грудной клетке, сопровождающейся преходящим подъемом сегмента ST. (Уровень доказательности: B)
3. Терапия нитратами и блокаторами кальциевых каналов рекомендована в отношении пациентов с вариантной стенокардией, коронарная ангиограмма которых не выявляет поражений коронарных артерий или выявляет наличие только неокклюзирующих поражений. Рекомендуется корректировка факторов риска, причем пациенты с атеросклеротическими поражениями относятся к категории более высокого риска. (Уровень доказательности: B)

Класс IIb

1. Проведение чрескожного коронарного вмешательства можно рассматривать в отношении пациентов с болью в грудной клетке, преходящим подъемом сегмента ST и выраженным стенозом коронарных артерий. (Уровень доказательности: B)
2. Проведение провокационного тестирования можно рассматривать в отношении пациентов без выраженной ангиографической коронарной болезнью сердца и свидетельств преходящего подъема сегмента ST при наличии клинически значимых симптомов, которые могут объясняться спазмом коронарной артерии. (Уровень доказательности: C)

Класс III
Провокационное тестирование не рекомендуется в отношении пациентов с вариантной стенокардией и обструктивным стенозом высокой степени на коронарографии. (Уровень доказательности: B)
Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала, периодическая стенокардия) является формой НС, которая обычно возникает спонтанно и характеризуется преходящим подъемом сегмента ST, которое разрешается спонтанно или посредством применения НТГ, не приводя к развитию ИМ (889). Самые ранние стадии ИМ тоже могут ассоциироваться с циклическими подъемами сегмента ST, но ИМ не обладает характером периодической стенокардии. Спазм наиболее часто имеет фокальный характер и может возникать одновременно более чем в 1 месте (890). Даже в тех коронарных сегментах, которые выглядят нормально на коронарографии, внутрисосудистое ультразвуковое исследование часто выявляет признаки пристеночного атеросклероза (891). Это может привести к локализованной эндотелиальной дисфункции и коронарному спазму.
У пациентов со стенокардией Принцметала в коронарных артериях часто обнаруживаются атеросклеротические бляшки, которые могут быть как неокклюзирующими, так и окклюзирующими (892). Walling с соавт. (893) сообщили, что с помощью коронарной артериографии 1-сосудистое поражение было установлено у 81 (39%) из 217 пациентов, а многососудистое поражение - у 40 (19%). Rovai с соавт. (894) обнаружили такое же значительное преобладание обструктивных поражений у 162 пациентов с вариантной стенокардией.

1. Клиническая картина

Несмотря на то, что дискомфорт в грудной клетке у пациентов с вариантной стенокардией может провоцироваться физической нагрузкой, обычно он возникает без какого-либо предварительного увеличения потребности миокарда в кислороде- большинство пациентов обладают нормальной толерантностью к физической нагрузке, и результаты нагрузочного тестирования могут быть отрицательными. Поскольку ангинальный дискомфорт обычно возникает в состоянии покоя без очевидной причины, он может симулировать НС/ИМ БП ST, обусловленные коронарным атеросклерозом. Эпизоды стенокардии Принцметала часто происходят в виде серий с пролонгированными асимптомными периодами, которые могут длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Приступы могут провоцироваться эмоциональным напряжением, гипервентиляцией (895), физической нагрузкой (896) или пребыванием на холоде (897). Чаще всего отмечается циркадная вариация эпизодов стенокардии, при которой большая часть приступов происходит ранним утром (898). По сравнению с пациентами с хронической стабильной стенокардией, пациенты с вариантной стенокардией моложе и, за исключением курения, обладают меньшим числом коронарных факторов риска (899,900). Некоторые исследования показали связь между вариантной стенокардией и другими вазоспастическими расстройствами, такими как мигрень и феномен Рейно (901). Синкопальное состояние во время эпизода боли в грудной клетке указывает на выраженную ишемию, связанную с острой окклюзией, часто обусловленной фокальным спазмом.
В большинстве случаев приступы стенокардии разрешаются спонтанно, без признаков ИМ. Однако, длительный вазоспазм может привести к таким осложнениям как ИМ, АВ блокада высокой степени, угрожающая жизни желудочковая тахикардия или внезапная смерть (902,903).

