Приложения - рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента st
Приложение 4. Таблица для дозирования антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии, обсуждаемой в настоящем специализированном обновлении для поддержки ЧКВ при ИМПST
Во время ЧКВ | ||||||||||
Препарат* | Пациентполучил первичное медикаментозное лечение (с антикоагулянтом и/илифибринолитической терапией) | Пациентне получил первичное медикаментозное лечение (с антикоагулянтом и/илифибринолитической терапией) | Комментарии: всепациенты получат АСК (162-325 мг) | |||||||
Антагонисты ГП IIb/IIIa рецепторов (Раздел 2) | ||||||||||
Абциксимаб | Эффективность | НД0,25 мг/кг в/в болюсно- | Продолжать до 12 часовпо усмотрению врача (9, 11). | |||||||
Эптифибатид | Эффективность | НД180 мкг/кг в/в болюсно через 10 минут после второго в/в болюса 180 мкг/кг- | Двойнойболюс рекомендован для оказания поддержки ЧКВ при Hn^T в качестве рекомендованной взрослой дозыэптифибатида у пациентов с нормальной функцией почек (6, 7). | |||||||
Тирофибан | Эффективность | НД 25 мкг/кг в/вболюсно- | Увеличениедозы предыдущих рекомендаций (11, 12). | |||||||
скоростиинфузии на 50% у пациентов с определенным клиренсом креатинина <30 мл/мин.(КлассIIa, УД: B) | Продолжать до 18 часовпо усмотрению врача (12). | |||||||||
Тиенопиридины (Раздел 3) | ||||||||||
Клопидогрел! | Если600 мг дано перорально, то дополнительного лечения не нужно. | НД 300-600 мгперорально- | ОптимальнаяНД не установлена. | |||||||
Прасугрел $ | Нетданных для принятия решений. | НД 60мг перорально - | Явнойнеобходимости лечения прасугрелом перед ЧКВ не существует. ПД 5 мг пероральнораз в сутки применяется в особых случаях. Специальные дозы для пациентов<60 кг или > 75 лет. Существует рекомендуемая продолжительность терапиидля всех пациентов после ЧКВ, получивших СВЛ. Противопоказан для применения убольных с ТИА в анамнезе или инсультом (для полного объяснения, см.примечание). | |||||||
Парентеральныеантикоагулянты (Раздел 4) | ||||||||||
Бивалирудин | Для пациентов, которые0,75 мг/кг болюсно, 1,75 мг/кг в час получили НФГ, инфузионно. | Бивалирудин может бытьиспользован при ЧКВ и ИБПST с или без предварительного | ||||||||
необходимо подождать 30 минут,затем дать 0,75 мг/кг болюсно, затем 1,75 мг/кг в час инфузионно. (Класс I, УД: B) | ведения НФГ с добавлением600 мг клопидогрела (9). У больных ИБПST, подвергающихся ЧКВ, которым грозитвысокий риск кровотечения, целесообразна антикоагулянтная терапиябивалирудином (9). | |||||||||
НФГ | Планируется: в/в ГП Ilb/IIIa: целевое АВС 200-250 сек. | В/в ГП IIb/IIIa планируется: 50-70 Ед/кгболюсно для достижения АВС 200-250 сек. Не запланировано: в/в ГП IIb/IIIa: | ||||||||
*Это список препаратов дан в алфавитном порядке и не подразумевает особое предпочтение терапии. Это таблица препаратов не является рекомендациями по комбинации перечисленных препаратов. Она предназначена только для обозначения утвержденных дозировок в случае, если препарат будет выбран в конкретной ситуации.
I Оптимальная НД клопидогрела не установлена. Рандомизированные исследования, установившие его эффективность и предоставившие данные о рисках кровотечения, использовали НД 300 мг перорально с последующей ежедневной дозировкой внутрь по 75 мг (26, 27). Более высокие пероральные НД, такие как 600 мг и более 900 мг (36) клопидогрела, быстрее тормозят агрегацию тромбоцитов и достигают более высокого абсолютного уровня ингибирования агрегации тромбоцитов, а дополнительная клиническая эффективность и безопасность более высоких НД точно не установлены. Для пациентов, перенесших ЧКВ, получивших СВЛ, ежедневную ПД следует давать, по крайней мере, 12 месяцев, пока риск кровотечения перевешивает определенную ожидаемую пользу, обеспечиваемую тиенопиридинами. Перенесшим ЧКВ пациентам, получившим СМС, ПД следует давать в течение как минимум 1 месяца (28), а в идеале - до 12 месяцев (если риск кровотечения перевешивает определенную ожидаемую пользу, предоставляемую тиенопиридинами, тогда следует давать в течение минимум 2 недель). Необходимость назначения НД клопидогрела перед ЧКВ обусловлена фармакокинетикой клопидогрела, согласно которой требуется несколько часов, необходимых для достижения желаемого уровня ингибиции тромбоцитов.
