Рекомендации по применению фракционного резерва кровотока - рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента st
10. Рекомендации по применению фракционного резерва кровотока
10.1. Фракционный резерв кровотока
Коронарография часто проводится в клинических ситуациях, в которых предпроцедурное функциональное тестирование не проводилось. Кроме того, при многососудистых поражениях необходимость в лечении отдельно взятого стеноза зачастую трудно определить. Хотя реваскуляризация поражений, вызывающих ишемию, улучшает результаты лечения пациентов, клиническая польза от реваскуляризации стенозирующих, но не вызывающих ишемию поражений, является точно не установленной. Интрапроцедурная оценка функциональной значимости отдельных стенозов может помочь определить оптимальную тактику реваскуляризации.
Целью исследования FAME (20) было сравнение клинических результатов, полученных после ЧКВ, на основе обычного ангиографического определения тяжести поражения против фракционного резерва кровотока (ФРК) в сочетании с ангиографией у пациентов с многососудистыми поражениями. Это проспективное, рандомизированное, многоцентровое исследование включало в себя 1005 пациентов, отобранных из 1905 обследованных больных в 20 медицинских центрах, которые были рандомизированы либо на ЧКВ по ангиографическим показаниям, либо на ЧКВ на основании ФРК (для поражений с ФРК 0,80 и менее). Перед рандомизацией поражения, требовавшие ЧКВ, были отобраны на основе данных ангиографических данных. Все пациенты, отобранные для ЧКВ по ангиографическим показаниям, имели диагностированные поражения, пролеченные СВЛ, в то время в группе ФРК ЧКВ с имплантацией СВЛ выполнялись только тем пациентам, у которых ФРК было 0,80 и менее. Первичной конечной точкой клинического исследования была смерть, инфаркт миокарда и повторная реваскуляризация через 1 год.
В группах по ангиографическим показаниям и ФРК разницы в количестве поражений, требующих лечения, на одного больного выявлено не было (2,7±0,9 против 2,8±1,0- р=0,34 соответственно). В группе ФРК 37% поражений имели ФРК больше 0,80. Оценка ишемии, определенной как ФРК менее 0,80, привела к уменьшению числа поражений, подвергнувшихся стентированию (2,7±1,2 против 1,9±1,3- р<0,001). Через 1 год композитная частота событий составила 18,3% в группе ангиографических показаний по сравнению с 13,2% в группе ФРК (р=0,02).
Результаты исследования FAME предполагают, что идентификация поражений, вызывающих ишемию, с систематическим использованием ФРК у пациентов, подвергающихся ЧКВ при многососудистых поражениях, связана с улучшением клинических исходов по сравнению с только ангиографическими показаниями. Дальнейшие доказательства необходимы в отношении дополнительной ценности оценки ФРК при стенозах более 90%.
Таблица 10. Рекомендации по использованию фракционного резерва кровотока
Рекомендации 2004/2005/2007:Практическое руководство по ЧКВ 2005, Раздел 5.6.2. | Специализированное обновлениеРекомендаций по ЧКВ 2009 | Комментарии | ||
Класс IIa | ||||
1. Целесообразно использовать внутрикоронарныефизиологические измерения (ультразвуковая допплерография, фракционный резервкровотока) для оценки промежуточных коронарных стенозов (от 30% до 70%сужения просвета) у больных с симптомами стенокардии. Оценка коронарногодавления или допплерометрия также могут быть полезны в качестве альтернативыдля проведения неинвазивных функциональных исследований (например, когдафункциональное исследование отсутствует или результаты его неоднозначны),чтобы определить, является ли вмешательство оправданным. (Уровеньдоказательности: B) | 1. Оценка коронарного давления (фракционный резервкровотока [ФРК]) или допплерометрия могут быть полезны для определения,является ли ЧКВ на определенном коронарном поражении обоснованным. ФРК илидопплерометрия также могут оказаться полезными в качестве альтернативынеинвазивным функциональным исследованиям (например, когда функциональныеисследования отсутствуют или результаты его неоднозначны), чтобы определить,является ли вмешательство оправданным. Целесообразно использовать ФРК (20,126-137) [Уровень доказательности: A] или допплерометрию [Уровеньдоказательности: C]) в оценке пограничных коронарных стенозов (от 30% до 70% суженияпросвета) у больных с симптомами стенокардии. | Модифицированные рекомендации (Уровеньдоказательности изменен с B на A для ФРК- C для допплера). | ||
Класс III | ||||
1.Рутинная оценка с внутрикоронарными физиологическими измерениями, такими какультразвуковая допплерография или ФРК для оценки тяжести ангиографическогопоражения у больных с положительным, неоднозначным результатом неинвазивногофункционального исследования, не рекомендуется. (Уровень доказательности:C) | 1.Рутинная оценка с внутрикоронарными физиологическими измерениями, такими какФРК или ультразвуковая допплерография для оценки тяжести ангиографическогопоражения в соответствующем сосудистом бассейне у больных со стенокардией иположительным, неоднозначным результатом неинвазивного функциональногоисследования, не рекомендуется. (Уровень доказательности: C) | Модифицированные | ||