1. Патогенез

Патогенез фокального коронарного спазма при таком состоянии не вполне выяснен. Вероятно, лежащим в основе нарушением является наличие эндотелиальной дисфункции, подвергающей медиальные гладкомышечные клетки воздействию вазоконстрикторов, таких как катехоламины, тромбоксан A2, серотонин, гистамин и эндотелин (904). Эндотелиальная дисфункция также может препятствовать поток-зависимой коронарной вазодилатации за счет сниженного образования и выделения окиси азота (905) и усиленного фосфорилирования легких цепей миозина, важного этапа в сокращении гладкомышечных клеток (906). Может возникнуть дисбаланс между продуцируемыми эндотелием вазодилатирующими факторами (т. е., простациклином, окисью азота) и вазоконстрикторными факторами (т. е., эндотелином, ангиотензинном II) в пользу последних (907). Также имеются доказательства причастности вегетативной нервной системы в виде сниженного парасимпатического тонуса и усиленной реактивности альфа-адренергических рецепторов в сосудистой стенке (905,908,909). Независимо от механизма, риск фокального спазма имеет преходящий, но возвратный характер.

1. Диагноз

Ключом к диагностике вариантной стенокардии является регистрация у пациента подъема сегмента ST во время преходящего дискомфорта в грудной клетке (обычно возникающего в покое, как правило, в ранние утренние часы и невоспроизводимого во время выполнения физических упражнений), который разрешается при ослаблении дискомфорта. Как правило, такой спазм исключительно эффективно снимается НТГ. Подъем сегмента ST подразумевает наличие трансмуральной фокальной ишемии, обусловленной полной или почти полной окклюзией эпикардиальной коронарной артерии при отсутствии коллатеральной циркуляции. При вариантной стенокардии динамическая обструкция может наложиться на
выраженный или невыраженный коронарный стеноз или неожиданно возникнуть в нормальном с ангиографической точки зрения сегменте коронарной артерии. Таким образом, коронарография, как правило, является частью клинического исследования этих пациентов при постановке диагноза и может помочь в выборе направления лечения.
Следует отметить, что нередко спазм спонтанно развивается во время ангиографии, что помогает в постановке диагноза пациентам без ранее регистрировавшегося подъема сегмента ST- индуцированный катетеризацией спазм не является, однако, показателем вазоспастического заболевания. Диагностические тесты на выявление стенокардии Принцметала основаны на регистрации преходящего подъема сегмента ST во время эпизода боли в грудной клетке. С этой целью в условиях стационара или амбулаторно может выполняться непрерывное ЭКГ-мониторирование в 12 отведениях- регистрация во время нескольких эпизодов боли улучшает диагностическую чувствительность. Также полезен нагрузочный тредмил-тест- у одной трети пациентов будет отмечен подъем сегмента ST, у другой трети - депрессия сегмента ST, а еще у одной трети - отсутствие изменений сегмента ST. Интерес представляет тот факт, что результаты у одних и тех же пациентов могут не повторяться и чаще бывают положительными, когда тест выполняется в ранние утренние часы. Зафиксировать наличие трансмуральной ишемии могут помочь двухмерная эхокардиограмма или инъекция радионуклидного маркера во время эпизода боли в грудной клетке. В тех случаях, когда диагноз подозревается, но не подтвержден объективными доказательствами, для вызова спазма коронарных артерий может быть использован ряд других провокационных тестов. Нитраты и БКК следует отменить задолго до провокационного тестирования. Эти тесты чаще выполняются во время коронарографии- в этом случае спазм может быть визуализирован до появления боли в грудной клетке и быстро снят посредством внутрикоронарной инъекции НТГ. Данный тест также можно выполнять в блоке лечения коронарных пациентов, когда за больным ведется наблюдение с целью выявления подъема сегмента ST, однако это рекомендуется только при известной коронарной анатомии. Такие нефармакологические тесты включают холодовой прессорный тест и гипервентиляцию, выполняемую утром в течение 6 мин, изолированно или после физической нагрузки (910). Фармакологические тесты в целом обеспечивают лучшую диагностику. В прошлом наиболее широко изучались и использовались эргоновин, метилэргоновин и эргометрин, но метилэргоновин и эргометрин в целом больше не доступны, а использование эргоновина ограничено. Сегодня с данной диагностической целью используются преимущественно ацетилхолин и метахолин. Несмотря на то, что спазм обычно быстро снимается НТГ, вводимым интракоронарно или внутривенно, иногда он может быть рефрактерным к терапии НТГ и другими вазодилататорами и повторяться в том же сегменте или в других сегментах коронарных артерий, приводя к пролонгированной ишемии, ИМ или, в редких случаях, смерти (911). По этим причинам провокационные тесты в настоящее время используются редко и ограничены несколькими ситуациями: пациенты с характерными симптомами, для устранения которых необходима диагностика, возможная только с использованием данного метода- пациенты, терапия которых нитратами и БКК не принесла результатов- а также пациенты с угрожающим жизни заболеванием, в отношении которых врач хочет убедиться в эффективности лечения. Таким образом, у пациентов с положительным результатом гипервентиляционного теста чаще, чем у пациентов с отрицательным результатом, встречаются высокая повторяемость приступов, многососудистые спазмы и АВ блокада высокой степени или желудочковая тахикардия (910), у пациентов высокого риска, чьи тесты становятся отрицательными после лечения, больше вероятность благоприятного долгосрочного течения заболевания. Исследование коронарного спазма у пациентов с пограничными артериальными поражениями может быть дополнено другими диагностическими процедурами, такими как внутрисосудистое ультразвуковое исследование, функциональный резерв коронарного кровотока и другими функциональными тестами для более точной оценки выраженности обструкции.