Пациенты, имеющие пониженную функцию CYP2C19 аллеля, обладают значительно более низким уровнем активного метаболита клопидогрела, сниженным ингибированием тромбоцитов, а также более высоким уровнем ОНКС, в том числе тромбозом стента (53). У больных с ИБПST, принимающих клопидогрел, у которых запланировано КШ и может быть отложено, целесообразно отменить клопидогрел для рассеивания антитромботического эффекта, пока актуальность по реваскуляризации и/или определенныи эффект клопидогрела превышает потенциальныи риск тяжелого кровотечения. Период отмены должен быть не менее 5 днеи у пациентов, получавших клопидогрел (30). НД клопидогрела после фибринолитической терапии: для пациентов, получающих фибрин и нефибрин- специфические фибринолитические препараты, которые проходят ЧКВ в течение 24 часов, - 300 мг- для пациентов, получающих фибрин-специфические фибринолитические препараты и подвергающихся ЧКВ через более чем 24 часа, - от 300 до 600 мг- для пациентов, получающих нефибрин-специфическую фибринолитическую терапию и проходящих ЧКВ в период от 24 до 48 часов, - 300 мг- для пациентов, получающих нефибрин-специфическую фибринолитическую терапию и проходящих ЧКВ через 48 часов, - от 300 до 600 мг.
: Пациенты с массой тела <60 кг имеют повышенное воздействие активного метаболита прасугрела и повышенный риск кровотечения при приеме ПД 10 мг один раз в день. Рассмотрим вопрос о сниженной ПД 5 мг у пациентов, которые весят <60 кг. Эффективность и безопасность 5 мг проспективно не изучалась. Перенесшим ЧКВ пациентам, получившим СВЛ, ежедневную ПД следует давать по меньшей мере 12-15 месяцев, до тех пор, пока риск кровотечения меньше ожидаемого эффекта тиенопиридина. Не используйте прасугрел у больных с активным патологическим кровотечением или с ТИА и инсультом в анамнезе. Пациентам >75 лет прасугрел, как правило, не рекомендуется из-за повышенного риска развития фатальных и внутричерепных кровотечений и неопределенной эффективности, кроме как в ситуациях повышенного риска (пациенты с сахарным диабетом или перенесенным ИМ в анамнезе), в которых его эффективность может окажется выше и его применение может быть рассмотрено. Не назначайте прасугрел пациентам, у которых не исключается экстренное КШ. Когда это возможно, следует отменить прасугрел, по крайней мере, за 7 дней до любой операции. Дополнительные факторы риска кровотечений включают массу тела <60 кг, склонность к кровотечениям, сопутствующее использование лекарств, которые увеличивают риск кровотечений (например, варфарин, гепарин, фибринолитическая терапия или хроническое употребление нестероидных противовоспалительных препаратов).
АВС - активированное время свертывания, СМС - стандартный металлический стент- КШ - коронарное шунтирование- СВЛ - стент, выделюящий лекарство- ГП - гликопротеин- в/в - внутривенно- НД - насыщающая (нагрузочная) доза- УД - уровень доказательности- ОНКС - основные неблагоприятные кардиологические события- ПД - поддерживающая доза- ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство- ИМПЗХ - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST- ТИА - транзиторная ишемическая атака- НФГ - нефракционированный гепарин.
Приложение 5. Отбор и перевод на ЧКВ
КШ - коронарное шунтирование- УД - уровень доказательности- ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство, ИБПST - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
Каждое сообщество и каждое учреждение в этом сообществе должны иметь согласованный план по ведению больных ИБПST, который включает сведения, какая больница должна принимать больных с ИБПST от служб экстренной медицинской помощи, способных обеспечить диагностические ЭКГ, лечение в изначально принявшей больнице, письменные критерии и соглашения по оперативному переводу пациентов из невыполняющих ЧКВ учреждений в ЧКВ-центры. Следует рассмотреть возможность инициирования подготовительных фармакологических режимов в кратчайшие сроки в ходе подготовки и во время передачи пациента в катетериную лабораторию. Оптимальный режим еще не установлен, хотя опубликованные исследования (см. текст для деталей) используют различные комбинации из следующих препаратов: антикоагулянт, пероральные антитромбоцитарные препараты, внутривенные антитромбоцитарные препараты.
*Время, прошедшее от начала симптомов- риск ИБПST- риски, связанные с фибринолитической терапией- время, необходимое для транспортировки в квалифицированную ЧКВ лабораторию.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: практические рекомендации АКК/ААС, специальное дополнение, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, чрескожное коронарное вмешательство, тиенопиридины, парентеральные антикоагулянты, антитромбоцитарная терапия, антагонисты гликопротеиновых IIb/Ша рецепторов тромбоцитов.
Персонал Фонда Американской коллегии кардиологов
John C. Lewin, MD, Chief Executive Officer
Charlene May, Senior Director, Science and Clinical Policy
Lisa Bradfield, CAE, Associate Director, Science and Clinical Policy
Leigh Maltese, Specialist, Science and Clinical Policy
Debjani Mukherjee, MPH, Associate Director, Evidence-Based Medicine
Erin A. Barrett, Senior Specialist, Science and Clinical Policy
Американская ассоциация сердца
Nancy Brown, Chief Executive Officer
Rose Marie Robertson, MD, FACC, FAHA, Chief Science Officer Judy Bezanson, DSN, CNS, RN, Senior Science and Medicine Advisor
Настоящая редакция рекомендаций опубликована в:
J Am Coll Cardiol Vol. 54, №23, 2009
Настоящая редакция и резюме доступны в Интернете на
сайтах организаций:
the American College of Cardiology (acc.org) the American Heart Association (americanheart.org)