1. Лечение

Коронарный спазм обычно очень хорошо поддается терапии НТГ, нитратами длительного действия и блокаторами кальциевых каналов (912-914), которые считаются лечебными средствами первого ряда. (Бета-блокаторы теоретически обладают неблагоприятным потенциалом, и их клинический эффект является неоднозначным). Курение следует прекратить. Как правило, лечение начинается с назначения блокатора кальциевых каналов в дозировке от умеренной до высокой (напр., верапамил от 240 до 480 мг/день, дилтиазем от 180 до 360 мг/день или нифедипин от 60 до 120 мг/день)- пациентам с очень активным течением заболевания может потребоваться комбинация нитратов и 2 блокаторов кальциевых каналов различных классов (т. е., дигидропиридин с верапамилом или дилтиаземом). Сообщается о пользе блокаторов альфа-рецепторов, особенно для пациентов, которые не в полной мере реагируют на терапию блокаторами кальциевых каналов и нитратами (906). Если у пациентов во время коронарографии развивается коронарный спазм (с провокацией или без), в целевую коронарную артерию следует сделать прямую инфузию 0.3 мг НТГ.

1. Прогноз

Прогноз у пациентов с вариантной стенокардией, получающих медикаментозную терапию, как правило, чрезвычайно благоприятен, особенно у пациентов с нормальными или близкими к норме коронарными артериями. Yasue с соавт. (915) сообщали о 89-97% общей 5-летней выживаемости. В ходе 7-летнего последующего наблюдения примерно за 300 пациентами частота случаев внезапной смерти составила 3.6%, а частота ИМ - 6.5% (915). У пациентов с вазоспазмом коронарной артерии, наложившимся на фиксированную обструктивную КБС, прогноз менее благоприятный. В исследовании 162 пациентов с вариантной стенокардией, проведенном Rovai с соавт. (894), у пациентов с нормальными коронарными артериями и однососудистым поражением частота 5-летней выживаемости составила 95% по сравнению с 80% у пациентов с многососудистым поражением. Почти идентичные показатели выживаемости были получены в проведенном ранее исследовании Walling с соавт. (893). В редких случаях может потребоваться применение кардиостимулятора для предотвращения преходящей АВ блокады, обусловленной ишемией, или дефибриллятора для предотвращения внезапной смерти, обусловленной индуцированной ишемией желудочковой фибрилляцией. Временами терапия может давать неутешительные результаты, если пациент устойчив к воздействию стандартных препаратов. К таким пациентам с минимальной пользой применяется денервация сердца.